Ciencias clínicas y patológicas

Tratamiento de la clase III esquelética máxilo-mandibular con twin block

Treatment of skeletal Class III maxillo-mandibular relationship with the twin block appliance

0000-0002-0654-3829Yosvany Herrero Solano^{1  *}  , 0000-0002-1001-7397Luis Soto Cantero²  , 0000-0002-0997-1618Marcos Ros Santana³  , 0000-0003-4249-0661Yordany Arias Molina^{4  5}  , 0000-0003-3375-1866Enma Xiomara Almeida Boza⁶ 

¹Universidad de Ciencias Médicas de Granma, Clínica Universitaria de Especialidades Estomatológicas “Manuel Cedeño”, Departamento de Ortodoncia. Granma, Cuba.

²Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”, Departamento de Ortodoncia. La Habana, Cuba.

³Universidad de Ciencias Médicas de Granma, Clínica Universitaria de Especialidades Estomatológicas “Manuel Cedeño”, Departamento de Prótesis Estomatológicas. Granma, Cuba.

⁴Universidad de Ciencias Médicas de Granma. Granma, Cuba

⁵Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes y del Castillo”, Departamento de Psiquiatría. Granma, Granma,Cuba.

⁶Universidad de Ciencias Médicas de Granma, Clínica Universitaria de Especialidades Estomatológicas “Manuel Cedeño”, Departamento de Docencia e Investigación. Granma, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

la clase III esquelética máxilo-mandibular se caracteriza por la relación no fisiológica de los arcos dentarios, perfil cóncavo, discrepancia sagital máxilo-mandibular y alteraciones funcionales que perturban el funcionamiento del sistema estomatognático. En la literatura nacional e internacional no existe evidencia de la eficacia del tratamiento con twin block de la clase III esquelética máxilo-mandibular.

Objetivo:

evaluar el tratamiento de la clase III esquelética máxilo-mandibular con el uso de twin block.

Material y Métodos:

se realizó un estudio de intervención de tipo cuasi-experimental, en 43 pacientes con clase III esquelética máxilo-mandibular, en la Clínica Universitaria de Especialidades Estomatológicas “Manuel Cedeño”, en el período de enero de 2018 a junio de 2019. Se estudiaron las variables: relación de oclusión, clasificación esquelética máxilo-mandibular, disfunción de la articulación temporomandibular y estética facial. A todos los pacientes se les aplicó el twin block como parte del tratamiento ortopédico-funcional.

Resultados:

inicialmente el 86,04% de los pacientes tenían una mesioclusión, la que se modificó a neutroclusión en el 81,39%. La clasificación esquelética se corrigió en el 88,37% de los casos. La disfunción de la articulación temporomandibular mejoró, a leve, en el 51,16% de los pacientes. La estética facial resultó no afectada en el 83,72%.

Conclusiones:

Con el uso de twin block se corrige la relación de oclusión dentaria y la clase III esquelética máxilo-mandibular, además de ser una opción terapéutica que mejora la disfunción de la articulación temporomandibular y la estética facial en pacientes con esta anomalía dentomaxilofacial.

Palabras-clave: clasificación esquelética; oclusión; articulación temporomandibular; estética facial; aparatos funcionales

ABSTRACT

Introduction:

Skeletal Class III maxillo-mandibular relationship is characterized by the non-physiological relationship between the dental arches, concave profile, maxillo-mandibular sagittal discrepancy and functional alterations that disturb the functioning of the stomatognathic system. In the national and international literature, there is no evidence of the effectiveness of treatment of Skeletal Class III maxillo-mandibular relationship with the use of twin block appliance.

Objective:

To evaluate the treatment of skeletal Class III maxillo-mandibular relationship with the use of twin block appliance.

