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INTRODUCCIÓN
El origen de las intoxicaciones es una mezcla compleja de factores relacionados con el grupo de edad a que pertenece el paciente, con los tóxicos y venenos responsables y con las condiciones que determinan la exposición a estos últimos. Los accidentes e intoxicaciones tienen un preocupante incremento paralelo a las enfermedades crónicas, inmunológicas, ortopédicas, psicopatológicas o psicosociales, son causa creciente de morbilidad, hospitalización, invalidez e incluso la muerte. 1
Las intoxicaciones agudas constituyen una emergencia médica determinada por la exposición a diferentes sustancias. Sean intencionales, accidentales o inducidas, representan en la actualidad una entidad de riesgo que se presenta en las salas de emergencia a nivel mundial y puede comprometer gravemente la vida del paciente. Se estima que uno de cada 100 pacientes ingresados se debe a intoxicaciones y 8 de cada 100 de todas las autopsias que se realizan en el mundo son por muerte tóxica. 2
El manejo de sustancias químicas implica la exposición a riesgos inherentes a las mismas durante todo su ciclo de vida, desde su fabricación hasta su disposición final. En todo el mundo se han identificado más de 13 millones de sustancias químicas, naturales o sintéticas, responsables del 95 % de estos eventos, por lo que el diagnóstico oportuno y el tratamiento óptimo de los afectados constituyen un gran reto para los servicios de salud. Para tener una idea de la magnitud del problema, aproximadamente más de 4 millones de personas sufren o mueren de intoxicaciones al año. 3
La exposición a los tóxicos en edades tempranas suele ocurrir por diversas causas, tales como accidentes, automedicación, sobredosis, adicción, suicidio y por causas iatrogénicas. En general, las intoxicaciones representan aproximadamente el 10 % de los ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos pediátricos, con una mortalidad variable que va del 3 % al 10 % en diferentes países. 3
Se han descrito dos grupos de afectados por intoxicaciones en los servicios pediátricos, con características totalmente opuestas: el primero, integrado por niños menores de cinco años, que representan el grupo más numeroso; el segundo, compuesto por adolescentes cuya mayoría se intoxica de forma intencional, generalmente fuera del hogar.4,5 Reportes de publicaciones de diferentes países, informan que los medicamentos ocupan el primer lugar entre los agentes causales de las intoxicaciones y, en Cuba, la situación es similar. 2,3,4)
Por la importancia que reviste el conocimiento de la morbilidad por esta causa y más aún en edades tempranas de la vida, consideradas un problema de salud pública creciente, en la mayor parte de los países y donde se realiza este estudio4,5 con riesgo de secuela y muerte, además del costo médico y social que implican, se decidió realizar esta investigación con el objetivo de caracterizar las intoxicaciones agudas de pacientes con ingreso en hospital pediátrico de la provincia Sancti Spíritus, en el período 2014-2018.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, de los casos atendidos e ingresados por intoxicaciones agudas en el Hospital Pediátrico José Martí Pérez desde el mes de enero de 2014 hasta diciembre de 2018.
En esta investigación se estudió todo el universo; el cual se definió a partir del total de historias clínicas de pacientes con edad pediátrica, atendidos en el hospital antes mencionado con diagnóstico de intoxicación aguda por cualquier causa. Se incluyeron todas las historias clínicas con diagnóstico de intoxicación exógena; y excluyeron todas las historias clínicas que no tenían los datos suficientes o claros.
Se estudiaron variables como la edad, sexo, tipo de intoxicación circunstancial ya sea intencional o no, lugar de ocurrencia, vías de exposición, estadía hospitalaria y agente responsable.
Se realizó un análisis de las variables de manera cuantitativa utilizando el cálculo porcentual. Se utilizaron tablas de distribución de frecuencias para plasmar dichos resultados.
Los datos de las historias clínicas y toda la información referente a la entidad estudiada y manejo médico, no fue motivo de ningún otro uso. Se mantuvo absoluta discreción sobre la identidad y otros aspectos relacionados de los pacientes incluidos en el estudio, de los médicos, personal de enfermería y otros trabajadores que actuaron en su diagnóstico, tratamiento y que facilitaron la información.
La investigación fue aprobada por el Consejo Científico de la institución.
RESULTADOS
Durante el período estudiado se presentaron 661 intoxicaciones agudas, de ellas 414 fueron accidentales (62,6 %) y 247 fueron intencionales (37,4 %).
En el año 2014 se presentaron 112 casos en total, de ellos el 77,7 % lo ocuparon las intoxicaciones no voluntarias o accidentales y el 22,3 % las voluntarias o intencionales; el período estudiado se mantuvo con cifras similares a estas, hasta el año 2016. En el año 2017 se diagnosticó la mayor cantidad de pacientes, se obtuvieron 162 casos, para luego disminuir, solo con una diferencia de 11, a 151 casos en el año 2018, cuando las intoxicaciones accidentales disminuyeron a 49 y las intencionales aumentaron a 102.
Las intoxicaciones voluntarias están divididas en su forma de presentación más frecuente: el intento de suicidio, que se presentó el primer año con un 76 % y terminó en un 91,2 %. El abuso de sustancias presentó porcentajes que oscilaron entre el 24 % y el 8,8 %. (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de las intoxicaciones agudas según circunstancia y cuantía por años. Hospital Pediátrico, Sancti Spíritus 2014-2018
Al analizar la distribución según grupo de edades, sexo e intencionalidad de la intoxicación, se observó que el mayor porciento lo ocupó el sexo femenino con 378 casos para un 57,2 %. La circunstancia que predominó en ellas fue la intencional con 196 casos. Los grupos etarios más representativos para este género y también de forma general, fueron los 15-18 años (alcanzó el primer lugar) y 11-14 años para un 31,9 % y 28,4 % respectivamente, seguido por el de 1-5 años que en su totalidad no mostró diferencia porcentual importante con respecto a los adolescentes más jóvenes, con un 28,3 %. El sexo masculino mostró menor número, 283 para un 42,8 %, en su mayoría de causa no intencional con una frecuencia de 232 casos por esta causa, de ellos 126 (19,1 %) en el rango de edad de 1-5 años ilustran el mayor por ciento. Los menores de un año en su conjunto solo ocuparon el 1,4 %. (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de las intoxicaciones por grupos de edades, sexo e intencionalidad. Hospital Pediátrico, Sancti Spíritus 2014-2018
Leyenda: Intenc (intoxicaciones intencionales), Accid (Accidentales)
Fuente: Historia Clínica.
Ocurrieron 26 intoxicaciones con alcohol (3,9 %), todas intencionales, que ocuparon el segundo puesto en esta condición. Los medicamentos constituyeron el agente causal fundamental, prevalecieron las benzodiacepinas (21,5 %) seguidas de los anticonvulsivantes (13,2 %) y los antihistamínicos (11,8 %). Los plaguicidas estuvieron presentes en 14 casos (2,1 %); 1,8 % fue por plantas tóxicas, seguida de productos del hogar con el 1,7 %. Solo se diagnosticaron seis pacientes con intoxicación por pescado (escombroidosis) (0,9 %) y uno con intoxicación por monóxido de carbono lo cual representó el 0,2 %. (Tabla 3).
Tabla 3 Intoxicaciones según agente causal e intencionalidad. Hospital Pediátrico, Sancti Spíritus 2014-2018
Leyenda: Intenc (intoxicaciones intencionales), Accid (Accidentales)
Fuente: Historia Clínica.
Respecto a la vía de exposición, la más frecuente sin duda fue la digestiva con 632 pacientes representada por el 95,6 % del total de casos; seguida de la tópica, la inhalatoria y otras vías con 14 casos (2,1 %), 8(1,2 %) y 7(1,1 %) respectivamente.
De acuerdo al lugar de ocurrencia, en su mayoría, las intoxicaciones ocurrieron en el hogar, con 533 casos para un 80,6 %; seguido del área pública representada por el 7,9 %. Los demás lugares ocuparon porcentajes más bajos. Referente a la estadía hospitalaria, en su mayoría fue corta, pues 537 pacientes tuvieron una permanencia de tres días o menos, que representa el 81,2 % del total. (Tabla 4).
