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INTRODUCCIÓN
En la actualidad el dolor posoperatorio constituye la principal causa de dolor agudo; sin embargo, se ha aceptado que este es mal tratado e insuficientemente prevenido. Brindar analgesia adecuada en el posquirúrgico garantiza la disminución del tiempo de estancia hospitalaria y tiene un impacto positivo en la evolución ulterior de los enfermos.1,2
La primera reseña publicada sobre el uso de opiáceos para anestesia intradural la realizó un cirujano rumano en 1901. En 1973 Pert y Snyder descubrieron los receptores opioides específicos. La utilidad de la administración de morfina intratecal para producir analgesia duradera en humanos fue publicada por Wang y Behar en como resultado de una investigación de cohorte de pacientes oncológicos en 1979.3,4,5
La combinación de derivados del opio con anestésicos locales es una práctica recomendable, estos ofrecen una analgesia superior por sinergia y potenciación del efecto del anestésico local.1,6,7
La morfina es un fármaco que depositado en el espacio intratecal, a dosis de 100-200 μg, produce una analgesia que puede durar hasta 24 h, lo cual no se logra alcanzar cuando se emplea la vía endovenosa. Dentro del grupo de las amidas, la bupivacaína y la etidocaína son los anestésicos que poseen una acción más prolongada, lo cual justifica se empleen extensivamente.5,6,7
La prostatectomía es la cirugía urológica más frecuente.8 Se trata de un tipo de intervención quirúrgica amplia y con una manipulación extensa, además en el posoperatorio los pacientes reciben una irrigación vesical continua para evitar obstrucción por coágulos; todos esos aspectos hacen que sea muy dolorosa.9 Generalmente, este tipo de intervención quirúrgica en el hospital donde se desarrolló este estudio, se realiza bajo anestesia neuroaxial de tipo subaracnoidea empleando anestésicos locales solos. La analgesia posoperatoria queda a cargo del personal en sala y se realiza con antiinflamatorios no esteroideos u opioides débiles, administrados por vía endovenosa, con esquemas y en dosis que en muchos casos no resultan adecuadas.
Después de realizar una amplia revisión bibliográfica sobre la combinación de bupivacaína y morfina intratecal surge el interés de evaluar la efectividad de la analgesia posoperatoria con bupivacaína más morfina intratecal en la cirugía de próstata.
MÉTODOS
Se realizó una investigación cuasiexperimental, prospectiva y longitudinal, en el Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la provincia Villa Clara, cuya mirada se centró en la anestesia espinal con morfina y bupivacaína en la cirugía prostática, en el periodo comprendido de enero de 2015 a enero de 2018. La población del estudio fue de 473 pacientes prostatectomizados por hiperplasia prostática benigna (HPB) de manera electiva vía suprapúbica, en los cuales se empleó anestesia espinal. La muestra quedó conformada de manera no probabilística por 327 pacientes sin contraindicación para la anestesia espinal, con una clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) I, II, III y voluntariedad expresa de participar en el estudio. Quedaron excluidos aquellos con raquianestesia fallida, negativa del consentimiento informado y con discapacidad física o intelectual que impidieron su adecuada valoración del dolor.
Los pacientes se distribuyeron de manera aleatoria en dos grupos, comenzando por el número uno. Los números impares se asignaron al grupo B, que incluyó a los enfermos que recibieron 10 mg de bupivacaína al 0,5 % y los números pares conformaron el grupo MB, los cuales recibieron 7 mg de bupivacaína al 0,5 % más morfina 200μg por vía intratecal. Quedando 164 pacientes asignados al grupo B y 163 al MB.
Cada caso fue evaluado por parte del anestesiólogo el día previo a la intervención quirúrgica en la cual se determinó el estado físico según la clasificación ASA. Estos datos quedaron recogidos en la historia clínica anestésica y en un formulario elaborado al efecto.
Se creó una base de datos en Microsoft Excel 2016. Para el procesamiento y análisis de los datos se empleó el programa estadístico SPSS para Windows (versión 20). Para el análisis de las variables se calcularon frecuencias absolutas y porcentaje; los resultados fueron mostrados en tablas y gráficos. Se empleó la media como medida numérica de tendencia central y sus desviaciones estándar como medida de dispersión. En el análisis del dolor posoperatorio se empleó la frecuencia absoluta del intervalo modal y se evaluó la tendencia lineal, así como la estimación de la media móvil de dos periodos, la cual permitió evaluar mejor el comportamiento de esta variable en ambos grupos. Para la evaluación de la analgesia posoperatoria se construyó un intervalo con un nivel de confiabilidad de 95 %. La hipotensión arterial, cuando existió, se evaluó como: ligera; caída de la tensión arterial media (TAM) entre 60 y 69 mmHg, moderada TAM entre 50 a 59 mmHg y grave TAM por debajo de 50 mmHg.
