ARTÍCULO

 

Factores sociales que contribuyen a la morbi-mortalidad en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica sometidos a hemodiálisis. Un estudio necesario.

Social factors contributing to morbi-mortality in patients suffering from Chronical Kidney Insufficiency subjected to hemodialysis.

 

María Mercedes Pérez Escobar,^(I) Nuria Herrera Cruz^,(II) Elizabeth Pérez Escobar,^(III) Zenaida Cabrejas Hernández^(IV)

I. Especialista de II Grado en Nefrología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech. [e-mail]
II. Especialista de II Grado en Nefrología. Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech.
III. Demógrafo de Salud. Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech.
IV. Licenciada en Enfermería. Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech.

 

---

RESUMEN

Se realizó un estudio sobre los factores sociales que contribuyen a la morbi-mortalidad en pacientes crónicos sometidos a hemodiálisis en el servicio de nefrología del Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech de Camagüey. Entre los factores sociales más relevantes que atentan contra la calidad de vida y la supervivencia del paciente dialítico crónico se encontraron; la derivación tardía de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica a consultas Nefrológicas, las dificultades en la creación y supervivencia de los accesos vasculares, el escaso número de enfermeros por riñón artificial, las roturas de las máquinas de hemodiálisis, de las plantas de tratamiento del agua y las dificultades con transporte de los pacientes.

Palabras clave: Ciencia, tecnología y sociedad; nefrología; hemodiálisis

---

 

SUMMARY

It was carried out a study about the social factors contributing to the morbi-mortality in chronic patients subjected to hemodialysis in the service of nephrology of the "Manuel Ascunce DomEnech" Provincial Hospital, in Camagüey. They were among the most outstanding social factors that attempt against the quality of life and the survival of the chronic dialytic patient, the late derivation of the patients with Renal Chronic Insufficiency in Nephrologic consultations, the difficulties in the creation and survival of the vascular accesses, the scarce number of male nurses for artificial kidney, the breaks of the hemodialysis machines, of the plants of water treatment and the difficulties with the patients' transportation.

Key Words: Science, technology and society; nephrology; renal dialysis

---

INTRODUCCIÓN

Es ampliamente sabido que se enfrenta un número creciente de pacientes con enfermedad renal progresiva y uno de los principales desafíos de la nefrología es el número exponencialmente creciente de pacientes que desarrollan Insuficiencia Renal Crónica Terminal. ?IRC -T?

Estos pacientes tienen un deterioro crónico de la función renal durante años antes de que necesiten diálisis. Este proceso inespecífico continúa incluso cuando la agresión ya no esté presente, y se ha denominado progresión de la Enfermedad Renal Crónica (ERC).⁽¹⁾

La IRC – T es el desenlace o etapa terminal común a múltiples enfermedades que afectan al riñón conceptualizado como una enfermedad epidémica y catastrófica. Determinado por el incremento en un 10% anual de la cantidad de enfermos, por lo que se considera un problema epidemiológico.⁽²⁾ A pesar de los avances en el conocimiento de los factores que condicionan la progresión de la enfermedad renal, la incidencia de nuevos casos a etapas terminal continúa aumentando y existe una demanda creciente de tratamiento sustitutivo con diálisis y trasplante. Actualmente más de un millón de pacientes en el mundo vive gracias a estos métodos de tratamientos.

Esto provoca un fuerte impacto en los sistemas de salud, no solo por el número de pacientes afectados, sino por sus implicaciones financieras.⁽³⁾ En países desarrollados de Europa, la cifra anual de nuevos casos se eleva a 150 por millón de habitantes, en Estados Unidos y Japón a más de 300 y en Cuba 80, cifra que tiene lugar en el mundo desarrollado. Los factores determinantes son el envejecimiento de la población, el incremento de la diabetes mellitus y de la nefropatía vascular. Las últimas dos causas aportan el 60- 70% de la población incidente con IRC – T.

Lo anterior convierte a la IRC-T en un problema socio político. A ello se suma el altísimo costo de estos métodos, por tomar un ejemplo, superior a 7 millones de dólares anuales en Estados Unidos, lo que representa aproximadamente el 6% del total del presupuesto dispensado por Medicare dedicado solo para el 0,8% de los beneficiarios del mismo.

