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Introducción
Las enfermedades reumáticas constituyen un grupo de alrededor de 250 enfermedades que afectan fundamentalmente el sistema osteomioarticular. Se caracterizan por la presencia de dolor, inflamación y deformidad que generan discapacidad funcional y disminución de la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud.1,2,3
Epidemiológicamente se describen como enfermedades que a pesar de afectar a pacientes de cualquier edad, sexo y raza se presentan principalmente en pacientes femeninas y por encima de los 50 años de edad.2,3 Sin embargo, enfermedades como la artritis idiopática juvenil y el lupus eritematoso sistémico (LES) aparecen en edades tempranas de las vida y las espondiloartropatías afectan con mucha mayor frecuencia a pacientes masculinos jóvenes.4,5,6,7
Clínicamente se dividen las manifestaciones en dos grupos fundamentales: manifestaciones articulares y extraarticulares. Dentro del primer grupo destacan el dolor, la inflamación, la rigidez articular, el calor, el rubor y la deformidad. Dentro de las manifestaciones extraarticulares es imprescindible mencionar la afectación cardiovascular, neurológica, respiratoria, dermatológica y renal, entre otras.2,4,5
Se han señalado distintos factores como posibles activadores de la actividad clínica de estas enfermedades. La no adherencia farmacológica, la presencia de comorbilidades asociadas y de procesos infecciosos se consideran los de mayor incidencia.8
En el contexto médico actual la COVID-19 ha enfocado la atención mundial, debido a la rápida propagación de la enfermedad, el elevado número de contagios y muertes y la inexistencia de esquemas terapéuticos y vacunas para controlar la enfermedad.9,10,11 Esta situación conduce a investigar sobre el efecto que genera la enfermedad en pacientes con otras enfermedades crónicas no transmisibles que constituyen un factor de riesgo de muerte sobreañadido.
En este sentido es importante conocer los efectos que genera la COVID-19 sobre la actividad clínica de las enfermedades reumáticas, a partir de la aparición de nuevas manifestaciones clínicas o de la exacerbación de manifestaciones ya existentes. Existen investigaciones que abordan la presencia e identificación de manifestaciones dermatológicas y reumáticas en pacientes con enfermedades reumáticas y COVID-19; sin embargo, no se ha estudiado la identificación de manifestaciones cardiovasculares en pacientes con este tipo de afectación.
Teniendo en cuenta la situación epidemiológica mundial en relación con la COVID-19, la posible afectación en pacientes con enfermedades reumáticas y la necesidad de identificar las manifestaciones cardiovasculares en estos pacientes, se decide realizar esta investigación con el objetivo de identificar las manifestaciones cardiovasculares en pacientes con enfermedades reumáticas y COVID-19 atendidos en unidades de salud de la ciudad de Riobamba, provincia de Chimborazo, Ecuador.
Métodos
Se realizó una investigación básica, no experimental, con alcance exploratorio, descriptivo y explicativo que incluyó un enfoque mixto. El universo estuvo constituido por un total de 37 pacientes con diagnóstico de distintas enfermedades reumáticas en los cuales se confirmó la presencia de la COVID-19.
Se incluyó la totalidad de los pacientes reumáticos con diagnóstico de COVID-19 durante el periodo analizado en la Ciudad de Riobamba, provincia de Chimborazo, Ecuador, durante el periodo comprendido entre los meses de junio y septiembre de 2020, por lo que no fue necesario aplicar fórmulas ni métodos estadísticos para calcular el tamaño o conformar la muestra. Se utilizaron como criterios de inclusión la confirmación del diagnóstico de COVID-19 mediante las pruebas establecidas, la confirmación de enfermedad reumática mediante criterios diagnósticos y la decisión de los pacientes o sus familiares de firmar el consentimiento informado como expresión de su deseo de participar en el estudio.
Se empleó la revisión documental y la observación dirigida como técnicas de investigación. La revisión documental permitió, mediante la revisión de la historia clínica, conocer las características generales de los pacientes investigados, el tipo de enfermedad reumática del paciente y la manifestación cardiovascular presente. Mediante la observación se pudo identificar precozmente los síntomas y signos relacionados con las manifestaciones cardiovasculares.
La información recopilada fue organizada y homogenizada en una base de datos en el programa Excel versión 16.0. El procesamiento de los datos se realizó de forma automatizada mediante el programa estadístico SPSS en su versión 20.5 para Windows. Se determinaron medidas de tendencia central y de dispersión para procesar variables cuantitativas y frecuencias absolutas y porcentajes en el caso de las variables cualitativas. Se definió el nivel de confianza en el 95 %, el margen de error en el 5 % y la significación estadística en una p ≤ 0,05. Los resultados se expresaron en tablas estadísticas para facilitar su comprensión.
Durante el desarrollo de la investigación se cumplieron las normas y protocolos establecidos en la Declaración de Helsinki 2 para la realización de investigaciones con seres humanos. La incorporación de los pacientes fue voluntaria, después de firmar el consentimiento informado y sin generar gastos económicos. Los datos fueron tratados con total confidencialidad al no utilizarse datos de identidad personal, utilizarse solo códigos alfanuméricos y destruirse la base de datos después de realizado el informe final de la investigación.
Resultados
Al analizar las características generales de los pacientes reumáticos en los cuales se confirmó el diagnóstico de la COVID-19 (Tabla 1), se obtuvo un predominio de pacientes femeninas (59,56 %).
Las enfermedades reumáticas que con mayor frecuencia y porcentaje fueron identificadas fueron la artritis reumatoide (AR) y la osteoartrosis, con idéntico nivel de frecuencia de aparición (72,97 %); le siguieron la fibromialgia (40,54 %) y el LES (18,92 %).
Se identificó que el 83,78 % de los pacientes reportaron al menos una comorbilidad asociada. La hipertensión arterial (61,29 %), el hipotiroidismo (38,71 %) y la diabetes mellitus (25,81 %) fueron las comorbilidades que con mayor frecuencia padecían los pacientes. Solo dos pacientes (6,45 %) refirieron diagnóstico de asma bronquial (Tabla 1).
El 70,27 % de los pacientes con enfermedad reumática y COVID-19 presentaron manifestaciones cardiovasculares. La amplia variedad de este tipo de manifestaciones incluye, como datos estadísticamente significativos la hipertensión arterial (HTA) (65,38 %; p = 0,034), los trastornos del ritmo (57,69 %; p = 0,042) y el síndrome de Raynaud (53,85 %; p = 0,046) (Tabla 2).
Otras manifestaciones cardiovasculares que presentaron porcentajes importantes de aparición fueron el livedo reticular (38,46 %), la hipertensión pulmonar (34,62 %), la insuficiencia cardiaca izquierda (26,92 %) y la hipotensión arterial (23,08 %).
Tabla 1- Distribución de pacientes con enfermedad reumática y COVID-19 según características generales
| Características | Frecuencia (porcentaje) |
|---|---|
| Sexo (n=37 pacientes) | |
| Masculino | 15 (40,54) |
| Femenino | 22 (59,56) |
| Tipo de enfermedad reumática (n=37 pacientes) | |
| Artritis reumatoide | 27 (72,97) |
| Lupus eritematoso sistémico | 7 (18,92) |
| Fibromialgia | 15 (40,54) |
| Miopatía inflamatoria | 2 (5,40) |
| Gota | 1 (2,70) |
| Osteoartrosis | 27 (72,97) |
| Presencia de comorbilidades (n=37 pacientes) | |
| Sí | 31 (83,78) |
| No | 6 (16,22) |
| Tipo de comorbilidades (n=31 pacientes) | |
| Hipertensión arterial | 19 (61,29) |
| Diabetes mellitus | 8 (25,81) |
| Hipotiroidismo | 12 (38,71) |
| Asma bronquial | 2 (6,45) |
Fuente: Cuestionario de investigación.
