ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Elementos predictores en la evaluación del riesgo anestésico por el anestesiólogo

 

Prediction elements of the evaluation of anesthetic risk made by the anesthesiologist

 

 

MSc. Dr. José Julio Ojeda González

Hospital Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos

 

 

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RESUMEN

Introducción: evaluar el riesgo anestésico-quirúrgico en un paciente que será intervenido quirúrgicamente no es tarea fácil para el anestesiólogo.
Objetivo: hacer una puesta al día sobre los diferentes elementos predictores en la evaluación del riesgo anestésico por el anestesiólogo.
Desarrollo: la evaluación preanestésica implica tener en consideración múltiples elementes entre ellos los inherentes al paciente. Existen varios índices multifactoriales, que combinan y asignan una importancia relativa a muchos parámetros clínicos y son más útiles que cualquier factor aislado para determinar el riesgo; sin embargo, tienen limitaciones.
Conclusiones: se debe considerar diferentes elementos en la estimación del riego anestésico quirúrgico y partir de un grupo de estos factores de riesgo previamente seleccionados, para realizar estudios y determinar cuáles de ellos son los predictores de mortalidad y de complicaciones mayores

Palabras clave: riesgo anestésico-quirúrgico, índices multifactoriales.

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ABSTRACT

Background: the evaluation of the surgical and anesthetic risk for a patient that will undergo surgery is not an easy task for the anesthesiologist.
Objective: to make an update on the different prediction elements for the evaluation of the anesthetic risk made by the anesthesiologist.
Development: pre-anesthetic evaluation involves taking into consideration multiple elements, among them, the ones that are inherent to the patient. There are several multifactor indexes that combine and assign a relative importance to many clinical parameters and are more useful than any isolated factor to determine the risk; however, they have limitations.
Conclusions: Different elements should be considered in estimating the surgical and anesthetic risk and, from a group of previously selected risk factors, studies should be developed to determine which of them are considered predictors for mortality and major complications.

Key words: surgical and anesthetic risk, multifactor index.

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INTRODUCCIÓN

Para evaluar el riesgo anestésico de un paciente que será intervenido de un procedimiento quirúrgico electivo se debe evaluar el estado físico, la presencia de condiciones médicas concomitantes y el tipo de cirugía propuesta. Además analizar el impacto en la función cardiovascular del acto anestésico y de los agentes farmacológicos a utilizar, considerar la existencia de posible compromiso de órganos vitales y sistema nervioso autónomo, sobretodo en el aspecto hemodinámica durante la anestesia. ⁽¹⁾

La disminución del riesgo del paciente depende de las acciones médicas durante el perioperatorio y de la interrelación que tenga con los demás componentes del universo operatorio. (2-9) Independiente de la suma de factores todos evento adverso intraoperatorio podría ser susceptible de identificación previa a su ocurrencia y es allí donde el interrogatorio preanestésico exhaustivo y las herramientas con que cuente el anestesiólogo para este fin juegan un papel importante. La evaluación preoperatoria es un componente esencial de la práctica segura; además, se ha comprobado que los pacientes que tienen acceso a una evaluación preoperatoria donde se identifican factores de riesgo preexistentes se asocian con baja estancia hospitalaria, menores costos y disminución en el número de suspensiones; aún así, su relación con la ocurrencia de eventos intraoperatorios no anticipados no se ha estudiado en profundidad. Por tanto, es indispensable evaluar la influencia que este factor tiene sobre la morbilidad y mortalidad peri-operatoria relacionada con la anestesia. ^(3-5)

El acto anestésico es resultado del análisis realizado por el anestesiólogo a través de la recopilación de datos y el éxito radica en los elementos que utiliza desde la valoración pre anestesia, la cual es preferible realizarla con antelación a la cirugía propuesta. ⁽⁶⁾