El incremento en proporción geométrica de pacientes con IRC-T y los costos asociados a procederes sustitutivos es tal que no podrá ser cubierto en lo económico y en lo relativo al personal e instalaciones hospitalarias, ni siquiera por países de mayor nivel de desarrollo.⁽²⁾ Esto fundamenta el porqué la IRC es considerado un problema de salud y un reto de envergadura para instituciones de salud pública y gobiernos. Corresponde a la sociedad en su conjunto prevenir y detectar tempranamente las enfermedades renales, evitar el desarrollo de sus complicaciones, imponer tratamiento oportuno y eficaz para disminuir el número de enfermos que arriban a la etapa terminal de la IRC por ser un problema epidemiológico, social, político y económico.

Los cambios de condiciones financieras, motivados por el incremento de casos atendidos en diálisis y de costos asociados, han elevado la comprensión de la comunidad nefrológica sobre el hecho de la necesaria optimización de los recursos.

La importancia del servicio médico de hemodiálisis consiste en que este es un método sustitutivo de la función renal, capaz de garantizar por varios años una adecuada calidad de vida a pacientes aquejados de IRC- T, que de otro modo morirían. La supervivencia de estos pacientes podría elevarse a 20 años y más si la hemodiálisis se realiza con calidad y seguridad. Gracias a las diálisis los pacientes se mantienen con vida en espera de trasplante renal o hasta el fin de sus días. Ello implica el compromiso de garantizar un tratamiento moderno, de elevada calidad científico técnica y profesionalidad para asegurarles una máxima calidad de vida.⁽²⁾

El programa de IRC-T es auspiciado por el gobierno y pese al aumento de los costos y al mejor manejo de los pacientes en diálisis, la morbi mortalidad de los pacientes con ERT continúa siendo alta.^{(2, 3, 4)}

En los años 90, la salud pública cubana había alcanzado indiscutibles logros en la salud de la población, pero tuvo que enfrentarse a una crítica situación a partir del derrumbe del campo socialista de Europa del Este, el recrudecimiento del bloqueo Imperialista de Estados Unidos y la insuficiencia de la economía interna, condujeron a una profunda crisis económica que repercutió en el desarrollo del sistema nacional de salud, principalmente en la obtención de equipos, materiales médicos y medicamentos. Gracias a la lucha del pueblo cubano y a la dirección revolucionaria, se logró que continuaran funcionando todas las unidades del servicio nacional de salud.⁽⁵⁾

Los resultados alcanzados en los servicios de hemodiálisis del país, pueden considerarse adecuados, a pesar de los recursos limitados con que operan las unidades. Sus indicadores se sitúan en valores similares a los que se logran en países desarrollados que tienen una situación mucho más favorable.

El número promedio de años de sobreviva de pacientes es de 6, lo que coincide con la media internacional. Otro hecho que indica la importancia de la hemodiálisis para la salud del pueblo cubano es el aumento sostenido del número de pacientes que requieren iniciar este tratamiento anualmente.

La optimización del manejo de la diálisis era la principal manera de alcanzar mejores resultados en los pacientes con ERT. Con la mayor comprensión de los riesgos cardiovasculares durante los estadios iniciales de la enfermedad renal crónica (ERC), de medidas terapéuticas que lentifican la progresión de la ERC y de las morbilidades asociadas, se ha señalado que la falta de atención nefrológica puede ser la causa de una mala evolución en la ERT.

Pese a los beneficios de la atención nefrológica temprana en paises como Cuba, España, Estados Unidos, etc., un porcentaje significativo de pacientes con ERC son derivados tarde al nefrólogo.^{(2, 4)} Si se toma en cuenta que el número de casos que se cura mediante el trasplante renal es aún muy limitado, resulta comprensible aumentar la calidad de la asistencia médica, incrementando los procedimientos adecuados para una mayor supervivencia de los pacientes y este trabajo tiene como objetivo describir los factores sociales que contribuyen a la morbimortalidad en hemodiálisis y demostrar la necesidad de su estudio.

DESARROLLO

La importancia de los aspectos sociales en el tratamiento de pacientes en hemodiálisis crónica se puso de manifiesto poco tiempo después que estos fueron conectados a las máquinas de hemodiálisis. Evaluar estos factores en renales terminales ha sido difícil, debido a que los grupos estudiados han sido pequeños para llegar a conclusiones válidas y además que la mayoría llegan a la etapa terminal de la enfermedad por patologías diferentes, con comportamientos distintos. La identificación de estos factores juega un papel importante en la adaptación de los mismos al tratamiento, en su calidad de vida y en tratar de disminuir la morbimortalidad en hemodiálisis, por lo que se abordaran a continuación los factores sociales más relevantes.