Tabla 2- Distribución de pacientes según presencia y tipo de manifestaciones cardiovasculares
| Manifestaciones cardiovasculares | Muestra total de 37 pacientes | ||
|---|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje (%) | *p | |
| Presencia | 26 | 70,27 | - |
| Ausencia | 11 | 29,73 | - |
| Tipo de manifestación dermatológica n=26 pacientes | |||
| Hipertensión arterial | 17 | 65,38 | 0,034 |
| Hipertensión pulmonar | 9 | 34,62 | 0,066 |
| Hipotensión arterial | 6 | 23,08 | 0,077 |
| Insuficiencia cardiaca derecha | 5 | 19,23 | 0,081 |
| Insuficiencia cardiaca izquierda | 7 | 26,92 | 0,074 |
| Cardiopatía isquémica | 4 | 15,38 | 0,085 |
| Trastornos del ritmo | 15 | 57,69 | 0,042 |
| Ictus | 2 | 7,69 | 0,092 |
| Livedo reticular | 10 | 38,46 | 0,061 |
| Síndrome de Raynaud | 14 | 53,85 | 0,046 |
| Trombosis venosa profunda | 3 | 11,54 | 0,09 |
| Tromboflebitis | 4 | 15,38 | 0,085 |
| Linfoedema | 2 | 7,69 | 0,92 |
Fuente: Cuestionario de investigación; *p ≤ 0,05.
Otras manifestaciones identificadas fueron la insuficiencia cardiaca derecha (19,23 %), la cardiopatía isquémica (15,38 %), la tromboflebitis (15,38 %), la trombosis venosa profunda (11,54 %) y el linfoedema (7,69 %). Ninguna de ellas alcanzó resultados estadísticamente significativos (Tabla 2).
En la tabla 3 se muestra la distribución de los pacientes según la presencia de manifestaciones cardiovasculares y las características generales identificadas. Se observa que el 80,0 % de los pacientes masculinos presentó complicaciones cardiovasculares, en relación con las pacientes femeninas en las cuales el 63,64 % presentó este tipo de manifestaciones.
Tabla 3- Distribución de pacientes según características generales y presencia de manifestaciones cardiovasculares
| Características generales | Presencia de manifestaciones cardiovasculares | |||
|---|---|---|---|---|
| Sí (n=26 pacientes) | No (n=11 pacientes) | |||
| Frecuencia | Porcentaje (%) | Frecuencia | Porcentaje (%) | |
| Sexo | ||||
| Masculino | 12 | 80,0 | 3 | 20,0 |
| Femenino | 14 | 63,64 | 8 | 36,36 |
| Presencia de comorbilidades | ||||
| Sí | 25 | 80,64 | 6 | 19,36 |
| No | 1 | 16,67 | 5 | 83,33 |
Fuente: Cuestionario de investigación.
Al analizar la asociación entre las enfermedades reumáticas y la presencia de comorbilidades se identificó que el 80,64 % de los pacientes con al menos una comorbilidad asociada sufrieron, como parte de la evolución del COVID-19, manifestaciones cardiovasculares. Solo el 16,67 % de los casos sin comorbilidades asociadas presentó manifestaciones de tipo cardiovascular.
Discusión
Las manifestaciones cardiovasculares constituyen unas de las principales complicaciones que presentan los pacientes con esta enfermedad. Es importante identificar la evolución de estas en pacientes que presentan distintas enfermedades crónicas como es el caso de las enfermedades reumáticas. En esta investigación se hizo un corte preliminar en 37 pacientes con distintas enfermedades reumáticas los cuales han presentado diagnóstico de la COVID-19 mediante prueba de laboratorio (reacción en cadena de la polimerasa).
El análisis de las características generales mostró un predominio de pacientes femeninas; este resultado es similar al de otras investigaciones en las cuales autores como Solis Cartas y Calvopiña Bejarano12 describen un predominio de pacientes femeninas con enfermedades reumáticas. Igualmente Prada Hernández y otros,8 y Gil Armenteros y otros,13 reportan un predominio de afectación del sexo femenino en pacientes con AR y LES, respectivamente.
La osteoartrosis y la AR fueron las enfermedades reumáticas que se identificaron con mayor frecuencia. Estas enfermedades se han señalado como las de mayor frecuencia de presentación.14 En relación con la osteoartrosis se describe una incidencia en la población general de alrededor del 40 %, que se exacerba a partir de los 60 años de edad y llega al 80 % de afectación en personas adultos mayores.15 La AR, aunque en porcentajes menores de incidencia y prevalencia, se ha descrito entre el 1,8 y el 4,1 % de los pacientes adultos.8 Es importante destacar que muchos pacientes con AR u otra enfermedad reumática, pueden tener también diagnóstico de osteoartrosis, debido a los efectos del proceso inflamatorio sobre el cartílago articular.12
La presencia de comorbilidades en un elevado porcentaje de pacientes es un resultado similar al de otras investigaciones. Solis Cartas y Calvopiña Bejarano12 describen en su investigación una elevada presencia de comorbilidades asociadas. Además, concluyen que estas afectan considerablemente la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud en estos pacientes.
Entre las comorbilidades, la HTA, el hipotiroidismo y la diabetes mellitus fueron las de mayor frecuencia. La HTA, a pesar de ser una de las enfermedades crónicas que mayor tasa de incidencia y prevalencia presenta, se ve favorecida por el daño cardiovascular que representa el proceso inflamatorio mantenido que caracteriza a las enfermedades reumáticas.16,17 Adicionalmente se debe tener en cuenta el posible efecto adverso de grupos farmacológicos como los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos que se utilizan con gran frecuencia en los esquemas terapéuticos de las enfermedades reumáticas.18,19
La elevada presencia de pacientes hipotiroideos se asocia al contexto de la investigación, en el cual, por datos no precisos aún y por observación médica, se identifica un elevado porcentaje de pacientes con esta enfermedad. La presencia de diabetes mellitus se debe, entre otros factores, a los efectos del uso de glucocorticoides y al trastorno inmunológico que condiciona la aparición de las enfermedades reumáticas.12
En relación con la presencia de complicaciones cardiovasculares, la cual fue elevada, no existe punto de comparación con otras investigaciones que compartan la identificación del grupo poblacional estudiado. Sin embargo, es importante describir que las manifestaciones cardiovasculares constituyen uno de los principales grupos de manifestaciones extraarticulares en el curso de las enfermedades reumáticas, y son incluso una de sus principales causas de muerte.4,7,11
En otro contexto, la falla respiratoria y cardiovascular constituyen los principales elementos de morbilidad y mortalidad en los pacientes con COVID-19. Se describe que la falla cardiovascular se puede deber directamente a la complicación respiratoria o como parte de la afectación sistémica y daño multiorgánico que caracteriza a los pacientes con cuadros graves de COVID-19.20,21
La distribución entre la presencia de manifestaciones cardiovasculares en pacientes con enfermedades reumáticas y diagnóstico de COVID-19, según algunas de las características generales, mostró mayores porcentajes de aparición de afectación cardiovascular en los pacientes masculinos y en los que presentaban al menos una comorbilidad asociada. Otras características generales identificadas, como el tipo de enfermedad reumática y el tipo de comorbilidad no fueron incluidas en este análisis, ya que pueden presentarse más de una comorbilidad e igualmente puede existir más de un diagnóstico diferente de enfermedad reumática en un mismo paciente.
A pesar de no encontrarse un punto de comparación en la literatura, los resultados de este estudio muestran la importancia de monitorear la función cardiovascular en todos los pacientes con enfermedad reumática y COVID-19, haciendo hincapié en los pacientes masculinos y en los que presenten, el menos, una comorbilidad asociada.
Conclusiones
Las manifestaciones cardiovasculares se presentaron con una elevada frecuencia en los pacientes reumáticos con diagnóstico de COVID-19; y fueron más frecuente en pacientes masculinos y con comorbilidades asociadas. La HTA, los trastornos del ritmo y el síndrome de Raynaud fueron las que se presentaron con mayor frecuencia.
