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INTRODUCCIÓN
La necesidad de un cambio en la educación y práctica médica en la búsqueda de mayor calidad de los servicios de salud, proyecta un accionar priorizado hacia la Atención Primaria de Salud (APS), la que distingue como base estratégica del sistema sanitario y donde el Médico General Integral (MGI) es el protagonista fundamental, dada su formación hacia un enfoque social y humanista que lo convierte en guardián de la salud de su comunidad. 1,2,3
Por tanto, se precisa del MGI la capacidad de articular prácticas pertinentes a las necesidades sociales que garanticen una correspondencia de su hacer profesional con la connotación humana de su misión social y especial relevancia en el accionar dirigido a la edad pediátrica; al requerir una práctica de mayor sensibilidad y cuidado, enfocada hacia una Atención Médica Integral (AMI) que debe resultar inclusiva y participativa para el niño, adolescente, familia y comunidad.
En tal sentido, la coherencia en la reformulación de presupuestos y estrategias para el desarrollo integral del MGI encuentra respuesta en la Bioética como saber ético actual que articula posiciones en beneficio de una educación plena, ante los problemas de la vida y la salud en la práctica médica, aspectos abordados por varios autores, 4,5 cuyas interpretaciones aunque privilegian el pregrado advierten la necesidad de una perspectiva más integrada del hacer profesional, visto desde los conocimientos, habilidades y actitudes.
Desde las ciencias pedagógicas, varias obras científicas proponen condicionar un desarrollo integral en el posgrado, que beneficie la superación profesional y contribuya a favorecer las demandas crecientes de la sociedad. 6,7
Se reportan importantes presupuestos y estrategias que benefician la superación profesional del MGI, y de hecho contribuyen a un mejor desempeño. 8,9 Sin embargo, la superación en bioética no ha sido suficientemente explorada desde una perspectiva didáctico-metodológica integradora que beneficie el accionar profesional del MGI en el entramado de complejidades que involucran a la práctica pediátrica en el nivel primario.
Por consiguiente, se devela la posibilidad de continuar avanzando en la superación del MGI, en correspondencia con las proyecciones actuales del sistema sanitario cubano, enfocadas a fomentar su papel a nivel de la comunidad y en especial en la atención a la población pediátrica. Ello requiere continuar estudios en el posgrado que profundicen en la superación del MGI respecto a la interrelación del contenido bioético con la realidad atencional de la práctica pediátrica en la APS.
En esta línea de análisis resulta pertinente particularizar en el proceso de superación profesional del MGI con el objetivo de exponer los elementos teórico-prácticos que conforman una aproximación histórica-tendencial a la superación bioética para la práctica pediátrica, en el periodo de 1984 al 2020.
De conformidad con lo anterior la lógica de la presente investigación asumió una perspectiva teórico-metodológica dialéctico-materialista, que permitió la orientación del proceso investigativo mediante métodos teóricos: análisis-síntesis, histórico-lógico, hermenéutico. Se realizó la revisión documental de normativas, indicaciones y resoluciones del Ministerio de Educación Superior y la docencia médica de posgrado, planes y programas de superación, así como documentos referentes a la organización del sistema de salud cubano en la proyección hacia la APS.
DESARROLLO
Las transformaciones acontecidas en el sistema sanitario cubano, a partir del triunfo de la Revolución, condicionaron cambios sustanciales en la educación médica, que comenzaron a considerar las necesidades atencionales y a priorizar la vinculación de la teoría con la práctica como principio básico de la formación, concretado en la combinación del estudio y el trabajo. 10
En tal sentido, se consideran los cambios generados en el devenir histórico en el proceso de superación profesional de los MGI en la APS, en vínculo estrecho con su desempeño durante la práctica pediátrica, con un espectro de actuación amplio y complejo, en constante interrelación con factores sociales, familiares, ambientales, comunitarios.
Los autores de la presente investigación tuvieron en cuenta para el análisis histórico el periodo de 1984 al 2020, al evidenciar el desarrollo del MGI, a partir de las principales políticas organizativas y educativas que desde el Sector de la Salud y la Educación Superior inciden en el proceso de superación profesional, en vínculo con la orientación hacia el enfoque humanista y social de este especialista.
Los indicadores considerados incluyeron los fundamentos organizativos en la orientación de la superación profesional del MGI hacia contenidos bioéticos acorde con las exigencias de la práctica pediátrica, las normativas relacionadas con el desarrollo de la interdisciplinariedad en la superación profesional del médico de la atención primaria y con la utilización de métodos y procedimientos para la integración de contenidos bioético-pediátricos, así como la contextualización y desarrollo de la integración de contenidos bioético-pediátricos en la superación del MGI para la práctica en la comunidad.
