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INTRODUCCIÓN
La obstrucción de la luz del intestino delgado por un cálculo biliar ubicado de forma anómala, denominada incorrectamente íleo biliar, representa entre el 1 y el 3 % de todos los síndromes obstructivos intestinales, pero se ha implicado hasta en el 25 % de las obstrucciones en pacientes mayores de 65 años sin hernia de la pared abdominal o antecedentes de cirugía previa.1
Se define como una entidad inusual caracterizada por la obstrucción intestinal mecánica, causada por el impacto de uno o varios cálculos biliares en la luz intestinal, por lo general en el ilion terminal.2 Se debe a la salida de un cálculo grande de la vesícula biliar hacia el tracto intestinal a través de una fístula bilioentérica, el cual puede detenerse antes de llegar a la válvula ileocecal, lo cual provoca la obstrucción.3
Para que un íleo biliar ocurra, debe existir algún tipo de fístula; la que más frecuente causa íleo biliar ocurre entre la vesícula biliar y el duodeno (85 %). El otro 15 % son fístulas hepatoduodenales, coledocoduodenales, colecistogástricas, colecistoyeyunales y colecistocólicas.4
Para que se produzca un íleo biliar, el cálculo debe ser mayor de 2,5 cm. El cálculo puede obstruir cualquier parte de tubo digestivo: ilion terminal-válvula ileocecal (65 %), duodeno (3-10 %) y sigma (4 %). La localización duodenal se conoce como síndrome de Bouveret, y en la válvula ileocecal como síndrome de Barnard.4
El 85 % de los casos reportados son del sexo femenino y la edad promedio es de 70 años. La mortalidad descrita en los primeros reportes entre 40 y 70 %, ha declinado de un 15 a 18 % en la actualidad.2
La sintomatología suele ser aguda o subaguda, acompañada de dolor abdominal, distensión y vómitos. También puede presentar ictericia (solo el 15 % de los casos). Se sospecha un diagnóstico de íleo biliar cuando un paciente de edad avanzada presenta la tríada de Mordor: antecedente de colelitiasis, signos de colecistitis aguda y aparición de obstrucción intestinal.4,5
La radiografía de abdomen tiene una sensibilidad del 40-70 %. La tríada de Rigler consiste en la presencia de cálculos radiopacos (menos del 10 % de los casos), neumobilia (signo de Gotta-Mentschler) y distensión de las asas intestinales. La evidencia de un cambio en la posición del cálculo biliar en una segunda radiografía abdominal se conoce como la tétrada de Rigler.4
Cuando el tratamiento es quirúrgico, durante una exploración, se realiza una incisión longitudinal en el borde antimesentérico del íleon, unos centímetros proximales al cálculo. Este sitio de impactación entraña riesgo de perforación, por lo que los signos de isquemia pueden obligar a la resección. El cálculo se ordeña a través de la enterotomía. Aproximadamente el 10 % de los pacientes tienen múltiples cálculos grandes, por lo que se debe inspeccionar el resto del intestino delgado.1
La literatura revisada1-5 coincide en que es una entidad poco común. Por esta condición, existen pocas series publicadas y pocos números de casos reportados. Salazar-Jiménez et al.,4 en coincidencia con el resto de la literatura, hacen referencia a que el íleo biliar es una complicación que se presenta en el 0,3-0,5 % de los pacientes con colelitiasis, lo cual reafirma lo poco frecuente de esta entidad y motiva la actual presentación.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina de 87 años de edad con antecedentes de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, operada hace veinte años, cardiopatía isquémica y diabetes mellitus tipo 1, que acude a la Unidad de Urgencias Oncológicas del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología por cuadro de vómitos y distensión abdominal de veinte días de evolución, con muy mal estado general.
Al interrogatorio refiere empeoramiento del cuadro, dolor abdominal y no expulsión de heces ni gases en los últimos cuatro días.
Examen físico positivo
Mucosas: secas y ligeramente pálidas.
Abdomen: globuloso, distendido, doloroso a la palpación y a la descompresión brusca. Ruidos hidroaéreos abolidos.
Tacto rectal: ampolla rectal vacía.
Complementarios de interés
Hematológicos: hemoglobina: 11,2 g/dl; leucograma: 15,3 x 109; P: 0,85; L: 0,15.
Imagenológicos: tomografía simple de abdomen, cortes de 3 mm observándose a señalar obstrucción intestinal completa con imagen en diana, posiblemente causada por un gran cálculo biliar radiopaco que obstruye el ilion proximal o invaginación intestinal.
Intervención quirúrgica
Después de estabilizar y reponer volumen, se decide intervención quirúrgica, a pesar del alto riesgo quirúrgico, previo proceso de consentimiento informado con la aprobación de la paciente y los familiares.
Se realiza laparotomía exploradora, donde se observa marcada distensión y edema de asas delgadas, dos sitios de isquemia y riesgo de perforación en asa yeyunal, y en ilion proximal gran cálculo de aproximadamente 4 cm que obstruye la luz en su totalidad. Se observa, además, fístula colecistoduodenal establecida. (Figura 1)
Fig. 1 Distensión y edema de asas delgadas (A); cálculo biliar de gran tamaño en el interior del ilion proximal (B).