CLASIFICACIÓN DE RIESGO. En contraste a índices de riesgo multifactorial, la American Society of Anesthesiology (ASA) y la clasificación funcional New York Heart Association (NYHA) son usadas de rutina por los anestesiólogos, sin embargo, estas clasificaciones no designan un resultado predictor después de la cirugía, consecuentemente su habilidad predictiva durante el periopertorio es limitada o inconsistente. ⁽⁷⁾

La American Society of Anaesthesiologists (ASA), formó un comité de tres médicos Meyer Saklad, Emery Rovenstine e Iván Taylor, para estudiar, examinar, experimentar y diseñar un sistema para la colección y tabulación de datos estadísticos en anestesia, que pudiesen ser aplicables bajo cualquier circunstancia para intentar estandarizar y definir lo que se ha considerado «riesgo quirúrgico.. En 1961 el asa estableció una clasificación que describe el estado preoperatorio de los pacientes según la presencia de determinadas enfermedades. Aunque su finalidad inicial no era establecer grupos de riesgo, posteriormente se comprobó una correlación positiva entre esta clasificación y la mortalidad relacionada con el acto anestésico. ^(7-9)

Clasificación del estado físico. (ASA)

I. Paciente sano, con un proceso localizado sin afección sistémica.

II. Paciente con enfermedad sistémica leve.

III. Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante.

IV. Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye una amenaza constante para la vida.

V. Enfermo moribundo, cuya expectativa de vida no excede las 24 horas, se le realice o no el procedimiento quirúrgico.

En diferentes estudios se ha demostrado que la clasificación ASA: presenta una sensibilidad 68 %, especificidad 79 %, valor predictivo positivo (VPP) 4,4 % y un riesgo relativo e» ASA III vs d»ASA II 7,8.

La conferencia de consenso para evaluación preoperatorio promovida por la ASA, aconsejó que el proceso de evaluación preoperatoria se realice siempre con anterioridad al día de la intervención quirúrgica, cuando el procedimiento quirúrgico sea altamente invasivo y/o en pacientes con enfermedades de alta gravedad. Tan sólo se encuentran referencias, de que la consulta de anestesia sea obligada y sea realizada por médicos anestesistas. Así en 1988, Knight y Donelly, plantearon que «…la consulta de anestesia es necesaria para anticiparse y prevenir complicaciones peri operatorias…»

La clasificación de «estado físico ASA» se ha transformado en un ceremonial dedicado, por todos los anestesiólogos, a la memoria de los médicos pioneros que intentaron definir el «riesgo anestésico» en una época pasada. Esta clasificación tiene una aplicación poco significativa en la práctica de la anestesia actual». ^(8,9)

Es conveniente que además de tomar en cuenta la clasificación ASA, se investigue en qué categoría de la clasificación de la Asociación de Cardiología de Nueva York (NYHA), se encuentra los pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente. Esta asociación reconoce 4 categorías clínicas para el enfermo cardiológico y es importante determinar la clase funcional en que se encuentre el paciente antes de la intervención quirúrgica, debido a que existe una relación muy estrechamente con el pronóstico. ⁽¹⁰⁾

Clasificación funcional. ( NYHA)

I. Paciente con enfermedad cardiaca, sin limitaciones de actividad física.

II. Paciente con enfermedad, con leve limitación de actividad física ordinaria, fatiga, palpitaciones, diseña o dolor angina.

III. Paciente con enfermedad cardiaca, con marcada limitación de actividad física, menos de la actividad física ordinaria, causa fatiga, palpitaciones, diseña o dolor angina.

IV. Paciente con enfermedad cardiaca, con inhabilidad para caminar y actividad física. Síntomas de insuficiencia cardiaca, angina.