Material and Methods:

A quasi-experimental intervention study was conducted in 43 patients with skeletal Class III maxillo-mandibular relationship at Manuel Cedeño Dental Specialties University Clinic during the period between January 2018 and June 2019. The study variables were: occlusion ratio, maxillo-mandibular skeletal classification, temporomandibular joint dysfunction and facial esthetics. The twin block appliance was applied to all patients as part of the orthopedic functional treatment.

Results:

Initially, 86,04 % of the patients had a mesioclusion, which was modified to neutroclusion in 81,39 %. Skeletal classification was corrected in 88,37 % of cases. Temporomandibular joint dysfunction improved to mild in 51,16 % of patients. Facial esthetics was not affected in 83,72 %.

Conclusions:

The ratio of dental occlusion and class III maxillo-mandibular skeletal relationship are corrected with the use of a twin block appliance, besides being a therapeutic choice that improves dysfunction of the temporomandibular joint and facial esthetics in patients with this dentomaxillofacial anomaly.

Key words: skeletal classification; occlusion; temporomandibular joint; facial esthetics; functional appliances

Introducción

Dentro de la Estomatología, la Ortodoncia se ha convertido en una parte cada vez más relevante en el concepto de salud global, por lo que representa la corrección de anomalías que afectan el complejo craneofacial y su influencia en la esfera biológica, médica y social, dada la singularidad de los sucesos de desarrollo que afronta, por la diversidad de anomalías, por la multicausalidad y trascendencia en la psicología, la salud estomatológica y la salud general.¹

Las maloclusiones son la causa más frecuente de la alteración o pérdida de la estética de una persona y constituye una de las razones por la cual los pacientes, fundamentalmente niños, adolescentes y jóvenes, acuden a las consultas de ortodoncia²⁾ motivados por la importancia de las interrelaciones sociales en la que incide el valor artístico de la cara, como centro de comunicación del individuo.^3,4)

Una de las anomalías dentomaxilofaciales que incluye trastornos funcionales es la clase III esquelética máxilo-mandibular, la cual es una maloclusión caracterizada por la relación no fisiológica de los arcos dentarios; los pacientes presentan un perfil cóncavo en relación céntrica y pueden tener diferentes tipos de crecimiento facial. Generalmente es producida por la herencia, por una interferencia cuspídea o por amígdalas hipertróficas y dolorosas, que obliga a la mandíbula a adoptar una posición adelantada con respecto al maxilar.⁵⁾

La clase III esquelética máxilo-mandibular por prognatismo mandibular es una alteración con una prevalencia de un 15 % en la población blanca y 13 % en poblaciones asiáticas. El comportamiento de las maloclusiones a escala mundial oscila en rangos de 35 % a 75 %, con diferencias en el sexo y la edad; un porcentaje similar corresponde a las maloclusiones de clase III. En Cuba, por estudios realizados la cifra de afectados oscila entre 27% y 66%.⁶

Durante el desarrollo de las técnicas de ortopedia funcional como el activador abierto elástico de Klammt, el Bionator o el modelador elástico de Bimler, las fuerzas de la oclusión no eran utilizadas de manera adecuada como mecanismo funcional para corregir las maloclusiones hasta la introducción por el Dr. William Clark en 1977, en Escocia, de los twin block. Este aparato permite una rápida corrección funcional de la maloclusión mediante la transmisión de fuerzas oclusales favorables a los planos inclinados oclusales que cubren los dientes posteriores.⁷

Como consecuencia del desarrollo de la técnica funcional, los twin block representan una transición de los aparatos de una sola pieza que limitan los movimientos de lateralidad, a los de dos, que la favorecen.⁷

Los twin block están constituidos por bloques de mordida superior e inferior con un plano inclinado que dirige la fuerza de oclusión a fomentar la función mandibular normal. La altura e inclinación de los bloques son factores claves en el diseño, el cual permite al paciente adaptarse y llevarlo las 24 horas del día, incluso durante las comidas.⁷

En la literatura nacional e internacional no existe evidencia de la eficacia del tratamiento con twin block de la clase III esquelética máxilo-mandibular, por lo que se decidió la realización de este estudio con el objetivo de evaluar el tratamiento de la clase III esquelética máxilo-mandibular con el uso de twin block.