Desde estos indicadores, y acorde con el método histórico lógico se determinaron dos etapas:
- Primera etapa (1984-2002): Apertura en la orientación de la superación profesional del MGI hacia contenidos bioéticos en relación con la práctica pediátrica.
- Segunda etapa (2003-2020): Perfeccionamiento de la superación profesional del MGI con la integración de contenidos bioético-pediátricos.
A partir de 1984, el sistema sanitario cubano promovió una amplia reorganización de los servicios de salud con una proyección priorizada hacia la APS, estrategias que marcaron el acondicionamiento de este nivel atencional para una mejor preparación de los recursos humanos en salud. En estas condiciones se implementó el modelo del médico y la enfermera de la familia como nuevo modelo de proyección comunitaria que concibió el enfoque social y humanista de la Medicina, 3 lo que posibilitó direccionar el desempeño profesional hacia un sentido más amplio de la responsabilidad en el proceso salud enfermedad.
En este contexto, se concibió el desarrollo del MGI como un nuevo especialista enfocado a una atención integral al individuo-familia-comunidad-entorno, que alcanzara a comprender las esencialidades de la enfermedad o padecimiento al que se enfrentaba, y del propio paciente, desde el punto de vista humano.
Lo anterior se concibió a partir de la atención a diversos problemas de salud, en mayoría incipientes, indiferenciados y no preclasificados, a partir de una actuación médica integral capaz de identificar todas las necesidades de salud y de generar acciones para su solución, en el marco de una relación médico-paciente continua. 1
En el terreno de la normatividad moral profesional el primer código de conducta profesional estuvo representado por los “Principios de la ética médica”, que aunque conservó el carácter paternalista aún predominante, ajustado a las nuevas circunstancias, advirtió un cambio de enfoque en las relaciones interpersonales en relación con la salud; incluyó además el consentimiento voluntario para los procedimientos riesgosos.
Por esta época, se constituyeron Comisiones de Ética Médica en todas las unidades y niveles del Sistema Nacional de Salud. Además se desarrollaron varios ciclos de coloquios sobre «Problemas filosóficos de la medicina», que marcaron el comienzo de la visualización social de los nuevos referentes de la bioética en Cuba y fueron publicados en fascículos por la editorial del Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. 11
En 1992, se realizó en Cuba el Primer Simposio Internacional sobre Muerte Encefálica, posteriormente renombrado como de Muerte y Coma, con la participación de importantes personalidades de la bioética a nivel internacional. A continuación se concretaron los dos primeros cursos internacionales sobre el tema: “La universidad médica ante los problemas bioéticos actuales” e “Introducción a la Bioética”. 12
También se constituyeron cátedras de Bioética en las Facultades de Ciencias Médicas, 12,13 que permitieron el despliegue de acciones de superación profesional con la impartición de varios cursos sobre temas de bioética, así como la introducción de dichos temas en diversas jornadas y eventos científicos. Se desarrolló además el proceso de discusión del borrador de la Declaración Universal del Genoma y los Derechos Humanos, que devino en la fundación del Comité Nacional Cubano de Bioética en 1996. 12
De esta manera, la Bioética se incluyó como disciplina dentro de la misión de varias instituciones de salud, sobre todo de niveles secundario y terciario, al tiempo que se avanzaba en el desarrollo tecno-científico en el campo de las ciencias médicas. 11
Lo anterior propició considerar el tratamiento de contenidos bioéticos en los procesos de superación profesional, aunque no manifestó un amplio impacto en la superación bioética de los MGI, en vínculo con las problemáticas de salud de los niños y adolescentes en la APS.
En el entorno educativo se puso en vigor el “Reglamento para la Educación de Posgrado”, 14 lo que posibilitó ampliar el tratamiento de contenidos interdisciplinares, de manera presencial y a tiempo parcial.
Por otra parte, la circulación de la primera edición del libro “Bioética. Desde una perspectiva cubana” en 1997 marcó una ruptura con el modelo clásico hegemónico médico desde la tradición nacional de pensamiento, al reconocer el papel del individuo como partícipe de la responsabilidad colectiva con el bienestar de todos. 11,12 Se obtuvo además el aporte de Núñez de Villavicencio sobre el consentimiento informado como acción esencialmente educativa, en la cual el respeto por la autonomía debe ser conciliado con las necesidades de salud del paciente o individuo sano. 11
Desde la superación profesional, se iniciaron diplomados en bioética en el Instituto de Ciencias Básicas y preclínicas Victoria de Girón así como en las Facultades de Ciencias Médicas de Holguín y Sancti Spíritus. 11
En el Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey se diseñaron e impartieron actividades de superación, el diplomado Fundamentos socio filosóficos de la Bioética, 15 con participación de profesionales de las Facultades de Ciego de Ávila y Las Tunas.