Se han realizado más de 100 estudios de estratificación de riesgo-pronóstico perioperatorio, que han intentado identificar predictores adversos. Hay que tomar en cuenta que el periodo perioperatorio es dinámico. La mayor limitación de estos estudios es que fueron realizados en una sola institución, en grupos pequeños, o se tomo la experiencia cardiaca del anestesiólogo (residente). Entre la estratificación de riesgo-pronóstico clasificando factores de riesgo preoperatorios, operatorios y postoperatorios se encuentran las siguientes escalas: Parsonnet, Tumman, Higgins,Tu, Hannan, Connor, Cleveland Clinic, EuroSCORE, Riesgo provincia Ontario (OPR) entre otras, las cuales varían en correlación de predictor de riesgo de morbilidad y mortalidad con relación distribución de pacientes por riesgo, la media esperada, y la media observada. ^(11,12)

Factores individuales del enfermo. Las clasificaciones de riesgo tratan de dar un pronóstico más preciso de las características individuales de cada enfermo. Hasta el momento existen múltiples factores que contribuyen al incremento en la mortalidad de los procedimientos quirúrgicos validado por diferentes estudios. En la actualidad se conocen varios factores que modifican este riesgo individual como son la edad, el sexo, la función cardiovascular previa, las enfermedades renales y vasculares, función respiratoria y otros factores relacionados. ^(11-13)

• Edad. Actualmente ingresan a quirófano pacientes con edad mayor a 70 años lo que no ocurría en décadas previas, lo que refleja un claro incremento de la edad promedio. Definitivamente el riesgo se incrementa en los mayores de 65 años, en aquellos con presencia de acontecimientos comórbidos, el tipo de operación. Un punto clave es la selección de los enfermos, la que determina la mortalidad secundaria a la intervención quirúrgica. Algunas complicaciones postoperatorias como bajo gasto cardiaco, infarto agudo del miocardio, reoperación por sangrado, insuficiencia renal, neumonía, intubación prolongada, aumentan el porcentaje de complicaciones y mortalidad.
• Sexo. Numerosos estudios han determinado que la mujer tiene un mayor riesgo de muerte después de la revascularización coronaria, por tener menor superficie corporal y menor diámetro de los vasos coronarios, el sexo femenino no parece ser predictivo de mortalidad operatoria en procedimientos valvulares, tanto mitral como aórtico. ^{(12, 13)}
• Estado cardiovascular. Es el predictor más importante de mortalidad operatoria. Factores de importancia: enfermedad valvular, reoperación, función ventricular izquierda, infarto al miocardio previo, insuficiencia cardiaca, cirugía de urgencia y trastornos del ritmo.
• Función respiratoria. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un factor de riesgo para prolongar la ventilación mecánica.

La relación entre la mortalidad predictiva y la observada en una institución puede variar a través de la escala de riesgo y entre cirujanos. Esto puede ser tomado en cuenta al valorar el riesgo preoperatorio e informar al paciente para su consentimiento. Los cirujanos de manera individual pueden tener eficacia o inconsistencia cuando son relacionados con estratificación de riesgo preoperatorio. ⁽¹³⁾

Índices multifactoriales y riego quirúrgico-anestésico. Se entiende por riesgo quirúrgico, el riesgo de muerte hospitalaria que asume un paciente que enfrenta un procedimiento quirúrgico determinado. La mayoría de las escalas de riesgo fueron construidas con variables dependientes de muerte hospitalaria. ⁽¹⁴⁾ Otras variables dependientes utilizadas en la escala de riesgo son: la morbilidad ⁽¹⁵⁾, el tiempo de estancia en Cuidados Intensivos y tiempo de estancia hospitalaria. ^(16,17)

Los índices multifactoriales, que combinan y asignan una importancia relativa a muchos parámetros clínicos, son más útiles que cualquier factor aislado para determinar el riesgo cardiovascular de un paciente o el riesgo de morbilidad global. Desde los años 70 se han propuesto muchos índices de este tipo para pacientes intervenidos tanto por cirugía no cardiaca como cardiaca. Aunque estos índices de riesgo son distintos en sus detalles, son notablemente similares y sus amplias conclusiones se pueden aplicar en todos los procedimientos que involucren a pacientes con enfermedad cardiovascular. La mayoría de estos índices contiene algunos factores que evalúan la severidad de la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca congestiva, la cardiopatía valvular, la situación médica general y el tipo de cirugía. ⁽¹⁸⁾

