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Introducción
Las enfermedades no transmisibles (ENT) son las causas principales de muerte y discapacidad en todo el mundo.1,2
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay 35 millones de muertes atribuidas a la ERC. Una de cada 10 personas sufre algún grado de ERC. Sus informes ubican la enfermedad renal crónica en el número 12 de la lista de principales causas de muerte en el mundo.3 Países como El Salvador, Nicaragua y Costa Rica, China e India reportan miles de muertes, Guatemala reporta la ERC, como la décimo segunda causa de mortalidad en todas las edades, en 2013.4
Varios estudios internacionales determinaron que la enfermedad cardiovascular es la principal causa directa de muerte entre los pacientes con ERC en sus diferentes estadios. Inclusive, la presencia de enfermedad renal está incluida como un factor de riesgo independiente de la enfermedad cardiovascular, (JNC VIII).5,6 Se ha demostrado que es superior el porcentaje de pacientes con ERC que en el seguimiento fallecen de complicaciones cardiovasculares, que los que progresan a tratamiento sustitutivo renal.7,8
La ERC constituye un serio problema de salud pública a nivel mundial. La morbilidad y la mortalidad de la enfermedad tienen una demanda creciente que sobrepasa la capacidad presupuestaria de los países en desarrollo, solo un número reducido de países tienen economías suficientemente capaces para hacer frente a los desafíos que plantea la ERC.8
Canadá y Cuba han notificado las tasas más bajas de mortalidad por ERC de la región.9 Así, en Nicaragua y El Salvador la mortalidad fue 17 veces mayor comparada con Cuba; en los países mencionados, la tasa correspondiente a hombres triplicó la de las mujeres.10,11 Las causas tradicionales de ERC reportadas mundialmente son la Diabetes Mellitus (30 a 40 %) y la hipertensión arterial (25 a 30 %), asociadas principalmente con factores de riesgo cardiovascular, estilos de vida poco saludables y al envejecimiento poblacional.12,13,14
En Cuba, la ERC ha ocupado en el período de 2011 a 2016, el lugar 13, dentro de las causas básica de muerte.15 No existen estudios recientes sobre las causas de muerte en los enfermos renales crónicos a escala nacional, el último fue realizado en 1991.16) Por otra parte, realizar el estudio de los enfermos renales crónicos fallecidos, teniendo en cuenta no solo la causa básica de la muerte sino todas las causas que aparecen en el certificado de defunción, nos permite visualizar la magnitud de la multicausalidad de la mortalidad en este tipo de enfermo e identificar cuáles son las causas que con más frecuencia aparecen relacionadas con el enfermo renal crónico; de esta forma conocer la magnitud del problema por provincias generará posteriores estudios análiticos que permitirá desarrollar estrategias de intervención en los diferentes territorios del país que fortalecerán las actividades del Programa del Enfermo Renal Crónico.
Lo expresado nos motivó a desarrollar este estudio, que tiene como objetivo caracterizar los pacientes fallecidos con Enfermedad Renal Crónica, según variables demográficas, causa de muerte y otras variables seleccionadas, en Cuba, durante el período de 2011 a 2016.
Material y Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo, transversal. El universo de estudio estuvo constituido por todos los individuos fallecidos en Cuba, en cuyos certificados de defunción se incluyó entre una de las causas de muerte la ERC, en el período 2011- 2016.
Las fuentes de información fueron las bases de datos estadísticos nacionales de mortalidad de la Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticos de Salud, del Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba. Los datos de las poblaciones y sus estimados fueron obtenidos de la Oficina Nacional de Estadísticas e Información y de los Anuarios Estadísticos de 2011 a 2016.15
Se recolectaron las variables: edad, sexo, provincia del país, sitio de defunción, médico que certifica la muerte y causa de muerte.
Se listaron inicialmente las causas básicas de muerte y posteriormente fueron agrupadas, según los códigos de la 10ma Clasificación Internacional de Enfermedades.17) Se utilizaron las siguientes categorías: enfermedad renal hipertensiva; Diabetes Mellitus; enfermedad renal crónica; tumores malignos; enfermedad isquémica del corazón, ateroesclerosis y del aparato circulatorio; enfermedad renal tuboloinsterticial y nefritis tuboloinsterticial; enfermedad cerebrovascular; malformaciones congénitas; bronconeumonia y enfermedades del aparato respiratorio y afecciones urológicas. Para las causas de muerte se utilizó la causa básica en los certificados de defunción.