Material y Método

Se realizó un estudio de intervención de tipo cuasi-experimental, en la Clínica Universitaria de Especialidades Estomatológicas “Manuel Cedeño”, en el periodo comprendido de enero de 2018 a junio de 2019.

La población en estudio estuvo conformada por 43 pacientes cubanos de 7 a 12 años de edad, de ambos sexos, que fueron atendidos en el Departamento de Ortodoncia de la institución antes referida.

Criterios de inclusión:

• Pacientes con clasificación clase III esquelética máxilo-mandibular determinado por la cefalometría.

• Pacientes en los que la clase III esquelética máxilo-mandibular fue por prognatismo mandibular, y cuyos padres o representantes, otorgaron el consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con apiñamiento dentario en el sector dentario posterior.

• Pérdida dentaria en todo el sector posterior, superior y/o inferior.

Las variables estudiadas fueron medidas antes y después del tratamiento, y consistieron en:

• Relación de oclusión: fue evaluada clínicamente y se clasificó en neutroclusión (cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluyó en la estría mesiovestibular del primer molar permanente inferior), distoclusión (cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluyó por delante de la estría mesiovestibular del primer molar permanente inferior) y mesioclusión (cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluyó por detrás de la estría mesiovestibular del primer molar permanente inferior).

• Clasificación esquelética máxilo-mandibular: se empleó las mediciones de Steiner (SNA= 82º ± 2º, SNB= 80º ± 2º, ANB= 2º)⁸ y se clasificó en: clase I (ANB entre 1º a 3º), clase II (ANB= 4º o más) y clase III (ANB= menos de 0º).

• Grado de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM): se determinó mediante el Índice de Disfunción de Maglione et al.⁹ para lo cual se clasificó en: Disfunción grado 0 (clínicamente sin síntomas: 0 punto); Disfunción grado I (leve: 1 - 9 puntos); Disfunción grado II (moderada: 10 - 19 puntos); Disfunción grado III (severa: 20 - 25 puntos).

• Estética facial: fue evaluada por la proporcionalidad de los tercios faciales y evaluación del perfil facial del paciente.¹⁰⁾ Se clasificó como: afectada (cuando los tercios faciales no son proporcionales y el perfil es cóncavo o convexo) y no afectada (cuando los tercios faciales fueron proporcionales y el perfil fue recto).

Se realizó la confección de la historia clínica de ortodoncia lo que permitió recoger los datos clínicos de interés; se tomaron impresiones para modelo de estudio y trabajo, así como la mordida constructiva. Los twin block, fueron confeccionados en el laboratorio de Ortodoncia en los modelos de trabajo, guiados por la toma de mordida y bajo la supervisión del ortodoncista. Se utilizó acrílico autopolimerizable para las zonas acrílicas de los aparatos y alambre con calibre 0,7 mm para la confección de las zonas retentiva. Se indicó la radiografía panorámica para evaluar el estado dental y soporte óseo; la telerradiografía de perfil en la cual se realizó las mediciones cefalométricas para el diagnóstico definitivo y la fotografía de perfil y lateral.

El aparato se instaló sin olvidar las indicaciones de su uso, limpieza y cuidado. El primer control se efectuó a la semana para detectar molestias y verificar la adaptación a éste. Luego los pacientes fueron citados cada cuatro semanas para realizar los ajustes correspondientes. El tiempo de tratamiento fue evaluado en la fase activa del aparato (6-9 meses), tiempo en el cual se determinaron los resultados.

Los datos fueron procesados mediante el programa computarizado Microsta. Como medida de resumen para las variables cualitativas se empleó el porcentaje y la prueba de los signos, para las cuantitativas el promedio aritmético y la desviación estándar, así como la prueba de rangos asignados de Wilcoxon para las variables cuantitativas y para las variables cualitativas el test de McNemar.

La integridad de los datos que se obtuvieron en el estudio se realizó conforme a los principios éticos para la investigación médica en humanos establecidos en la declaración de Helsinki, enmendada por la 52 Asamblea General en Edimburgo, Escocia, en octubre del 2000. El estudio fue aprobado por el Consejo Científico de la Clínica Universitaria de Especialidades Estomatológicas “Manuel Cedeño”. Los valores éticos que se tuvieron en cuenta se corresponden con los principios básicos más importantes en la ética de las investigaciones con seres humanos, los cuales se relacionan a continuación: respeto a la persona, beneficencia, justicia y no maleficencia.

El manejo racional de los rayos X, o lo que es lo mismo, el control de ellos mediante una serie de medios y medidas de protección, fue garantizado según lo descrito en la Resolución Ministerial para la Protección Radiológica, dictada por el Gobierno y citada por Toledo Mayarí ¹¹, que atañe tanto a los que trabajan directamente con radiaciones como a los pacientes que las reciben a expensas de alguna prueba radiográfica.

Resultados

En la tabla 1 se recoge que inicialmente el 86,04 % de los pacientes con clase III esquelética máxilo-mandibular tenían una mesioclusión, la cual se corrigió, y el 81,39 % y 11,62 % de los pacientes quedaron con una neutroclusión y distoclusión respectivamente.

Tabla 1 Relación de oclusión molar de los pacientes con clase III esquelética máxilo-mandibular, antes y después del tratamiento con twin block 

Prueba de los rangos con signo de McNemar N= 43 Chi-cuadrado= 68,011

p= 0,000

En la tabla 2 se muestra que luego de aplicado el tratamiento con twin block, la clasificación esquelética patológica se corrigió en el 88,37 %, solo el 11,62 % continuaba con la clasificación esquelética clase III; ningún paciente quedó con clase II.

Tabla 2 Corrección de la clase III esquelética máxilo-mandibular después del tratamiento con twin block 

Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon Z= -9,467

p= 0,000

En la tabla 3 se recoge el grado de disfunción de la articulación temporomandibular, revelándose que antes del tratamiento, los pacientes presentaron un grado de disfunción temporomandibular entre moderado (44,18 %) y leve (25,58 %). Luego del tratamiento, el 25,58 % no presentó síntomas y el 51,16 % presentó una disfunción leve.

Tabla 3 Distribución de los pacientes con clase III esquelética máxilo-mandibular, según el grado de disfunción de la articulación  

Prueba de los rangos con signo de McNemar, N= 43, Chi-cuadrado= 69,014; p= 0,000.

En la tabla 4 se observa que luego del tratamiento, la estética facial que inicialmente estaba afectada en todos los pacientes, mejoró y calificó como no afectada en el 83,72 % de los estudiados.

Tabla 4 Distribución de los pacientes con clase III esquelética máxilo-mandibular, según afectación de la estética facial,  

Prueba de los rangos con signo de McNemar, N= 43, Chi-cuadrado= 67,211; p= 0,000.

Discusión

Generalmente los pacientes con síndrome clase III de Moyers o con clase III esquelética máxilo-mandibular, presentan como características una relación de oclusión mesial, la cual se acompaña de mordida cruzada anterior y de una repercusión facial pues el cierre bilabial es invertido, lo que provoca una alteración funcional y estética del paciente. Al observar los resultados expuestos en este estudio, se aprecia que el mayor número de pacientes (86,04 %) presentó una relación de oclusión no adecuada, la cual se corrigió en la mayor parte de los pacientes gracias al uso de los twin block como parte del tratamiento ortopédico-funcional en Ortodoncia (Tabla 1). En algunos de los pacientes la relación molar quedó como distoclusión (11,62 %), la cual no afectó ni tuvo relación con la clasificación esquelética final pues ningún paciente quedó con clase II. (Tablas 1 y 2).

Martínez Ramos¹² expone que el 46,6 % de los examinados presentó una oclusión anómala. Hernández Reyes y colaboradores¹³ describieron la mordida cruzada anterior como estado alterado de la oclusión de los pacientes, lo cual refleja la mesioclusión.

Martínez Rodríguez y colaboradores¹⁴ obtuvieron buenos resultados en el tratamiento de la clase III, no solo en la corrección de la relación molar, sino en la clasificación esquelética y la estética del paciente con el uso de ortopedia funcional.

Cabrera Sánchez¹⁵ señala que en el 94,0 % de sus pacientes se logró restablecer la dinámica mandibular debido a la estabilidad lograda en la relación de oclusión dentaria, así lo expone también Castiñeira López.¹⁶

Refieren los autores que el establecimiento de una oclusión “normal” desde el punto de vista anatómico y funcional, es una garantía en la resolución de problemas esqueléticos, articulares y estéticos, pues al lograr modificar la clase III dental, se establece una contención ortodóncica natural que “evita” la recidiva luego del tratamiento, favorece el buen funcionamiento de la articulación temporomandibular al restablecer la oclusión mutuamente compartida libre de interferencias oclusales. La intervención ortodóncica temprana permite promover el desarrollo favorable de la oclusión y suprimir los cambios desfavorables. El uso de los twin block puede eliminar o reducir la severidad de una maloclusión, y disminuye la necesidad de tratamiento ortodóncico-ortopédicos complejo y su costo total en edades avanzadas.

El análisis cefalométrico es un elemento complementario de vital importancia en el tratamiento de ortodoncia, lo cual, además del diagnóstico del paciente permite ser una guía de la evolución clínica durante y después del tratamiento de Ortodoncia, independientemente de la terapéutica aplicada. Al observar los resultados de este estudio (Tabla 2), se revela que el uso de los twin block permitió la corrección de la malposición mandibular en el plano sagital, y por tanto la modificación de la clasificación esquelética (88,37 %). Estos resultados coinciden con los de Rodríguez Siles y colaboradores,¹⁷ quienes describieron, además, modificaciones en la convexidad facial, altura facial inferior, profundidad facial y longitud mandibular.

Similares resultados lo muestran Rezk Díaz y colaboradores.¹⁸⁾ y Torres Molina y colabordores¹⁹ Bioti Torres,²⁰ Rezk Díaz²¹⁾ y González Rodríguez y colaboradores²²⁾ refieren cambios significativos en el tratamiento de la corrección de la clase III esquelética máxilo-mandibular con el uso de los aparatos de ortopedia funcional.

Los autores opinan que la corrección de la clasificación esquelética estuvo favorecida por el mecanismo de acción del aparato empleado, además del cumplimiento, por parte de pacientes y padres, de las orientaciones dadas en consulta y el seguimiento terapéutico.

Estudios epidemiológicos en relación con su prevalencia indican que más del 50 % de la población ha padecido de signos y síntomas relacionados con esta afección, se plantea que los trastornos de la articulación temporomandibular son las causas más comunes del dolor facial después del dolor dental y que puede afectar hasta el 15 % de la población general.²³

Antes del tratamiento con twin block, el 44,8 % de los pacientes presentó un grado de disfunción moderada; luego del tratamiento el 51,16 % y 25,58 % mostraron una disfunción leve y sin síntomas respectivamente (Tabla 3). Ramírez-Carballo y colaboradores²⁴ recogen resultados similares al de esta investigación, pues el 63,33 % de los trastornos temporomandibulares fue debido a problemas oclusales que se relacionan con la adecuada masticación que conlleva a la función no adecuada de la ATM. Delgado Izquierdo y colaboradores²⁵ refieren que los niveles de disfunción moderado y leve fueron los de mayor frecuencia con un 43,9 % y 36,6 % respectivamente, resultados similares a los de esta investigación (51,16 % y 18,60 %).