Derivación de pacientes con IRC a consulta nefrológica:

Se ha sugerido que la derivación temprana de los pacientes con ERC a consulta de nefrología reduce la mortalidad después del inicio de la diálisis. En estudio realizado por Simina S, et al, se demostró que la consulta de nefrología previa al inicio de la diálisis (6 meses antes) es el momento crucial para la preparación de la diálisis a largo plazo, que incluye ajuste psico-social al nuevo estilo de vida, la colocación del acceso vascular, el tratamiento de la anemia y la desnutrición. La prevención de enfermedades cardiovasculares requiere de un período de atención más prolongado, y se ha evidenciado que varios años de atención nefrológica regular, antes del inicio de la diálisis se asocia con mejor supervivencia a largo plazo. La atención nefrológica regular puede ser más importante de lo que se pensaba, debido sobre todo a que la frecuencia y la gravedad de las complicaciones de la ERC aumentan a medida que los pacientes se acercan a la diálisis. Las recomendaciones para la derivación de pacientes con ERC a los nefrólogos fueron analizadas en el consensum del año 1993, y se llegó al acuerdo de enviar al nefrólogo a todo paciente con creatinina sérica por encima de 1,5 Mg. / dl en las mujeres y de 2 Mg. / dl en los hombres. La derivación tardía al nefrólogo es un problema universal y su asociación con los malos resultados clínicos han sido motivo de debate durante mucho tiempo.⁽⁴⁾ Cuba no está exenta de esto y a pesar de disponer de excelente sistema de salud con proyección comunitaria de la especialidad de nefrología, aún siguen llegando pacientes en estadio terminal sin haber sido evolucionados en el último período de (6 a 12 meses) por un nefrólogo, aspecto este que debe ser resuelto de forma rápida, pues aún se presentan dificultades y muestra de ello es que las tasas de supervivencia en el país oscilan alrededor del 40 %.

Edad avanzada y mayor número de comorbilidades.

El aumento de edad, el mayor número de comorbilidades y la falta de uso de eritropoyetina antes del inicio de la diálisis, se asocian a mayor mortalidad, mientras que valores más altos de albúmina y creatinina sérica al inicio de la diálisis se asocian a menor mortalidad al año después del comienzo del tratamiento dialítico.⁽⁶⁾

En Cuba el sistema social ha priorizado al ser humano y ha creado diferentes programas de enfermedades crónicas no trasmisibles y de atención al adulto mayor, que hacen que la esperanza de vida se haya extendido a más de 72 años y el propio aumento de la esperanza de vida hace que se expresen otras complicaciones fundamentalmente vasculares como hipertensión arterial, esclerosis glomerular, que hacen posible la aparición de la ERC-T.

Anemia e hipoalbuminemia.

La anemia es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en pacientes dialíticos, que constituyen la principal causa de mortalidad en la diálisis crónica.⁽⁷⁾ Resulta de extrema importancia la corrección de la anemia con eritropoyetina. Ambas entidades no sólo miden el estado nutricional, sino que son representativos de gravedad de las enfermedades coexistentes. El país ha tenido que comercializar a altos precios la eritropoyetina humana recombinante sin poderla brindar a toda la población en diálisis a los inicios del programa. Actualmente, el Centro Nacional de Ingeniería Genética y Biotecnología produce este medicamento (cuyo costo oscila % 50 -70 dólares cada bulbo en el extranjero) y también la vacuna de Hepatitis B, lo que permite que toda la población dialítica en Cuba esté vacunada, así como el personal médico y paramédico y se le ofrece a todos los pacientes renales terminales, PRE terminales que lo requieren y también a otras enfermedades que necesitan este producto, con ello se logra disminuir el número de transfusiones, la hemosiderosis y el riesgo de adquirir enfermedades trasmitidas por la sangre como sida, hepatitis B y C e infecciones bacterianas. La mayor parte de los síntomas en estos pacientes está relacionada con la anemia y al lograr hematocrito mayor de 37, aumenta la calidad de vida de los mismos.⁽⁸⁾

El Estado, para tratar de contribuir a la solución de la anemia e hipo albuminemia, ha creado dietas especiales para mejorar el aporte proteico de estos pacientes y a ello debe sumarse el esfuerzo individual y colectivo de la familia en aras de que el enfermo no se desnutra. Existe además un programa de asistencia social que ofrece de acuerdo al per. cápita de ingreso por persona, gratuidades (medicamentos). Además de la influencia del contexto social, los pacientes con IRC-T, no producen eritropoyetina, que es la causa fundamental de la anemia y la hipoalbuminemia guarda relación con diferentes patologías como desnutrición y hepatopatías. La ERC lleva implícita la aparición de dislipidemias, que deben ser controladas por orientaciones dietéticas y de ser necesario el uso de fármacos.

En Cuba no existen adecuados hábitos alimentarios y desde hace años se preconizan cambios de estilos de vida, ejercicio y hábitos alimentarios más saludables para resolver factores de riesgos de la IRC-T como obesidad, dislipidemías, hipertensión arterial u otras enfermedades.

La mayoría de los centros de diálisis del país cuentan con consultas multidisciplinarias donde el nutriólogo y dietista evalúan la alimentación de los enfermos (se hacen encuestas nutricionales individuales), para lograr el control dietético de las grasas poli-insaturadas y del resto de los nutrientes. También existen dificultades inherentes a la propia enfermedad de base, que deben controlarse a través de la dosis diálisis que recibe el paciente y que depende del control de los mismos por el personal médico.

Acceso vascular.

Una de las cuestiones capitales en la atención nefrológica previo al inicio de la diálisis es la creación de un acceso vascular maduro para iniciar el proceder, lo que permite evitar la estenosis vascular, disminuye las infecciones, permite ofrecerle al paciente la dosis diálisis correcta y hacen que este se sienta más independiente.

El hecho de llevar un catéter del cual se sobresale casi la mitad, hace que desde el punto de vista estético se sienta mal, por las molestias ocasionadas para el desempeño personal y sus limitaciones en la vida familiar, laboral y social, con la consiguiente disminución de la calidad de vida. El acceso vascular ha sido denominado el tendón de Aquiles del enfermo en hemodiálisis, no sólo por la dependencia de su existencia para un adecuado tratamiento, sino por constituir una puerta de entrada de infección,⁽³⁾ que incrementa la morbilidad y mortalidad de los renales terminales.

Número de enfermeros por riñón artificial.

Indicador que evalúa la calidad de la atención de un servicio de nefrología. El número de enfermeros por riñón artificial (el máximo es 1 enfermero por 2 riñones artificiales) y el número de casos con hepatitis B y C entre otras. Aspectos que con frecuencia no se cumplen en los centros de diálisis y que contribuye al incremento de las tasas de morbimortalidad.

La reutilización de dializadores

Obedece en lo fundamental a problemas económicos. Puede originar serias afecciones en el paciente, derivadas de incorrectas medidas del personal técnico y de enfermería. En Cuba es necesario reutilizar, pero esto lleva implícito un proceder de calidad con adecuada higiene, desinfección, conservación y lavado del dializador. De no cumplirse estos parámetros, se incrementan las infecciones virales, bacterianas, dosis diálisis inadecuadas, alergia a los desinfectantes (puriesteril , formol)^{(2, 3)} y es aquí donde el factor humano y social juega un papel fundamental para contribuir a mejorar la calidad de vida de los enfermos.

Diálisis con bicarbonato y uso de membranas biocompatibles.

Es importante destacar que la diálisis con bicarbonato y el uso de membranas biocompatibles son las aspiraciones en hemodiálisis crónica y actualmente hay centros del país que tienen algunos casos en diálisis con bicarbonato y que utilizan membranas más biocompatibles. Estos recursos están solicitados y aprobados para incorporarlos paulatinamente en todo el país, lo que mejoraría la calidad de vida de la población dialítica.

También son factores de riesgo la mala calidad de las soluciones de diálisis y la mala biocompatibilidad de las membranas. Un pequeño grupo de pacientes dialíticos, presentan cuadros compatibles con el síndrome del primer uso, relacionado con el oxido de etileno, en los que se impone el cambio del dializador por uno esterilizado con vapor de agua o rayos ultravioletas. El estado cubano comercializa dializadores esterilizados con óxido de etileno y en este caso el médico y la enfermera evitan el cuadro, lavando el dializador como si se tratase de uno usado.

Tratamiento del agua.

El agua para hemodiálisis constituye un aspecto fundamental para la calidad de la diálisis y se requiere que el agua que reciban los centros dialíticos sea potable y luego sometida a diferentes tratamientos con el objetivo de remover contaminantes químicos, bacteriológicos, oligoelementos presentes en forma permanente en el agua urbana; el tratamiento ideal es la osmosis inversa⁽²⁾ con control epidemiológico estricto de la calidad del agua.

Las dificultades en las membranas de diálisis, las roturas de las máquinas de diálisis y de las plantas de tratamiento del agua, la desinfección inadecuada y la no existencia de conciencia del personal destinado al tratamiento del agua se revierte en problemas serios de salud y condicionan el no éxito del tratamiento dialítico. A los problemas relacionados con el abasto de agua el gobierno le da prioridad absoluta. El Ministerio de Salud Pública, no ha escatimado esfuerzos en aras de resolver ésta problemática cuya solución es social. Muestra de ello es que en el país existen más de 32 centros de diálisis y todos disponen de osmosis inversa.

Factores que dependen del paciente y su entorno.

La personalidad del paciente es un tema complejo, la experiencia indica que los pacientes con mayor coeficiente intelectual y nivel de educación se adaptan adecuadamente al tratamiento. Muestran motivación, independencia y creatividad en el trabajo y en el hogar.⁽³⁾

Cuando es muy bajo el status socioeconómico, los pacientes presentan mayores dificultades, hay por tanto menor aceptación y satisfacción por la vida, peores grados de rehabilitación, más problemas de anemia y desnutrición.

La relación paciente - familia: permite predecir la tolerancia y calidad del tratamiento que el paciente va a obtener. Una mala relación familiar interfiere también en el éxito del tratamiento dialítico. Esta demostrada la importancia de la calidad del entorno familiar, la capacidad de tolerar el estrés, de asumir responsabilidades, de entrega hacia el paciente, de comprender sus necesidades, constituyen premisas para el éxito del tratamiento.

Las relaciones interpersonales, como en cualquier enfermedad crónica, se ven afectadas. Los pacientes se sienten socialmente aislados tanto del núcleo familiar como de su comunidad. La sexualidad disminuye por problemas físicos y psicológicos, que hace la vida en pareja más difícil.

La enfermedad renal terminal usualmente aparece en la época más productiva de la vida. Altera seriamente el trabajo u ocupación del paciente, limita los ingresos económicos del núcleo familiar al asistir frecuentemente a las hemodiálisis, interfiere en el rendimiento laboral y hace que muchos pacientes sean en algunos lugares despedidos de su trabajo, esto crea gran depresión que interfiere en el éxito del tratamiento. En Cuba, estos enfermos no son despedidos del trabajo; aquellos cuya capacidad y estado no les permite trabajar, reciben un subsidio o son jubilados. La mayor aspiración de los nefrólogos es lograr que el paciente tenga una adecuada rehabilitación familiar, económica y social.

El sistema de salud cubano tiene una política encaminada a eliminar los hábitos tóxicos (tabaquismo), evitar el uso de grasa animal, disminuir el estrés, contribuir al tratamiento adecuado de enfermedades causantes de insuficiencia renal crónica, accesibilidad a todos los medicamentos necesarios, pero dado el elevado número de pacientes con esta enfermedad, las esperanzas de la sociedad deben encaminarse a la prevención de la enfermedad sin descuidar la atención secundaria y terciaria. En Cuba las acciones contenidas n el programa de la IRC están orientadas a la promoción de la salud renal y a la prevención en la población de conductas o factores de riesgo que contribuyen al origen de la enfermedad renal crónica, a tratar de endentecer la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente.⁽⁹⁾

Considerar la salud como derecho fundamental del hombre y un deber de la comunidad, reconocer la responsabilidad del Estado en la atención y cuidado de la salud, la desaparición de las desigualdades en la distribución de los recursos para la salud a escala nacional e internacional, luchar frontalmente contra la pobreza, el hambre, la ignorancia y la insalubridad, todo ello será lo que pueda garantizar el mejoramiento de la salud humana en el mundo subdesarrollado.⁽¹⁰⁾

La historia se ha encargado de demostrar que los mayores problemas en la previsión del futuro, no radica precisamente en los aspectos tecnológicos. Diversos especialistas coinciden en señalar que no son estas las cuestiones de más difícil previsión sino en particular las vinculadas con los factores políticos, ideológicos y sociales. Precisamente, en la integración de estos factores es donde parece nacer las posibilidades de identificar el espectro de problemas y preparar acciones⁽¹¹⁾ para mejorar la calidad de la asistencia médica. Cuba, privada de la posibilidad de importar lo más novedoso que existe en el mundo de la ciencia y la tecnología, se ha visto obligada a modernizar la infraestructura y a seguir sus propias líneas de trabajo basando sus esfuerzos en el principal y único recurso esencial de la nación: el potencial humano. Ha sido un esfuerzo constante y hay muchos resultados positivos que permiten avizorar el futuro con optimismo.