El estudio fue concebido de acuerdo con lo establecido en las Guías Internacionales, con la aprobación del Consejo Científico de la Institución. El componente observacional del estudio no genera conflictos éticos y se garantiza la confidencialidad.
Toda la información fue procesada de forma automatizada. Se empleó el paquete estadístico SPSS versión 22.0. Fue utilizada la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias; para cada una de las categorías de las variables se calcularon las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Además, con la información del número de fallecidos en el período 2011-2016 se construyó un Gráfico Aritmético simple.
Resultados
El estudio incluyó un total de 19 066 fallecidos con ERC; la cifra en 2016 fue de 3 444 fallecidos, esta cifra resultó superior a la de 2011 y como puede observarse la tendencia fue creciente con respecto al inicio del período de estudio. (Figura).
La media de la edad en los fallecidos fue 70 años (15,64 años), la mediana 72 años y la moda 75 años. En la Tabla 1 se puede observar, que el grupo de edad que más fallecidos aportó fue el de 75 años y más, con 8 363 defunciones (43,9 %). El grupo de 50-59 años representó 11,6 %.
En cuanto a sexo y color de la piel, la mayor frecuencia de los fallecidos correspondió al sexo masculino (52,1 %) y el color de piel blanco (61,3 %) predominó en el univero de fallecidos.
La provincia La Habana aportó 23,6 % de los fallecidos. A esta le siguieron con frecuencias más bajas: Santiago de Cuba, Holguín, Villa Clara, Camagüey, Artemisa y Granma (Tabla 2). En todas las provincias se incrementó en el período el porcentaje de fallecidos con la enfermedad. En la distribución de los fallecidos por provincias, según años, se pudo observar que algunas provincias aportaron un número de fallecidos importante en los dos últimos años y de forma general todas las provincias incrementan el porcentaje de fallecidos.
Al realizar el análisis, según la agrupación de los fallecidos por causa básica de muerte, se observaron los mayores porcentajes en la enfermedad renal hipertensiva, con 4 293 fallecidos (22,5 %), y en la Diabetes Mellitus, con 4 217 defunciones (22,1 %). (Tabla 3).
El 62,8 % de las defunciones ocurrió en sala de hospital, 15,8 % aconteció en el domicilio de la persona, mientras que el resto fue en el Cuerpo de Guardia, en otro sitio y lugar ignorado; estas categorias aparecen en el certificado de defunción. El 75,0 % de los certificados de defunción fue emitido por un médico de guardia de una unidad hospitalaria de segundo nivel. (Tabla 4).
Discusión
En 2015, la Organización Mundial de la Salud de conjunto con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología (SLANH)- indican que la ERC muestra una prevalencia mundial cruda de aproximadamente 10 %, en calidad de “epidemia silenciosa” porque suele pasar inadvertida para la población general, los médicos y las instituciones de salud. De este último año data también el llamado (tardío) de dichas organizaciones para prevenir la enfermedad renal y mejorar el acceso al tratamiento.1 La ERC es una enfermedad con alta mortalidad, discapacidad y altos costos para los sistemas de salud, además reduce significativamente la calidad y la esperanza de vida de la población adulta.
En el estudio, se corrobora el incremento del número de fallecidos con ERC en el período en todas las provincias, lo que coincide con la alerta de la OMS, la OPS y la SLANH. En Cuba, existen 56 servicios de hemodiálisis distribuidos de manera uniforme en toda la Isla, según las necesidades identificadas en las provincias. El tratamiento se le realiza a 100 % de los pacientes diagnosticados, y se cuenta con una estrategia nacional para enfrentar la enfermedad como problema de salud18 con medidas integradas y específicas. Aún así continúan falleciendo pacientes por dicha causa y muchos diagnósticos se realizan en etapas avanzadas; lo que reafirma la importancia de caracterizar la epidemiología de la mortalidad por esta enfermedad en Cuba.