DISCUSIÓN
Uno de los resultados de la presente investigación se refiere a las frecuencias de aparición de las intoxicaciones por año y se identifican además, las circunstancias en que ocurrieron. En torno al total de cada año, se puede observar que estas aumentaron desde el 2014 hasta el 2017 y disminuyeron en el 2018. Los datos revelan que conjuntamente a esta disminución, hay otra particularidad muy notoria en este último año, que dista de las frecuencias de los restantes. Específicamente la diferencia radica en que, mientras en los años del 2014 al 2017 la frecuencia de intoxicaciones no voluntarias o accidentales es mayor que las voluntarias o intencionales, en el 2018, la frecuencia de estas últimas es muy alta y llega a ocupar un porcentaje superior con respecto a las involuntarias. Se tiene en cuenta, en el análisis de las dos circunstancias que, en el inicio del período, el porcentaje que representa a las intoxicaciones accidentales es alto, pero disminuye a medida que transcurren los años y al final es muy baja. En las intoxicaciones voluntarias ocurren de forma inversa, las cuales comienzan con cifras bajas para luego aumentar hasta que al final del período estudiado en que alcanzan cifras altas, que llegan a ser superiores a las accidentales en el año 2018.
En la literatura revisada hay evidencias de que la causante intento suicida también tiene frecuencias similares a las obtenidas por esta investigación. Un hospital pediátrico de la provincia de Santiago de Cuba, detectó un incremento notable de la morbilidad por esta causa desde finales del 2010 hasta el 2016, con la duplicación del número de escolares y adolescentes atendidos por este motivo, y el consiguiente impacto negativo y social, tanto en el plano institucional como en el familiar. En un estudio epidemiológico de un solo año, en niños y adolescentes hasta 18 años en este centro, la mayoría de las intoxicaciones fueron intencionales. 6 Los resultados del presente estudio coinciden con ellos, bien se podría preguntar si este es el precedente de nuevas tendencias en la presentación de las intoxicaciones en la provincia Sancti Spíritus. En un estudio realizado en Baracoa, período 2011-2012, predominaron también las intoxicaciones de forma intencional y estaban relacionadas sobre todo con inestabilidad emocional en la familia. 7
Otra de las causantes de intoxicaciones agudas de tipo voluntaria fue el abuso de sustancias, que en el estudio fueron bajas en todos los años, con respecto a la otra causa, el intento suicida. Las frecuencias estimadas fueron similares a las reportadas por el Servicio de Información de Urgencias del CENATOX donde tienen una tendencia al aumento, situación que se comenta como preocupante en ese estudio. 8
Otros datos obtenidos en el presente estudio, reflejan que las intoxicaciones de causa accidental tienen cifras representativas altas en todos los años, con la excepción del 2018. Sus porcentajes son muy similares en los tres primeros años, aunque tuvieron una tendencia a disminuir como se comentó al inicio; esta disminución fue muy discreta hasta el año 2016. Estos resultados, con porcentajes altos de intoxicaciones accidentales son muy similares a otros estudios reportados en el país. 9
La Asociación Española de Toxicología, reportó un 63 % de intoxicaciones no intencionales; también señala esta causa como el principal mecanismo de intoxicación en todas las regiones estudiadas en España. 10
El sexo, al igual que la edad, no debe analizarse como causa única ni de forma aislada si se produce una intoxicación durante la infancia. En este caso existió un predominio del sexo femenino, lo cual se corresponde con lo expuesto en varios estudios sobre el tema, que muestran un predominio de féminas entre los niños y adolescentes con intoxicaciones exógenas. 3,6,7,9)
Si se continua el análisis del sexo femenino y se correlaciona con la edad, se puede observar que la distribución no es uniforme, dado por tres picos de edades: las adolescentes de 15 a 18 años, que fue el grupo más representativo, seguido por el de 11 a 14 años, y en tercer lugar, las preescolares de 1 a 5 años; cifras que ocupan el mismo lugar en comparación con los resultados totales. Muy similar a esta distribución es la obtenida por Rodríguez García y cols., en su estudio de las intoxicaciones graves en niños. (7
El sexo masculino fue distintivo en el rango de edad de 1 a 5 años, seguido por el de 6 a 10, con frecuencias que duplicaron a la cantidad de niñas en estas categorías y siempre por causa no intencional. No se encontraron trabajos que aportaran evidencias científicas que justifiquen este comportamiento.
