ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACIÓN

 

Esclerosis sistémica. Evaluación clínico-epidemiológica de una serie de casos  en dos centros de referencia  en Cuba

 

Systemic sclerosis. Clinical and epidemilogycal assessment of the patients from two reference centers in Cuba

 

 

Gil Alberto  Reyes Llerena ^I, Zoila Marlene Guibert Toledano ^II, Gilberto López Cabreja ^III, Camilo Hernández  Derivet ^IV, Macías Álvarez Rubén  ^V, José Pedro Martínez Larrarte ^VI, Rodolfo Ramiro Álvarez Villanueva ^VII

^I Dr. C. Especialista de 1er Grado en Medicina Interna y 2doGrado en Reumatología. Profesor e Investigador Titularde Medicina Interna- Reumatología. Vicedirector del Centro de Investigaciones Médico-Quirurgico (CIMEQ). Facultad de Medicina Victoria de Girón. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^II Dra. C. Especialista de 1er grado en Reumatología, 2do Grado en Reumatología. Profesora Titular e Investigador Auxiliar en Reumatología. Centro de Reumatología. Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^III Especialista de 1er Grado en Reumatología. Centro de Reumatología. Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^IV Especialista de .y 2do  Grado en Dermatología. Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^V Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^VI MSc. Especialista de 2do Grado en Reumatología. Laboratorio Central de Líquido Cefalorraquideo. Facultad de Ciencias médicas Dr. Miguel Enríquez. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^VII MSc. Especialista de 1er Grado en Reumatología y 2do Grado en Medicina General  Integral. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Calixto García.  Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Introducción: la esclerosis sistémica es una enfermedad grave y potencialmente mortal causante de marcada fibrosis de la piel y múltiples órganos viscerales vitales. Esta entidad presenta diferentes grados de severidad y progresión, con mortalidad incrementada.
Objetivos: determinar las características socio demográficas, clínico-epidemiológicas, y manejo terapéutico de una serie de 34 pacientes cubanos atendidos en centros de referencia de reumatología.
Método: se recogieron variables  clínicas, órganos y sistemas afectados, test de laboratorio e inmunología, endoscopía gastroduodenal, ecografía cardíaca, cateterismo, tomografía axial computarizada de alta resolución, pruebas funcionales respiratorias, y otros estudios, terapéutica seguida, complicaciones  y desenlace.
Resultados: presentaron formas difusas de la enfermedad 20 (58.8 %), formas limitadas 11 (32.3 %), 2 síndromes de CREST (5.88 %) y una sobreposición. El tiempo de evolución promedio fue de 7.4 años DS/5.3. La participación músculo-esquelética (ME) en 16 (47 %), retracciones articulares, úlceras digitales y resorción de falanges en 4 (12.5 %). La participación gastrointestinal (56.2 %) y 16 /19 (85 %) desarrollaron disfagia que fue severa en 5(31.2 %). Insuficiencia respiratoria 9 (26.4 %), en tanto la afectación cardiaca 8 (23 %), y 6 (17.6 %) presentaron afectación renal. El 68 % de esta serie presentó fenómeno de Raynaud. La terapéutica con antifibróticos del tipo D’Pencilamina 19 (55.8 %), procinéticos 16 (47.4 %) y gastroprotectores 8 (23.5 %). esteroides 9 (26.4 %), inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) 7 (20.5 %), sildelnafil 3 (8.82 %) entre otras drogas.
Conclusiones: la afectación de órganos vitales resulta similar en población cubana al compararse con las series publicadas, con mayor repercusión gastrointestinal y respiratoria. Evolución general tórpida.

Palabras clave: esclerosis sistémica, esclerodermia, epidemiología.

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ABSTRACT

Introduction: systemic Sclerosis is a serious and potentially mortal disease, causing marked fibrosis of the skin and multiple vital organs. Systemic Sclerosis evolves with different grades of severity and increased mortality.
Objectives: to determine sociodemographic features, clinical-epidemiological characteristics, therapeutic handling and complications of  Systemic Sclerosis cuban subjects from two  reference centers. Method: clinical variables, affected organs and systems, laboratories tests and immunology were picked up. Endoscopy GD, heart ecography, cathetherism, computerized axial tomography of high resolution, pulmonary function testing, and others. It was assessed the therapies, complications and outcome of the serie.
Results: diffuse form of the illness was present in 20 patients (58.8 %), 11 (32.3 %) had limited forms, 2 CREST syndromes (5.88 %) and a one patient with overlap syndrome. The time of disease duration average was 7.4años DS/5.3. Musculoskeletal participation; 16 (47 %) and, joint retractions, digital ulcers and resorption of phalanges 4 (12.5 %). Gastrointestinal (GI) participation was seen in 56.2 %. Esophageal involvement was seen in 16 /19 patients (85 %), which was severe in 5 (31.2 %). Respiratory insufficiency; 9 cases (26.4 %),  heart was affected in 8 patients (23 %), renal dysfunction occurred in 6 (17.6 %), among these, 2 patients developed renal crisis,  68 % of the patients had Raynaud phenomenon. Treatment with anti fibrótic drugs like D'Pencilamina 19 (55.8 %), pro-kinetic medication 16 (47.4 %) and  gastroprotectors 8 (23.5 %).  Corticosteroids 9 (26.4 %),  angiotensin – converting enzyme inhibitors (ACE) 7 (20.5 %),  sildelnafil 3 (8.82 %) and others.
Conclusions:  affected vital organs with large GI and repiratory involvement was observed. In general, there was severe evolution of SSc subjects. It is similar to published studies.

Keywords: Systemic sclerosis, scleroderma, epidemiology.

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INTRODUCCIÓN

La esclerosis sistémica (ES) pertenece a la familia de las enfermedades del tejido conectivo, constituyendo  un reto para la atención médica. Esta entidad se caracteriza por la presencia de fibrosis de la piel y órganos internos, particularmente; riñón, pulmón, corazón y tubo gastrointestinal. Lo anterior tiene como sustrato, una anormal activación del sistema inmune y cambios en la micro circulación.^1,2

Esta afección se considera rara, y cuenta con una incidencia de 18-20 individuos por millón de habitantes por año, según datos de E. U.  Igualmente, se ha reportado una prevalencia de 240 x 1 000 000 y una relación de 7:1 mujer / hombre.  Son susceptibles todos los grupos étnicos y raciales, con mayor prevalencia entre individuos de la raza negra, y una supervivencia general de 12 años. La ocurrencia familiar resulta rara, y se ha apreciado una mayor frecuencia entre personas sujetas a la exposición por sílice.^1-4

Estudios epidemiológicos han destacado alta asociación de cáncer con enfermedades autoinmunes como lupus y esclerodermia. En estos casos la prevalencia alcanza el 4.6 %, a expensas de mamas, linfoma, pulmón y piel.^{5, 6}

Las formas de expresión clínica se agrupan en: formas difusas de la enfermedad, formas limitadas y las localizadas.

La ES difusa puede dar al traste con la vida de forma fulminante, o puede cursar tórpidamente a lo largo de varios años, afectando con, frecuencia variable, los órganos y sistemas ^7,8. Las manifestaciones clínicas y presencia de autoanticuerpos están entre los elementos que definen los criterios diagnósticos  actuales  aceptados para ES del American College of rheumatology / European league against rheumatism (ACR / EULAR).  Estos cuentan  con  mayor sensibilidad y especificidad que los adoptados en 1980.⁹

Se han realizado definiciones acerca de cuándo considerar que existe una afectación  de carácter  severo en pacientes con ES. En el caso de las lesiones de piel es cuando se constata un Score de Rodnan mayor de 40, en el tractus gastrointestinal (TGI), cuando se confirma la existencia de mala absorción intestinal, episodios repetidos de pseudo-obstrucción y/o  trastornos que requieran  hiper alimentación  parenteral. Se considera afectación  de carácter  severo a nivel del riñón cuando se desarrollan crisis renales determinantes de hipertensión acelerada y  fallo renal agudo.^4,10,11 Desde el punto de vista cardiaco, la miocarditis, pericarditis y arritmias son elementos de severidad, así como la  severidad pulmonar consistente en fibrosis pulmonar severa  con disminución de la capacidad vital menor de 55 %.¹²

Recientemente fueron publicados datos referentes a una serie de 5 pacientes con severa  afectación gastrointestinal en el curso de esta enfermedad.¹³

Los objetivos del presente trabajo estuvieron encaminados a determinar las características sociodemográficas, comportamiento clínico-epidemiológico, manejo terapéutico, y complicaciones en pacientes cubanos atendidos en centros de  referencia de Reumatología. Se trata de una enfermedad considerada rara, por lo cual resultan muy escasas las series de pacientes estudiadas en Cuba.

Con vista a la difusión de estos modestos resultados científicos los autores de este artículo se propusieron determinar las características socio demográficas, clínico-epidemiológicas, y manejo terapéutico de una serie de pacientes cubanos atendidos en centros de referencia de la especialidad. Lo anterior, propiciará mejoras en la atención y políticas de salud a implementar.

 

MÉTODOS

Se trata de una serie de 34 pacientes de dos centros de tercer nivel del país; Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) y Centro de Reumatología (CR), los cuales fueron diagnosticados de acuerdo a los criterios diagnósticos de esclerosis sistémica del ACR.^9,14

Estos fueron  incluidos de forma ambispectiva, tanto en las consultas externa de reumatología como a partir de pacientes hospitalizados a lo largo de los últimos  diez años. Igualmente, estos enfermos fueron seguidos en consultas especializadas.

Los enfermos fueron incorporados en una base de datos en programa Excell con recogida de variables sociodemográficas,  datos de síntomas y signos clínicos, órganos y sistemas afectados, criterios diagnósticos, tests de laboratorios e inmunología, imagenología, endoscopía gastro duodenal, ecografía cardíaca, cateterismo, tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución, pruebas funcionales respiratorias (PFR), y otros estudios. También se evaluó la terapéutica seguida con drogas antifibróticas, procinéticas, antihipertensivas, evolución clínica, complicaciones  y desenlace.  Se realizó una extensa búsqueda de la literatura por la base de datos MedLine con el interés de establecer comparaciones entre los resultados de nuestro trabajo y lo publicado en la literatura nacional y extranjera.

El análisis estadístico de las variables se realizó utilizando el estadígrafo SPSS versión 11.0 para Windows y se usaron las frecuencias relativas, porcentajes, promedios y desviación estándar

 

RESULTADOS

El universo de pacientes estuvo compuesto por 34 pacientes, 26 (76.4 %) fueron del sexo femenino y 8 (23.52 %) del sexo masculino, con 24 (70.5 %) blancos y el  resto  negros y mestizos (29.5 %). Promedio de edad 41.6 años DS/ 11 y tiempo promedio de evolución de la enfermedad 7.4 +/- 5.3; con nivel de estudios promedio 12 grado. [Tabla 1]

Presentaron formas difusas de la enfermedad 20 (58.8 %), 11 (32.3 %) formas limitadas, 2 casos con síndrome de CREST (5.88 %) y una sobreposición. Consideramos otras variables como la fertilidad  que se constató normal entre estas pacientes. En el momento de recogida de la información, 16 mujeres habían estado embarazada alguna vez,  hubo 17 partos lo que constituye un promedio de 1.6/mujer. En general todos normales. Se halló la VSG acelerada en  21 (61 %) de los casos, cifras bajas de HB en el  6 (18 %) y se  realizó la determinación  de estudios inmunológicos como: anticuerpos antinucleares (ANA), presentes en 9 enfermos, 26 %,  anticuerpos anticentrómero  en  14 (41.1 %) pacientes de la serie con  85.7% de positividad. [Tabla 1]

La participación ME en 16 (47 %) con artritis de manos  9 (26.4 %); poliartralgias 7 (20.1 %); retracciones articulares y resorción de falanges en 4 (11.7 %). [Tabla 2]

En cuanto a la toma de órganos internos se halló participación gastrointestinal en  56.2 % de la serie,  entre los cuales 16 /19 (85 %) desarrollaron disfagia. Esta manifestación  fue severa en 5/16 (31.2 %). Otros 5/19 (29.3 %) pacientes,  presentaron trastornos intestinales y del colon con cuadros diarreicos y  pseudo-oclusivos intestinal. Todos llevaron  tratamiento  con procinéticos, bloqueadores H2, bloqueador de la bomba de protones, hidratación con balance hidromineral y antibióticos.

El aparato respiratorio estuvo afectado en 9 casos (26.4 %) por patologías como insuficiencia respiratoria restrictiva, determinada por estudios radiológicos y PFR. En dos pacientes hubo signos de hipertensión pulmonar evaluados por EKG, ecocardiografía,  y, en uno de ellos, cateterismo cardíaco.  En este grupo de pacientes  con afectación respiratoria el 87.5 % tenían asociadas manifestaciones ME  o GI. [Tabla 2]

El corazón se afectó en  8 (23 %) de los cuales 4 presentaron cardiopatía isquémica, 3 estaban en insuficiencia cardíaca, 7 (28 %) hipertensos moderados y severos, y 2 con pericarditis y arritmia auricular crónica. Recientemente falleció una paciente con severa hipertensión pulmonar y sepsis, disfunción valvular y cardiopatía isquémica. [Tabla 2]

Seis pacientes (17.6 %) tuvieron afectación renal, y de ellos, dos presentaron las siguientes complicaciones: proteinuria, retención  de azoados con niveles de  creatinina elevados, crisis hipertensivas y un paciente fue nefrectomizado. Constatamos alteraciones hematológicas en 2 enfermos con síndromes mieloproliferativos,  un cuadro de  vasculitis severa en piel en el curso del CREST más isquemia con úlceras digitales. El fenómeno de Raynaud estuvo presente en 68 % de la serie. Comorbilidad por diabetes fue hallada en 2  (5.8 %) de los casos. Los pacientes del presente estudio llevaron tratamiento con antifibróticos del tipo D’pencilamina  y colchicina 19 (55.8 %), procinéticos  16 (47.4 %) y bloqueadores  H2 o de la bomba de protones 8 (23.5 %). Asimismo 9 casos utilizaron esteroides  (26.4  %), IECA 7 (20.5 %), sildelnafil 3 (8.82 %) entre otras drogas no específicas.

 

DISCUSIÓN

En  esta serie de pacientes con ES, predominó el sexo femenino, color de piel blanca y la edad comprendida entre 30-50 años. Según reportes del John Hopkins, la raza negra tiene una prevalencia mayor y pronóstico peor que los  europeos, probablemente por un perfil fenotípico diferente en la enfermedad. Está demostrado, además, que la hipertensión pulmonar clasifica entre las causas principales de morbilidad y mortalidad por esclerodermia.¹⁵ (Tabla 2)

Se hallaron cifras bajas de HB en 18 %  de los pacientes y  la VSG acelerada en el 61 % de los mismos. Se  realizó la determinación  del  factor reumatoideo que fue positivo en 4 (11.6 %) de  los casos,  ANA positivo en 9 pacientes (26 %) y  anticuerpos anticentrómeros en 14  pacientes de la serie con resultados positivos en  12 (85.7 %). En general, ha sido reportada la positividad de este tipo de estudio en 60-90% de los casos. La determinación de los ANA y sus patrones, constituye una herramienta útil en el diagnóstico diferencial, no obstante, tienen aspectos negativos tales como: la subjetividad y necesidad de personal con experiencia en la interpretación de la misma, así como baja sensibilidad y especificidad.^16,17 Ha sido reportado que 25 % -70 % de los pacientes con ES presentan ANA positivo.^16,18,19

Se ha señalado, asimismo, que con vista a la realización de un diagnóstico temprano, exiten otras pruebas, entre las que se encuentran: los anti - ScL-70 y  la capilaroscopía.^20,21

Se realizaron estudios imagenológicos, endoscópicos y manometría  esofágica en pacientes con afectación GI. Esta última fue capaz de demostrar, tempranamente, disfunción de la motilidad esofágica.  Por otro lado,  las radiografías de tórax fueron realizadas en todos los casos  las PFR y TAC  de alta resolución se efectuaron a los 8 pacientes con sintomatomas respiratorios y sospecha clínica de fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar o alveolitis.

En la presente serie, todos los casos tuvieron afectación cutánea. Prevalecieron las  formas difusas de la enfermedad  (66.6 %).  Se observaron formas limitadas de la enfermedad en 11 casos (29.9 %). Estos exhibían afectación variable de manos, pies, cuello, cara y antebrazos. Por otro lado hubo 2 pacientes con síndrome de CREST (10 %) y una caso que evolucionó hacia un síndrome de sobreposición.

Los pacientes con afectación dermatológica pueden ser sometidos a la realización de biopsias de piel para arribar al diagnóstico, sin embargo, se ha demostrado que este se puede establecer mediante un examen acucioso. El examen físico en manos expertas cuenta con  gran sensibilidad que puede alcanzar el 90 %,  constituyendo un elemento diagnóstico actual.²² Las alteraciones dermatológicas determinan cambios característicos en la fascie,  tipificando así a la enfermedad.

Han existido intentos para identificar parámetros predictivos de la progresión de la fibrosis de la piel en estos enfermos, en un año de evolución a partir de estudios de cohorte. Estos pueden contribuir a los mejores diseños de ensayos clínicos.²³

El síndrome de CREST, caracterizado por: calcinosis, Raynaud esclerodactilia, telangiectasias y alteraciones esofágicas, como expresión de ES a forma limitada, puede hacerse patente en edades pediátricas, juvenil y en la adultez.²⁴ En esta investigación hubo dos pacientes con dicho síndrome,  los cuales  desarrollaron,  desde su debut, fenómeno de Raynaud severo, y en los primeros 3 años, alteraciones periungueales, úlceras por isquemia digital, osteolisis y necesidad de  resorción quirúrgica de varias  falanges distales.

La afectación vascular característica de la ES es el fenómeno de Raynaud, el cual  resulta la forma inicial  en el 90 % de las formas limitadas de la enfermedad, y 70 % de las difusas. Este comportamiento  fue similar en la presente serie, a saber;  68 % de los pacientes presentaron este signo. Estos casos pueden complicarse, además, con la aparición de isquemia, ulceración en 50 % de los enfermos  y gangrena digital.^25,26 Estas lesiones suelen ser extremadamente dolorosas y conducen  a una sustancial discapacidad functional.^27,28  En el orden etiológico, lo anterior depende de  alteraciones de  la  microcirculación y  la  vasorreactividad  anormal,  en asociación o no con anormalidades  estructurales de las pequeñas  arterias.

Las manifestaciones osteomioarticulares resultan  frecuentes entre los pacientes con esclerodermia. Artralgias, mialgias, fricciones tendinosas en los dedos de las manos, retracciones en flexión, e incluso calcificaciones son reportadas por los diversos autores.^22,29 La contractura articular  secundaria a engrosamiento  y retracción  dérmicos constituye  la afectación articular más frecuente.

En este estudio constatamos la  participación músculo-esquelética en 16 pacientes, lo  que representa 47 % de los enfermos. Estos datos son similares a los de otros autores.^24,30

Se han publicado trabajos muy interesantes alrededor de la afectación osteomioarticular en la ES difusa. Tanto la sinovitis articular así como la afectación tendinosa por fricción pueden ser factores predictivos independientes para la progresión de la enfermedad, incluso, podrían constituir  marcadores clínicos, de fácil detección, para la estratificación de riesgo en pacientes con ES.³¹

En esta serie, los pacientes evolucionaron de forma tórpida, presentando severos cuadros  de la enfermedad y complicaciones que obligaron a hospitalizaciones frecuentes y cuidados, en ocasiones intensivos.¹³ Muchos de estos enfermos desarrollan calcificaciones a nivel de la bursa prepatelar, olecraneana o de la pelvis ósea, tal como constatamos en varios casos de nuestra serie.

En el estudio epidemiológico realizado en Pittsburg,⁸ fueron evaluados 953 pacientes con formas difusas de la ES, de ellos, 177 (19 %) desarrollaron toma renal, 143 (15 %) presentaron afectación cardiovascular, en 151 casos (16 %) hubo repercusión pulmonar, en  piel 233 (24 %) y TGI 74 (8 %). Estos resultados son similares a los observados en el presente trabajo. Se demostró que la sintomatología más severa se presenta en etapas tempranas de la enfermedad.

Un estudio realizado en la provincia cubana de Pinar del Río mostró características sociodemográficas y edades similares al hallado en la presente investigación. Las artromialgias y rigidez articular prevalecieron en mayor medida en 83 % de los casos al igual que el fenómeno de Raynaud. Hubo disfagia en 43.3 %. En general, los pacientes tuvieron  una evolución tórpida y supervivencia alrededor de los diez años.³ En este estudio, los autores distinguen, entre los  posibles factores de riesgo, la condición geológico- minera por sílice de la región debido a que la mayor morbilidad ocurrió en Minas de Matahambre con 1.38 x 10,000 habitantes. Otros estudios reportan crisis renales vinculadas a tóxicos como polivinilo y sílice.⁴

Jaovisidha K, y cols.³² reportaron cinco casos de pacientes portadores de ES con severo daño gastrointestinal y revisaron la literatura entre 1996 y 2004. Marie I,³³ y Ntoumazios,³⁴ señalan estas alteraciones como de elevada morbimortalidad, posibilidades de sangramientos, erosiones,  úlceras  y desarrollo de esófago de Barret entre otras.^35-37

Otros estudios de cohorte y revisiones sistemáticas destacan un riesgo incrementado  de mortalidad fundamentalmente por daño cardiopulmonar.^34,38,39

En la presente serie, el daño GI  se situó en el 56 %, incluido en el rango  reportado  en la literatura, o sea, entre el 50-88 % de los casos, siendo la  mortalidad entre 6-12 %.

Datos similares arrojó un estudio realizado en 246 pacientes de Hungría el cual  constató que 176 (71.5 %) tenían alteraciones GI. El esófago fue el órgano  más frecuentemente afectado (62.6 %).⁴⁰

A modo de comentario, en los casos de la presencia de esclerodermia en etapas pediátricas; ES juveníl (ESj), suele existir severidad clínica y mortalidad, tanto en sus formas localizadas como difusas, con mayores defectos en el crecimiento. Valga aclarar que la patogenia en ambos casos resulta similar.⁴¹ La incidencia estimada de la ESj es de 0.27 por millón, o sea, muy rara en cuanto aparición.⁴²

En este estudio, la  toma respiratoria y GI  resultaron las más frecuentes, siendo la participación renal, cardiovascular y neurológica muy raras.⁴³

En general, en las edades pediátricas suelen presentarse formas localizadas de la enfermedad que, raras veces evolucionan  hacia  manifestaciones sistémicas o viscerales.⁴⁴

La participación pulmonar es una de las más frecuentes contribuyentes a la mortalidad elevada, alcanzando el 50 % de los pacientes. Para muchos autores, la hipertensión pulmonar y la enfermedad intersticial pulmonar figuran entre las patologías más deletéreas para los pacientes con ES.^45,46 Los pacientes, con frecuencia, se muestran refractarios ante terapéuticas inmunosupresoras agresivas, como es el caso de la ciclofosfamida.⁴⁷

Clínicamente la disnea es el síntoma más prominente en  este tipo de pacientes. La hipertensión ocurre en el 15-20 % de los casos,  similar al 26.6 % hallado en nuestra serie.^48,49  La TAC de alta resolución puede revelar alteraciones no demostrables por otros métodos.^34,48 La ecocardiografía con doppler y la confirmación por cateterismo cardíaco de pacientes con afectación pulmonar, resulta muchas veces necesaria.

La participación cardiaca primaria puede ser una consecuencia directa de la ES, y esta puede expresarse como: daño miocárdico, fibrosis del sistema de conducción, enfermedad pericárdica, y menos frecuentemente, como enfermedad valvular. Por otro lado, las complicaciones cardiacas en la ES puede tener lugar como fenómeno secundario debido a: hipertensión arterial pulmonar y enfermedad renal.¹⁵

La  afectación  primaria  del  miocardio  en la  esclerodermia  es común. En este estudio se constató una frecuencia situada en el rango normal superior  con  23 %. El grupo  de Pittsburg al evaluar 953  pacientes  con  formas difusas de la enfermedad, constató dicha alteración en 15  %, cifra bastante  cercana a la encontrada en esta investigación.⁸

La pericarditis clínica se presenta entre  10-15 % de los casos con ES, aunque se eleva a 35-75 % en series de necropsias.^21,50 Pueden presentarse arritmias, por probable fibrosis atrioventricular e intraventricular, demostradas en estudios poblacionales, así como, trastornos anginosos e infarto del  miocardio.^4,51

Resulta de capital importancia la participación de los riñones en la ES. La incidencia de la insuficiencia renal irreversible en esta enfermedad es de  hasta 10 %, pero si se consideran marcadores como la  proteinuria, la disminución del filtrado y la HTA, entonces se  presenta hasta en el 50 % de los pacientes que tienen la forma difusa de esclerodermia, alcanzando solamente,  el 1 % entre las formas limitadas.⁴⁴

La crisis renal es la complicación más temida en  estos pacientes y  se define por hipertensión arterial acelerada de presentación reciente y/o insuficiencia renal oligúrica rápidamente progresiva, presente en el 10% de todos  los enfermos (8,52).  Hasta hace varias décadas, la afectación de los riñones con el desarrollo de ‘’Crisis renal, ‘’ era la causa principal de muerte entre estos pacientes. El advenimiento de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en la década del setenta ha cambiado el pronóstico de estos enfermos, al reducir la vasoconstricción renal e hipertensión arterial, elevando, igualmente, la supervivencia en 20-68 % de los casos.^53-55

Resultan de interés las observaciones publicadas acerca del aumento de riesgo de cáncer entre pacientes con SS a partir de grandes estudios poblacionales y meta-análisis efectuados.^9,56

Revisiones efectuadas mediante el uso de MEDLINE y  registro de COCHRANE,  nos han permitido identificar los ensayos controlados en los últimos 12 años  para actualizar las estrategias establecidas, siendo, algunas de estas,  novedosas para el tratamiento de la esclerodermia. Figuran el metotrexate, ciclosporina, tacrolimus, relaxina, bajas dosis de D`Penicilamina, ganma globulina IV, micofenolato de mofetilo, bloqueadores de los canales del calcio, losartán, prazocin, ciclofosfamida, IECA, globulina anti-timocítica análogos de la prostaciclina ( iloprost, trepostinil)  N acetil cisteina, bosentan, ambrisentan, terapia biológica incluyendo al Rituximab e incluso, el trasplante de células madres.^{47,57-59,60-62} La D-penicilamina ha sido una de las drogas más persistentes utilizadas en el tiempo. Las manifestaciones adversas publicadas, que dicha droga es capaz de provocar, pueden minimizarse o evitarse, con dosis bajas y por un corto periodo de tiempo.^63,64

Los resultados terapéuticos en el manejo de pacientes con ES, de acuerdo con los tratamientos actuales, han sido  satisfactorios sólo en la mejoría del progreso de las lesiones fibróticas  de la  piel, y en menor medida, pudieran mostrar alguna  respuesta para otros órganos involucrados, sin embargo, no logran la regresión de las severas manifestaciones respiratorias.⁶⁵  Estudios de revisión sistemática de cohortes a nivel  mundial han hallado un elevado radio estandarizado  de mortalidad; en 3.5. Esto ha estado eterminado  por causas y complicaciones cardiorespiratorias. ⁶⁶  Actualmente la fibrosis pulmonar es la causa directa  más frecuente de muerte. Entre 25-30 % fallecen por otras causas no directamente relacionadas con la enfermedad. Hablamos del consumo de drogas tales como: esteroides, citostáticos, infecciones o neoplasias. El grupo EUSTAR, fuerza de tarea de EULAR 2009, ha desarrollado recomendaciones para el tratamiento de ES, dirigidas al manejo de la vasculopatía y sus secuelas, crisis renales y afección cardiopulmonar, entre otras formas de afectación  sistémica general.⁵⁷

En nuestro medio usamos con frecuencia la D’Penicilamina con el ánimo de detener el proceso fibrótico. El presente estudio detectó que 55.8 % de los enfermos llevaba tratamiento con este tipo de  drogas.  Su  efectividad  ha sido motivo de controversias. Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, comparando dosis altas y bajas de D-penicilamina, 1000 mg /día vs 125 mg / día, via oral,  en pacientes con ES y menos de 18 meses de evolución de la enfermedad, no mostró diferencias en los desenlaces, pero si mostró una mejoría sustancial en el índice de Rodnan modificado,  con menor incidencia de crisis renales, 9%, y una mejor sobrevida a cinco años (85 %).  El principal efecto negativo hallado fue la proteinuria.⁶⁷

El etanercept, sustancia  biológica antagonista del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), ha sido ensayado en un pequeño grupo de pacientes  vía subcutánea, los cuales hallaron mejoría considerable a nivel musculoesquelético y  de la piel. Este trabajo mostró una disminución importante del  puntaje en el índice de  Rodnan modificado y efectos beneficiosos sobre las úlceras digitales.⁶⁸

El trasplante autólogo de células madres está en el foco de atención de los  especialistas en esta área y  parece  que resultará una alternativa promisoria.⁶⁹

Las drogas más frecuentemente usadas para el tratamiento de las alteraciones gastrointestinales como disfagia y  gastroparesias son  la metoclopramida, la cual logra aumentar la presión del esfínter inferior del esófago con la subsecuente mejoría de disfagia y del reflujo. Este grupo  está integrado además, por la domperidona y cisapride,  las que juegan un  papel  beneficioso en la práctica clínica cuando son aplicadas en pacientes con las alteraciones antes referidas y en estadios tempranos.⁷⁰

De acuerdo con los criterios prevalecientes, el tratamiento de las afecciones cardiopulmonares  deberá ser enérgico.⁷¹  La terapéutica deberá orientarse a   mejorar fenómenos vasculares como el Raynaud, con bloqueadores de los canales del calcio como el Nifedipino y otros vasodilatadores. Los anticálcicos como el Diltiazen y Losartan, han sido ensayados con resultados superiores a los apreciados con el uso de nifedipino.

En España han informado una buena experiencia a largo plazo (24 meses de seguimiento) con el uso de Bosentan para el tratamiento de pacientes con ES y úlceras isquémicas digitales.⁷¹ Este fármaco actúa como  antagonista de los receptores de endotelina A y B.  De igual forma, se ha aplicado el  novedoso sixtasentan, antagonista selectivo  de receptores A. Se ha visto que en pacientes con ES e hipertensión pulmonar, produce mejoría de la disnea Esta ha sido evaluada mediante el Score de disnea de Borg, y de la capacidad física, medida  a través del test de marcha a 6 minutos. Este fármaco disminuye la progresión de la hipertensión pulmonar con una baja toxicidad hepáticac.⁷²   Recientes avances en la comprensión de la hipertensión pulmonar han guiado hacia otras opciones terapéuticas  como el epoprostenol  aprobado por la FDA.⁷³ Se ha trabajado en  la publicación de nuevas dianas y metas terapéuticas que mejoren el desenlace de estos pacientes,  de acuerdo a las clases funcionales según  la Asociación del corazón de Nueva York.⁷⁴

En nuestro medio contamos con Sildenafil, droga inhibidora de la 5’fosfodiesterasa, que actúa como vasodilatador a nivel pulmonar, obteniendo buenos resultados terapéuticos al mejorar la capacidad funcional^, parámetros hemodinámicos y disminuir la hipertensión severa. Droga efectiva, poco costosa y con bajos efectos indeseables.^68,75

Nuevas evidencias han propuesto  el uso de drogas inmunosupresoras como el micofenolato mofetil. En la actualidad, los estudios han reflejado resultados beneficiosos, y se recomiendan nuevas investigaciones en ese campo.^76-78

Autores nacionales con el profesor Taylor  B y cols a la vanguardia,  han desarrollado un protocolo de trabajo en el cual señalan, como muy positivos, los efectos de la oxigenación hiperbárica en el tratamiento de pacientes con ES. Reportan mejoría tanto en la afectación de piel como de síntomas relativos a órganos internos. Esto ha sido explicado a través de los mecanismos que activan y favorecen el oxígeno ofrecido por este método.⁷⁹

En pacientes con ES, las úlceras que aparecen en las extremidades son consideradas una manifestación frecuente que pueden conducir a la amputación como resultado del fenómeno de Raynaud secundario. De manera que en casos como estos, es necesario apelar a todas las medidas terapéuticas médicas y de soporte disponibles que hayan mostrado ventajas. Este es el caso de la oxigenación hiperbárica, la que mejora la oxigenación en la isquemia crítica y proporciona, en consecuencia, analgesia al paciente .⁸⁰

Nuevas evidencias con estudios prospectivos, aleatorios e instrumentos de medición se requieren para validar con exactitud estos resultados. De igual modo, tanto el importante desarrollo de los métodos dialíticos, así como la posibilidad de trasplante de riñón y pulmón, han abierto nuevas perspectivas  con una mayor supervivencia para los pacientes con ES.

 

CONCLUSIONES

Este estudio se ha tratado de ofrecer una panorámica acerca del comportamiento en el orden clínico - epidemiológico de una serie de pacientes cubanos con ES, así como las formas de atención que, en nuestro medio, se han llevado a cabo.

 

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Los autores refieren no tener conflicto de intereses.

Recibido: 10 de agosto de 2014
Aprobado: 9 de septiembre de 2014
Publicado: 1ro de noviembre de 2014

 

 

Contacto para correspondencia: Dra. Zoila Marlene Guibert Toledano. E-mail: [e-mail]
Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. Calzada de 10 de Octubre No 122, esquina Agua Dulce. Cerro. La Habana, Cuba.