Fidel Castro Díaz Balart, en su libro Ciencia, Tecnología y Sociedad, señala que Cuba ha desarrollado por sí misma la educación, la ciencia y la tecnología que se usan como herramientas para erradicar la pobreza, las desigualdades y globalizar el bienestar. En cuanto a la biotecnología, el país ha aportado un número considerable de productos como la vacuna recombinante contra la hepatitis B, el interferón y la eritropoyetina,⁽¹²⁾ medicamentos utilizados en los enfermos renales crónicos. Los niveles de desarrollo alcanzados por la industria de la ciencia de la salud suscitan admiración y contribuyen al bienestar humano.

CONCLUSIONES

Como factores sociales relevantes que contribuyen a la morbi-mortalidad de los pacientes sometidos a hemodiálisis se citan:

* En relación a la atención del paciente: atención nefrológica tardía previa al inicio de la diálisis, mayor número de comorbilidad, edad avanzada, anemia y hipoalbuminemia.
* En relación al funcionamiento hospitalario: dificultades en el número de enfermeros por riñón artificial; el tratamiento del agua, en la reutilización de dializadores y en el tratamiento dialítico.
* En cuanto a las condiciones sociales: deficiencias en el transporte, status socioeconómico del paciente, calidad del funcionamiento familiar y de las relaciones medico-paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gunter W, Eberhard R. Tratamiento combinado con Inhibiciones de la ECA y bloqueantes de la angiotensina ll par detener la progresión de la enfermedad renal crónica: fisiopatología e indicaciones. Oficial Joirnall Of the International Society of Nefhology. Kidney Internacional 2005; 1(1):1-14.
2. Pérez Oliva Díaz JF, Magrans Bush C, Almaguer López M, Gutiérrez F, et alo. Buenas Prácticas en Hemodiálisis Cuba: INNEF; 2003.
3. Llach F, Valderrabono F. Insuficiencia Renal Crónica. Diálisis y Trasplante Renal. 2 ed. Madrid: Ediciones Norma; 1997. p. 1840 – 1849.
4. Samira Gh, Jay LX, Waqar HK, David TG, Gregoriot TO, Brian JG, et al. La atención neurológica antes de la diálisis influye en la supervivencia de los pacientes después del inicio de ésta. Oficial Journal of the Internacional. Society of Nefrology. Kidney Internacional 2005; 1(1):15-23.
5. Álvarez Sintes R. Temas de Medicina General Integral. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2001. p. 1- 300.
6. Burton C, Ansell D, Taylor H. Managent of anemia in united Kingdin renal units. Areport rom the UH Renal Registry. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1022 - 8.
7. Prieto Ramírez D, Aguirre del Busto R. La salud como valor social. En: Aguirre del Busto R, Álvarez Vázquez J, Armas Vázquez AR. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ed. Ciencias Médicas. 2000. p. 57 - 62.
8. Sarnak M, Tighiouart H Manjuath 6. anemia as a risk factor for cardiovascular desease in the Atherosclerotic Risk communities (ARIC) Study J Am Coll Cardiol 2002; 40: 27 – 32.
9. Programa de prevención de la insuficiencia renal crónica. Instituto de nefrología. Ministerio de Salud Pública; 1997.
10. Cruz Oñoz E. La Revolución Revolución Científico Técnico. Un impacto en la esfera de la Salud. En: Aguirre del Busto R, Álvarez Vázquez J, Armas Vázquez AR. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ed. Ciencias Médicas. 2000. p. 63-78.
11. Afonso L. Algunas consideraciones sobre los impactos ambientales de los modelos de desarrollo actuales: Díaz caballero JR, Arana Ercilla M, Valdez Espinosa R, Fernández Font ML, Nuñez Jover J, et al. Tecnología y Sociedad. La Habana: Ed Félix Varela; 2004. p. 178-84.
12. Castro Díaz Balart F. Ciencia, Tecnología y Sociedad. Hacia un desarrollo sostenible en la era de la globalización. 2ed. La Habana: Ed Científico-Técnica; 2004.

 

Recibido: 20/12/07
Aprobado: 13/5/08

 

 

María Mercedes Pérez Escobar: Especialista de II Grado en Nefrología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech. [e-mail]