Entre las adolescentes predomina la forma voluntaria, expresada como un intento de suicidio. La preferencia de las féminas por este tipo de método tiene un sustrato histórico y sociocultural según se refiere en múltiples trabajos. 3,6,9) En otros países los adolescentes del sexo femenino fueron los pacientes comunes de envenenamiento intencional y la ingestión farmacéutica fue la principal causa de envenenamiento.11
De forma general, existió un predominio de los medicamentos como agentes tóxicos, los cuales fueron los causantes de las intoxicaciones intencionales y no intencionales, con cifras que superaron más del 50 %. Esta situación es muy llamativa, si se tiene en cuenta que existen muchas sustancias que podían compartir estos números, y que los niños no deben tener acceso a los medicamentos.
Estos resultados son análogos a los encontrados en varias investigaciones realizadas en diferentes provincias del país, entre las que se destacan Pinar del Río, Cienfuegos, entre otras. (3, 6, 9) A nivel mundial, los fármacos tienen un protagonismo bastante elevado; han sido descritos como causa de intoxicaciones en diversos países como Colombia, EUA, Uruguay y muchos otros.12,13,14
De acuerdo a los grupos farmacológicos, se observó que los psicofármacos obtuvieron el mayor porcentaje, situación que está reflejada también, en publicaciones de otros autores. Están referidos como los más frecuentemente implicados tanto en eventos accidentales como intencionales.14,15,16)
En Nueva Zelanda, cuando se estudiaron las causas de intoxicación intencional, los medicamentos que con mayor frecuencia se encontraron fueron los ansiolíticos, antidepresivos, antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos.17 En Australia, en un estudio de veintiséis años, además de los fármacos mencionados, se incluyen también la teofilina, el alcohol y los barbitúricos, como los agentes que más daño ocasionaron, además de incrementar la mortalidad por el consumo de los mismos.18 Aquí la intoxicación etílica se presentó como la segunda causa de intoxicaciones intencionales después de los medicamentos; igual resultado al obtenido por Pérez del Toro y cols.,6 al abordar las características clínicas y epidemiológicas relacionadas con intoxicaciones exógenas en niños y adolescentes. En la sociedad cubana está muy difundida como elemento indispensable para lograr un adecuado estado de satisfacción. Son las bebidas alcohólicas las sustancias de abuso, que se pudieran catalogar como la droga más conocida, así como uno de los agentes causantes de intoxicaciones agudas más frecuentes, refiere Carrera González y cols.19
La vía oral o digestiva es la exposición clásica, por ser reportada como la de mayor frecuencia. Los resultados de este estudio, coinciden con todos los similares consultados. 3,9
El hogar estuvo involucrado como el lugar de ocurrencia más frecuente. Estos resultados pueden estar relacionados con los agentes causales más frecuentes de esta investigación, que muy bien se encuentran en el hogar, como los medicamentos, muchos productos de uso doméstico habitual, como el cloro, los productos de limpieza, el alcohol y plantas ornamentales Estos resultados son afines a la mayoría de la bibliografía revisada. (3, 9, 20)
La estancia hospitalaria reportada se ubicó en tres días o menos para la mayoría de los pacientes, lo que nos habla de un corto tiempo para la solución del cuadro clínico, coinciden muchos de los reportes estudiados. 7,21 Estudios realizados por Tejera Aguilar y colaboradores en el 2016 reportaron porcentajes similares a los obtenidos en esta investigación. 20
Se caracterizaron las intoxicaciones exógenas en niños en la provincia de Sancti Spíritus, las cuales son causa de morbilidad para dicha provincia, por lo que es de vital importancia dar seguimiento y solución a los resultados obtenidos en esta investigación.
De forma general este fue el primer reporte de intoxicaciones exógenas realizado en la provincia de Sancti Spíritus; en el cual se abordó específicamente a priori la incidencia de sustancias tóxicas en edades pediátricas. En el estudio realizado, predominaron las intoxicaciones accidentales sobre las voluntarias con una tendencia al incremento del número de casos en los años comprendidos desde 2014 hasta 2017. Las intoxicaciones prevalecieron en las féminas adolescentes por causa intencional y en los varones menores de 5 años por causa accidental. Los medicamentos, específicamente los psicofármacos fueron los agentes más involucrados en ambas causas. La vía digestiva fue la más frecuente. De forma mayoritaria ocurrieron en el hogar y la estadía hospitalaria fue corta en la mayoría de los casos.