La ERC es un síndrome que incluye un conjunto de enfermedades heterogéneas que afecta la estructura y función renal. La variabilidad de su expresión clínica es debida, al menos en parte, a su etiopatogenia, a la estructura del riñón afectada (glomérulo, vasos, túbulos o intersticio renal), a la severidad y al grado de progresión de la enfermedad. En 2002, la publicación de las guías K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) por parte de la National Kidney Foundation sobre definición, evaluación y clasificación de la ERC19) supuso un paso importante en el reconocimiento de la magnitud de la enfermedad, y se promovió por primera vez una clasificación basada en estadios de severidad, definidos por el filtrado glomerular además del diagnóstico clínico. Todas las guías posteriores, incluyendo las guías KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes)20 han confirmado la definición de ERC (independientemente del diagnóstico clínico) como la presencia durante, al menos, tres meses de: Filtrado Glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y lesión renal (definida por la presencia de anormalidades estructurales o funcionales del riñón, que puedan provocar potencialmente un descenso del FG). La duración es importante para distinguir la ERC de la enfermedad aguda. Esta definición ha sido aceptada por diversas sociedades científicas (no solo nefrológicas) y es independiente de la edad. La ERC se asocia con una alta morbimortalidad. Una de las principales causas de muerte en pacientes con ERC es la enfermedad cardiovascular, presentan un riesgo muy elevado de muerte; inclusive mayor que el riesgo de ingresar a terapia de reemplazo renal.21,22,23
Los resultados de este estudio coinciden con los de otras investigaciones realizadas en Nicaragua, El Salvador, México, Chile y Perú, donde prevalece el sexo masculino, al igual que con los publicados recientemente, tanto para ERC como para Enfermedad renal crónica de causa no tradicional (ERCnT). En el estudio solo en la Diabetes Mellitus es donde prevalece el sexo femenino.24,25,26,27,28 En cuanto al sexo, también los resultados fueron similares a los encontrados en una investigación realizada en Cuba.16
Existen factores de riesgo para el desarrollo de la ERC y su mortalidad dentro de los que se mencionan la edad mayor de 60 años, los antecedentes de hipertensión arterial, la Diabetes Mellitus y la enfermedad cardiovascular.29,30 Llama la atención que en el grupo de edad menor de 60 años se ha experimentado un incremento durante el período de estudio, lo que resulta inquietante por los años de vida que se pierden en esta etapa económicamente activa, aspecto que debemos considerar, pues pudiéramos estar asistiendo a un desplazamiento del diagnóstico hacia un grupo de edad menor, que significaría un impacto negativo en la esfera económica y social del país. La edad y la comorbilidad son variables fuertemente relacionadas con la mortalidad por cualquier causa y, por tanto, su asociación con una causa específica de muerte podría estar sobrestimada si no se tiene en cuenta la competencia de riesgo.8,30
El mayor número de fallecidos en edades avanzadas y ser las causas básicas de muerte más frecuentes la enfermedad renal hipertensiva y la Diabetes Mellitus, coincide con varios estudios internacionales europeos y de Centroamerica.6,31,32,33,34,35
También fue preocupante observar cómo la enfermedad hipertensiva ha pasado a ocupar el primer lugar, dentro de las causas básicas de muerte en los fallecidos con ERC, cuando en 1991 ocupaba el tercer lugar, y las afecciones urológicas que ocupaban el sexto lugar, en nuestro estudio se ha desplazado al número diez.16 Este aspecto sería importante estudiarlo con mayor profundidad e incluir el estudio de riesgo, lo que permitiría una mejor y mayor conprensión de la mortalidad por esta causa en el país.
Como limitación del estudio se puede decir que pudieran existir problemas con la exactitud de los porcentajes calculados, debido a que la información proviene del certificado médico de defunción.
Conclusiones
En el período 2011-2016, existe un incremento del número de los fallecidos con ERC en Cuba, que son mayormente hombres, de piel blanca, y con edades avanzadas. La causa de muerte más frecuente es la enfermedad renal hipertensiva. El sitio de defunción más frecuente de los pacientes con ERC es en una sala hospitalaria.
Recomendaciones
Continuar el estudio, profundizar en la ocupación predominante en este tipo de fallecido y su relación con la enfermedad y proponer estrategias de intervención en la población de riesgo; después de realizar la estratificación para contribuir a la disminución de la morbimortalidad por esta causa.