Se realiza una incisión longitudinal en el borde antimesentérico del asa, unos centímetros proximales al cálculo, y se ordeña a través de la enterotomía. Se observa extravasación de contenido intestinal hacia el meso de asa, donde se comprueba perforación hacia el borde mesentérico, por lo que se realiza resección intestinal y anastomosis en un plano. No se realizó intervención en la vesícula biliar o la vía biliar, dado el mal estado general de la paciente y las comorbilidades asociadas. (Figura 2)
Fig. 2 Cálculo biliar de gran tamaño en comparación a pinza de Kocher (A); cálculo biliar de gran tamaño (B).
Evolución postoperatoria en la Unidad de Cuidados Intensivos, sin evidencia de complicaciones derivadas de la cirugía. No obstante, la paciente fallece al tercer día del posoperatorio mediato por descompensación de su enfermedad cardiovascular.
DISCUSIÓN
La colelitiasis es una de las enfermedades gastrointestinales más comunes y que produce mayores costes sanitarios. Los cálculos biliares pueden tener diferente composición. Los más frecuentes son los de colesterol (85 % del total), y se forman por la presencia de bilis sobresaturada con colesterol que precipita en forma de microcristales sólidos, que se agregan y crecen gracias al efecto fijador de la mucina.4
Entre las fístulas enterobiliares, las colecistoduodenales son las más frecuentes (70-80 % del total). Las fístulas colecistoduodenales cursan con una sintomatología inespecífica y pueden ser causantes de un íleo biliar. Su diagnóstico preoperatorio es muy infrecuente (8 %). Podemos observar neumobilia en las pruebas radiológicas. El enema opaco o el enema-TC pueden ser útiles para demostrar la fístula.4
En el íleo biliar los síntomas clínicos varían, dependiendo del sitio de la obstrucción. En casos de obstrucción intestinal, son prevalentes la distensión abdominal, dolor, vómito, la ausencia de peristalsis, constipación u obstinación y el desequilibrio de líquidos. La exploración física y las pruebas de laboratorio no señalan una causa particular de obstrucción intestinal. Se sospecha el diagnóstico cuando un paciente de edad mayor presenta la tríada de Mordor (antecedente de cálculo biliar, signos de colecistitis agudas y aparición repentina de obstrucción intestinal). Sin embargo, otras causas de obstrucción intestinal más comunes, como cirugías abdominales previas (adherencias), encarcelación o estrangulación de hernia y tumores abdominales, tienen que ser descartadas.6
El caso en cuestión se presentó en una anciana de la tercera edad, con cuadro de oclusión intestinal y marcada deshidratación, en concordancia con lo que expresa la literatura,1-4 pero con la condición desfavorable de veinte días de evolución y la consecuente descompensación de sus enfermedades, por lo que acudió con muy mal estado general. Hazem Beji y colaboradores,7 y también Ríos Rodríguez et al.,8 ofrecen reportes de casos similares en cuanto a epidemiología, sintomatología, sistemática diagnóstica y tratamiento. No obstante, cabe destacar que pudiera presentarse a cualquier edad, como lo destacan Hurtado y colaboradores9 al describir un caso de íleo biliar en un paciente masculino adulto medio, tratado con enterolitotomía más colecistectomía.
El tratamiento quirúrgico se puede realizar en una sola etapa, donde la extracción del cálculo se realiza mediante enterotomía seguida de colecistectomía y reparación de fístula, o en dos etapas, que comprenden enterolitotomía sola en la etapa uno, seguida de colecistectomía de intervalo y reparación de la fístula en la segunda etapa. El manejo laparoscópico en una sola etapa permite la terapia quirúrgica definitiva de la afección durante una sola estadía en el hospital y bajo una sola sesión de anestesia.10,11
Vera-Mansilla et al.12 reportan estudio con veinticinco pacientes intervenidos quirúrgicamente por íleo biliar. En todos los pacientes, excepto uno, se identificó el sitio de la obstrucción. En el 72 % de los pacientes se realizó una enterolitotomía sola sin ninguna otra intervención en la vesícula biliar o la vía biliar.
En el presente reporte de caso se identificó el sitio de obstrucción al igual que la fístula, y se realizó una enterolitotomía sola sin ninguna otra intervención en la vesícula biliar o la vía biliar, dado el mal estado general de la paciente y las comorbilidades asociadas.
CONCLUSIONES
El íleo biliar es una entidad infrecuente sin estudios que estandaricen un tratamiento específico. Se requiere intervención quirúrgica, y la enterotomía para extracción de cálculos es una técnica segura y eficaz sin necesidad de intervención en la vía biliar en un primer tiempo. El caso mostrado en este estudio tiene una presentación semejante a la descrita en la literatura revisada en cuanto a características clínicas y estudios diagnósticos.