En la etapa se favoreció la inclusión del tratamiento de contenidos bioéticos en diversas actividades de superación profesional. No obstante este proceso tuvo mayor repercusión en centros de investigación y hospitales, con una limitada orientación hacia los referidos contenidos en los especialistas de MGI en la APS.
La ética se asumía desde la reglamentación de normas y disposiciones del comportamiento, sin un énfasis manifiesto en los procesos de superación. Se advierte limitada utilización de vías y métodos, que desde la superación profesional de este especialista viabilizaran la interrelación de contenidos éticos y bioéticos con problemáticas de la práctica pediátrica. En este sentido, no se advierte suficiente reconocimiento del contexto comunitario para la integración de contenidos bioéticos relacionados con la práctica pediátrica.
A partir del curso 2003-2004 se profundizó la reorganización del sector salud en la APS con la universalización de la educación médica superior, acontecimiento que expuso un nuevo modelo pedagógico de formación médica. 16 Ello contribuyó a dimensionar las posibilidades de superación de este profesional.
El proceso de formación en la Educación Superior se perfeccionó con la actualización del “Reglamento para la Educación de Postgrado”, que concibió a la superación profesional como vertiente fundamental. 17 En esta dirección se reforzó la posibilidad de potenciar el tratamiento de los contenidos bioéticos relacionados con la práctica pediátrica del MGI, aunque no se aportaron amplias evidencias desde los procesos de superación.
Las cátedras de bioética constituidas en el país, 11 así como el Centro para el Desarrollo de las Ciencias Sociales y Humanísticas en Salud, (CENDECSA) en la provincia de Camagüey fortalecieron las acciones de superación profesional con este enfoque lo que contribuyó de manera significativa al perfeccionamiento de la superación bioética de los MGI.
El desarrollo de la educación en bioética en el posgrado posibilitó la inclusión de módulos de Bioética en maestrías como:
Genética Médica
Informática de la Salud
Humanidades Médicas
Así como la aprobación del primer programa de Maestría en Bioética, auspiciado por el Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos de la Universidad de la Habana. 11
A propósito de los cambios que se suscitaban, el sector salud promovió un movimiento enfocado al diálogo ético a nivel de las diferentes unidades con el propósito de centrar la atención en los aspectos éticos, en vínculo con la calidad de los servicios de salud. 18
Por esta época, se obtienen publicaciones científicas que abordan particularidades acerca del consentimiento informado en pediatría y las formas de comunicación según edades pediátricas. Se alerta además sobre una mayor atención al tratamiento de temas de bioética relacionados con los grandes conflictos derivados de la invasión tecnológica, soslayándose aspectos propios de la práctica médica y la puericultura en la APS. 19,20
El tratamiento del contenido bioético se favoreció con la implementación de resultados de importantes investigaciones de terminación de doctorados, que profundizaron en el estudio del pensamiento bioético cubano y posibilitaron enfocar la atención en este contenido, para una mejor comprensión de la salud humana. 21,22
Se amplían las investigaciones en torno a la superación profesional del MGI con una orientación ética y bioética, se asume la validez de dicho contenido como eje integrador en el trabajo metodológico y la superación, 23 aunque no se profundiza desde una visión integradora del contenido en relación con los procesos de salud-enfermedad del niño y adolescente.
De manera puntual, con orientación hacia el posgrado un estudio realizado en la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey aporta importantes precisiones teórico-metodológicas para la comprensión de la ética y la bioética médica, al tiempo que resume aspectos esenciales abordados en estudios precedentes del autor y otros investigadores que advierten dificultades en el tratamiento de los principios de la bioética, falta de contextualización y de asimilación acrítica, ante una necesaria contextualización de la bioética médica en forma de una ética de la salud. 24
Los resultados científicos obtenidos beneficiaron las actividades de superación bioética para los MGI, y permitieron concebir la articulación de contenidos bioético-pediátricos en las modalidades de cursos, talleres, diplomados y maestrías.
Desde las ciencias pedagógicas se obtienen resultados de investigaciones que conciben la inclusión de contenidos éticos y bioéticos en la implementación de estrategias de superación encaminadas a mejorar el desempeño del MGI, 8,9 aunque en relación con la práctica pediátrica se precisa mayor articulación entre los conocimientos, habilidades y valores profesionales para integrar lo bioético, a partir de la utilización del Método Clínico Epidemiológico (MCE) propio de APS.