Se aplicó la prueba de independencia basada en la distribución Chi-cuadrado para verificar asociaciones entre variables; como resultado se muestra el valor de su estadígrafo (X2), así como el de la significación asociada a este (p). Para analizar el comportamiento de las variables se utilizaron tablas de contingencias. En todas las pruebas estadísticas se consideró como significativo aquellos valores p< 0,05 o muy significativo p< 0,01.
RESULTADOS
El promedio de edad fue de 74,2 y 69,1 para MB y B respectivamente, con un rango comprendido entre 68 a 80 años para el primero, y 61 a 77 para el segundo. El comportamiento del tiempo quirúrgico y la clasificación ASA fueron relativamente homogéneos en ambos grupos; la mayoría de los pacientes eran ASA II y el tiempo quirúrgico fue aproximadamente de 2 h para ambos (Tabla 1).
El tiempo promedio de la analgesia posoperatoria fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron morfina-bupivacaína (10,1 h) respecto a los que recibieron solamente bupivacaína (2,9 h) (X2 = 7,46; p= 0,003).
La figura 1 muestra el comportamiento modal de la intensidad del dolor posoperatorio según escala analógica visual (EVA) durante las primeras 24 h. El dolor más intenso fue referido por el mayor número de pacientes después de las 6 y hasta las 8 h para ambos grupos, con más intensidad en los pacientes del grupo B (X2 =5,38; p=0,001). En líneas discontinuas se muestra la media móvil de dos periodos. Esta técnica fue más eficiente al adaptar rápidamente el valor de la predicción a fluctuaciones en los datos y permitió apreciar la estrecha dispersión de las variables en los grupos estudiados.
La figura 2 muestra la incidencia de los efectos adversos. La presencia de prurito fue la única reacción adversa muy significativa en favor del grupo MB. Le siguieron en orden de frecuencia la hipotensión (MB 37,4 %) y (B 32,3 %), las náuseas y los vómitos, en todos los casos sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. No se registró sedación ni depresión respiratoria en la muestra estudiada.
La hipotensión grave fue muy poco frecuente, representó el MB 4,9 % y B 6,7 %. No existieron diferencias significativas entre los grupos en estudio atendiendo a esta variable (X2 = 2,71; p = 0,287).
DISCUSIÓN
Los autores encontraron en la literatura varios artículos los cuales tienen como objetivo evaluar el efecto en la analgesia posoperatoria luego de la administración intratecal de opioides y la incidencia de efectos adversos atribuibles a estos. Aunque existen diferencias en sus diseños metodológicos, la mayoría empleó morfina. Casi siempre los grupos controles están conformados por bupivacaína, lo cual permitió realizar el análisis comparativo.9,10,11
Luego de una búsqueda en varias bases de datos y buscadores médicos en los últimos 5 años, aparecen pocos informes respecto a la analgesia posoperatoria con morfina intratecal en la prostatectomía. Ninguno fue realizado en Cuba.
Es conocido que la prevalencia de la HPB se incrementa con la edad por encima de los 60 años y alcanza su máxima después de los 70 años, por lo que el tratamiento quirúrgico excepcionalmente es necesario antes.12,13 Se encontró un comportamiento similar en este estudio. Otras características epidemiológicas como la clasificación ASA y el tiempo quirúrgico en esta investigación fueron similares a los publicados por otros autores, sin mostrar diferencias significativas entre los grupos estudiados.12,13
Gainsburg hace referencia a un estudio controlado, aleatorizado, a doble ciega con carácter prospectivo, realizado en los Estados Unidos, que incluyó 100 pacientes intervenidos de prostatectomía radical vía retropúbica, el cual demuestra la hipótesis que la suma de analgesia intratecal con morfina, clonidina y bupivacaína asociados a la anestesia general de cualquier tipo, mejora el estado funcional de los pacientes a largo plazo y disminuye el dolor posoperatorio.11 Un comportamiento similar mostraron los pacientes que recibieron morfina y bupivacaína en esta investigación.