Opinan los autores que el funcionamiento adecuado de la articulación temporomandibular desde edades tempranas es una garantía para que sufra menos agresión en la adultez, es por ello que al observar los resultados de este estudio se aprecia que parte de los pacientes presentó disfunción temporomandibular producto de la inestabilidad oclusal y la posición anómala de la mandíbula en el plano sagital, disfunción que fue corregida o mejorada en la mayoría de los pacientes luego del tratamiento con ortopedia funcional, lo que denota la acción terapéutica y preventiva de los twin block hacia la articulación temporomandibular.

La posición de los dientes dentro de los maxilares y la forma de la oclusión son determinadas por procesos del desarrollo que actúan sobre estos y sus estructuras asociadas durante los periodos de formación, crecimiento y modificación posnatal. Sin lugar a dudas, la sonrisa es la puerta de entrada a las relaciones humanas, por esta razón se le da tanta importancia al cuidado de los dientes, en especial, a su alineación en el arco dentario. El ortodoncista desempeña un papel preponderante en la promoción, prevención y corrección de las anomalías de la oclusión.²⁶

La estética facial es, sin duda, una de las preocupaciones de los pacientes que acuden a ortodoncia; la anatomía, la función y la estética, son preocupaciones de los especialistas, de ahí que se debe lograr un equilibrio terapéutico que permita la satisfacción del paciente. Este estudio reveló que, al inicio del tratamiento todos los pacientes tenían la estética facial afectada (100 %), la que resultó ser modificada (Tabla 4), según los criterios de evaluación clínica y de mediciones, luego del tratamiento ortopédico-funcional en la mayor parte de la población de estudio (83,72 %). Fernández Ysla y colaboradores²⁷ describieron una mejoría de la estética en el 92,31 % de los pacientes tratados con twin block.

Con el uso de la ortopedia funcional Torres Rodríguez y colaboradores²⁸ describieron una mejoría de la estética de los pacientes; así lo describen también Serra Pérez y colaboradores.²⁹

Refieren los autores del presente estudio, que el tratamiento ortopédico-funcional de la clase III esquelética máxilo-mandibular, es una oportunidad terapéutica desde edades tempranas, lo cual permite una corrección, no solo de la posición del maxilar, mandíbula o ambas, sino de las regiones anatómicas y funcionales involucradas en torno a la anomalía dentomaxilofacial. El uso de los twin block es una garantía en el tratamiento al permanecer las 24 horas en la cavidad bucal y por la rápida aceptación por parte de los pacientes. Este tratamiento brinda una estabilidad funcional del sistema estomatognático que permite un adecuado desarrollo sagital entre el maxilar y la mandíbula, siempre que se use hasta los 12 años de edad, pues su uso, en pacientes mayores a esta edad constituye una contraindicación.

La limitación fundamental del presente estudio está dada por el número reducido de sujetos, rango de edades a los cuales va encaminado el tratamiento, y características oclusales que debe tener el paciente para la colocación del twin block. Se declara como otra limitación la falta de grupo control.

Conclusión

Los resultados del presente trabajo confirman que el uso del twin block corrige la relación de oclusión dentaria y la clase III esquelética máxilo-mandibular, además de ser una opción terapéutica al mejorar la disfunción de la articulación temporomandibular y la estética facial en pacientes con esta anomalía dentomaxilofacial.

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Recibido: 15 de Julio de 2019; Aprobado: 05 de Febrero de 2020

^*Autor para la correspondencia: [e-mail]

^{Conflicto de intereses}

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

^{Contribución de autoría}

YHS: realizó el diseño original del estudio; selección de la muestra e interpretación de los resultados. LSC: realizó el procesamiento estadístico. MRS: Realizó el diseño metodológico. YAM: Realizó la recopilación de la información bibliográfica y comparación de los resultados. EXAB: Realizó la recopilación de la información bibliográfica y el diseño del informe final. Todos los autores participamos en la discusión de los resultados y hemos leído, revisado y aprobado el texto final del artículo.