Desde el punto de vista investigativo se explora en varias instituciones de salud, sobre la percepción de valores y antivalores coexistentes en el sector salud. Se identifica la necesidad de continuar enfatizando en un trato personalizado, respetuoso, y con suficiente privacidad, entre otros aspectos. Se propone fortalecer los valores éticos profesionales y combatir los antivalores, mediante la implementación de estrategias que contribuyan a una mejor calidad y eficiencia de los servicios y una mayor satisfacción de los usuarios. 25
El perfeccionamiento de las normas y procedimientos para la gestión del posgrado establece precisiones en las modalidades y formas organizativas, además de concebir las variantes presencial, semipresencial y a distancia, 26 lo que posibilitó ampliar los ambientes de aprendizaje para el MGI.
Como parte del desarrollo alcanzado en la educación superior se actualiza el Reglamento de la Educación de Posgrado (Resolución 140 /19), que legitima la atención a la superación en correspondencia con los requerimientos sociales, el vínculo estrecho con la práctica y la promoción de la interdisciplinariedad, 27 lo que permitió incidir en el fortalecimiento del compromiso de las unidades de salud de APS con la superación del MGI.
Se aboga por un desempeño profesional interconectado sobre la base de una formación ético-humanista que concibe lo bioético, y reconoce su relevancia en la práctica pediátrica del MGI para asumir procesos integrales de atención al niño y adolescente, que logren dimensionar la visión del proceso atencional, en sentido a la protección integral de la salud pediátrica; 28 cuestiones que apuntan hacia las posibilidades de continuar perfeccionando los procesos de superación profesional desde una perspectiva didáctico-metodológica que favorezca el tratamiento del contenido bioético con un enfoque totalizador, en aras de viabilizar su generalización integrada durante la práctica pediátrica.
La etapa evidencia nuevas transformaciones en la APS, que amplían las posibilidades para perfeccionar el tratamiento de los contenidos bioéticos relacionados con la práctica pediátrica en la superación profesional del MGI. Se alcanza una mayor intencionalidad en el dominio de saberes interdisciplinares con actividades de superación vinculadas a la integración de contenidos bioético-pediátricos, aunque se advierte la posibilidad de continuar perfeccionando las vías y métodos que favorezcan la apropiación de saberes integrados. Se reconoce la relevancia del contexto en la integración de contenidos bioético-pediátricos, aunque con limitada generalización del contenido integrado en el actuar profesional.
Válido reconocer el trabajo desarrollado desde esta perspectiva por el CENDECSA, único centro de su tipo en el país, donde la formación de máster en Humanidades Médicas en las diferentes especialidades médicas 22 han favorecido las acciones desde la comunidad para un proceso atencional holístico con una incidencia marcada en la atención pediátrica.
Como resultado del análisis histórico tendencial del proceso de superación profesional del MGI en la APS y en particular de la superación bioética para la práctica pediátrica, se revelan las siguientes tendencias:
- Se transita desde una práctica pediátrica direccionada hacia un enfoque social, humanista y de perfil amplio hasta la universalización de la enseñanza que aumenta las posibilidades para la orientación de contenidos bioéticos relacionados con la práctica pediátrica en la superación del MGI, aunque con limitada perspectiva didáctica-metodológica respecto al papel de lo bioético en el enfoque integral de la atención.
- Desde una superación profesional con pobres evidencias en el tratamiento interdisciplinar de contenidos bioéticos relacionados con la práctica pediátrica del MGI, a una mayor intencionalidad en el dominio de saberes interdisciplinares, con actividades vinculadas a la integración de contenidos bioético-pediátricos, aunque no se manifiesta una amplia utilización de vías y métodos que favorezcan la apropiación de saberes integrados.
- Desde un pobre reconocimiento del contexto en la integración de contenidos bioéticos relacionados con la práctica pediátrica hasta evidencias progresivas de su relevancia, aunque con una limitada generalización en el actuar profesional.
CONCLUSIONES
Se evidenció un desarrollo progresivo de acciones y estrategias que conciben la integración de contenidos bioético-pediátricos en la superación del MGI, al considerar la actuación profesional amplia y compleja, en interrelación constante con factores sociales, familiares, ambientales y comunitarios, lo que reafirma la orientación hacia el enfoque humanista y social de la medicina cubana.
El estudio identifica aspectos didáctico-metodológicos que advierten sobre las posibilidades de continuar perfeccionando la preparación del profesional para ejercer como guardián de la salud pediátrica, a partir de propuestas de superación que desde una perspectiva didáctica viabilicen la apropiación de saberes integrados.