Otro estudio aleatorizado a doble ciega, realizado por Duman y otros en el hospital de Konya, Turquía, comparó la analgesia posoperatoria y las reacciones adversas en la resección prostática transuretral con dosis bajas de morfina intratecal asociadas a bupivacaína, evidencia que es posible lograr un efecto analgésico similar con dosis de 25 μg y con 50 μg de morfina; sin embargo, no analizó la duración ni la magnitud de la analgesia obtenida, por lo que no se puede afirmar que dosis menores de 200 μg de morfina intratecal puedan ser igual de efectiva y más seguras.
No se encontraron diferencias en la incidencia de reacciones adversas (vómitos, prurito e hipotensión), respecto a lo informado por estos autores.12
Un artículo de Deniz y otros publicado en 2013, evaluó la efectividad de la morfina intratecal para cirugía prostática; comparando los requerimientos de analgesia de rescate con tramadol en los pacientes que recibieron morfina con los que se les administró anestésico local solo. Los resultados muestran un consumo significativamente menor de tramadol en el grupo que recibió morfina intratecal, sin un incremento notable de efectos adversos. En opinión de los autores, lo más importante de ese trabajo es el comportamiento del dolor según EVA en las primeras 24 h, donde existen diferencias significativas en la analgesia a favor del grupo que recibió morfina intratecal.13 Resultados muy similares al encontrado por esos autores fueron alcanzados en esta investigación (Fig 1).
Las reacciones adversas que se observaron con mayor frecuencia en los estudios revisados fueron el prurito, la hipotensión arterial y la retención urinaria.13,14,15,16,17,18 Aunque es conocido el efecto hipotensor de los opioides, la mayoría de las series que reportan hipotensión con requerimientos de fluidos y drogas vasopresoras en los pacientes tratados con morfina recibieron además bupivacaína y clonidina, lo que evidentemente potencia el efecto hipotensor y puede ser un factor confusor.9,11,17
En este estudio se observó hipotensión grave en 19 pacientes, sin diferencias en favor del grupo MB; la hipotensión ligera y moderada fue más frecuente, tampoco hubo diferencias entre los grupos. No se encontraron elementos estadísticos para atribuir la hipotensión a la morfina intratecal, tampoco los hay para negarlo, para ello se necesitan estudios con otros diseños.
El efecto adverso más frecuente del estudio fue el prurito, referido por 87 pacientes. Todos pertenecían al grupo que recibió morfina. El prurito es un efecto negativo, frecuente y ampliamente tratado en la literatura médica. Un artículo publicado en The Clinical Journal Of Pain18 relacionó su incidencia con el genotipo OPRM1 de cada paciente en presencia de la administración de morfina intratecal y concluyó que es significativamente más frecuente en los pacientes homocigotos A/A durante las primeras 24 h luego de la administración de morfina. También se invoca a la respuesta serotoninérgica como un factor causal.18,19 Al parecer el genotipo de las poblaciones estudiadas tiene una función importante para su aparición.
Gehling y Tryba publicaron en 2009 un metaanálisis que investigó los efectos secundarios de la morfina intratecal. Se evaluaron 28 estudios. Se estratificaron los que utilizaron morfina en una "dosis más baja" (< 300 μg) y morfina en "dosis más alta" (> 300 μg). Bajas dosis de morfina comparadas con placebo muestran asociación con el aumento del riesgo de: náuseas (RR 1,4; 95 % CI 1,1-1,7), vómitos (RR 3,1; 95 % CI 1,5- 6,4) y prurito (RR 1,8; 95 % CI 1,4-2,2). Altas dosis de morfina comparadas con placebo evidenciaron en ese metaanálisis un aumento del riesgo solo de prurito (RR 5,0; 95 % CI 2,9-8,6). Náuseas y vómitos no tuvieron diferencia cuando se compararon altas dosis de morfina y placebo.
Con relación a la depresión respiratoria y dosis bajas de morfina no hay diferencias en comparación de placebo con opioides IV. Se hace notar que el poder estadístico de los estudios no es suficiente para evaluar complicaciones graves de baja incidencia. Gehling y Tryba concluyen que con el uso de morfina intratecal el riesgo de depresión respiratoria no fue mayor cuando se empleó placebo ni opioides intravenosos.20
Se concluye que la anestesia espinal con morfina y bupivacaína es efectiva y segura. La analgesia posoperatoria en las primeras 24 h fue muy superior en favor del grupo que recibió morfina más bupivacaína sin incremento significativo de reacciones adversas a excepción del prurito.