En 1977 Goldman y cols. ⁽¹⁹⁾, diseñaron un índice multifactorial para riesgo cardíaco en procedimientos quirúrgicos. Nueve factores de riesgo independientes son evaluados en una escala de puntuación. Este índice es simple, poco costoso y permite diferenciar entre pacientes de alto riesgo, en los que se debe evitar o posponer un procedimiento quirúrgico y aquellos de riesgo bajo, en quienes el riesgo depende de la intervención por sí misma.

Desky, Abraham y McLaughlin ⁽²⁰⁾, simplificaron y modificaron el índice de Goldman, a fin de corregir algunas deficiencias. A pesar de ello, estos índices han demostrado poca sensibilidad, para identificar a los pacientes de alto riesgo. Eagle, Brundage y Chaitman ⁽²¹⁾, propusieron una clasificación clínica simplificada para la estratificación preoperatoria, cuya utilidad clínica es avalada por diferentes estudios.

En un estudio Lee y cols. ^(22,23), identificaron seis indicadores independientes y relativamente igual de importantes de resultados adversos en el postoperatorio, cuando se comparó con índices más antiguos, se demostró que el índice revisado era superior.

El uso óptimo de los índices de riesgo cardíaco puede consistir en modificar el riesgo inicial y no en predecir un riesgo absoluto de complicaciones. ^(24,25)

Los índices multifactoriales que valoran el riesgo perioperatorio en enfermos cardiópatas al enfrentar una intervención no cardíaca, tienen en cuenta varios parámetros clínicos y paraclínicos que son evaluados de manera diferente, y aunque se sobreestiman algunos indicadores de riesgo con respecto a otros, numerosos estudios han demostrado que todos tienen una sensibilidad y especificidad aceptables. ^{(26, 27)}

El hecho que los resultados de las intervenciones médicas estén mediados por factores relacionados con las características de los enfermos, obliga a considerar métodos que permitan sustraer factores de confusión al comparar los resultados. Los métodos de ajuste de riesgo permiten tener en cuenta las diferentes características de los pacientes al comparar la efectividad de las intervenciones médicas. ⁽²⁸⁾

Los índices de evaluación preoperatorios para clasificar el riesgo como Golman, Detsk, NYHA, Eagle, RCRI, Asociación de Cardiología del Canadá, guías de la ACC/AHA: 2002 2006, normas de seguridad SCARE, fueron elaboradas y analizadas en grandes grupos poblacionales por diversas entidades, asociaciones y paneles de expertos. Las guías en general reflejan la falla de los sistemas por puntaje y se han desarrollado para proveer consejería en la práctica de la medicina basada en la evidencia en parte para reducir las demandas y como mejora suboptima del manejo perioperatorio. ^(29,30)

Varios de los índices predictores utilizados en la evaluación de riesgo. se presentan en las figuras 1, 2 y 3.

Se concluye que se debe considerar diferentes elementos en la estimación del riego anestésico quirúrgico y partir de un grupo de estos factores de riesgo previamente seleccionados, para realizar estudios y determinar cuáles de ellos son los predictores de mortalidad y de complicaciones mayores. Esto se convierte en un poderoso argumento que nos permitirá analizar de una forma más objetiva las acciones médicas a realizar en cada uno de los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente, lo que se expresará en una reducción de las cifras de morbimortalidad por complicaciones mayores en el paciente quirúrgico.

 

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Revisado 22 de Septiembre 2012.
Recibido: Noviembre 28, 2012
Aprobado: Enero12, 2013

 

 

MSc. Dr. José Julio Ojeda González . Hospital Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos.