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INTRODUCCIÓN
La formación de médicos cubanos ha transitado por diferentes planes de estudio. Todos han tenido cambios en función de su perfeccionamiento continuo, relacionados con los requerimientos provenientes del sistema de salud, los avances científicos o en busca de un mejor desarrollo del proceso docente educativo en concordancia con las tendencias de la educación médica, fundamentalmente orientadas a la atención primaria de salud (APS).1 Esta formación se sustenta cada vez más en una integración o coordinación docente, asistencial e investigativa realizada mediante la educación en el trabajo en las unidades e instituciones de salud, donde los escenarios son considerados ambientes universitarios a partir de un adecuado proceso de acreditación académica.2,3
La formación de los profesionales de la salud en Cuba se basa en el principio martiano y marxista del estudio-trabajo establecido por la Instrucción VAD No. 3/90 del Área de Docencia del Minsap4 la cual plantea que la educación en el trabajo es la forma fundamental de organización del proceso docente educativo en el ciclo clínico de las diferentes carreras de la educación médica superior. Su principal objetivo es la formación de habilidades para la adquisición de modos de actuación profesional propios de las situaciones de urgencias, los métodos más avanzados del trabajo y la formación de los rasgos que conforman la personalidad en los educandos: aspectos imprescindibles para su ulterior desempeño. Se concreta en tareas docentes basadas en los principales problemas de salud, con complejidad creciente, progresiva y la participación activa del educando en un proceso integrador de la teoría con la práctica y la educación desde la instrucción. Se mantiene así, el par dialéctico acierto-error en el que el estudiante va consolidando sus conocimientos, desarrollando las habilidades y transformando el estado de salud del individuo, la familia y comunidad.
Los principales tipos de educación en el trabajo son: la atención ambulatoria, el pase de visita, la visita conjunta de enfermería, la reunión de altas médicas, la guardia médica, la entrega de guardia, entrega y recibo de servicio (sala), la atención médico-quirúrgica, la atención de enfermería y la presentación de casos y su discusión diagnóstica.4
Salas Perea et al.5 plantean que el vínculo estudio trabajo asegura desde el currículo el dominio de los modos de actuación del profesional en vínculo directo con su actividad. El escenario de la guardia médica presenta particularidades que les otorgan características propias y la diferencian de otras actividades formativas dentro de la educación en salud; su objetivo educativo principal es desarrollar en el estudiante convicciones que le permitan trabajar a plena satisfacción fuera del horario habitual de trabajo, consciente del alto valor humano y social de este tipo de actividad. La necesidad de tomar decisiones oportunas, actuar de manera rápida en muchos casos y la poca disponibilidad de tiempo para estudiar el problema, constituyen fundamentos que perciben los estudiantes y otros galenos en dicha actividad. La salud es prioridad en el logro de estos objetivos pues proporciona y garantiza bienestar físico, mental y social en la población, y en consecuencia, incrementa la esperanza de vida.6,7
Debido a la importancia de la guardia médica como forma de educación en el trabajo los autores decidieron realizar un estudio con el objetivo de: valorar la guardia médica como forma de educación en el trabajo según la percepción de estudiantes de quinto año de Medicina.
MÉTODOS
Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva de corte longitudinal en la Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, entre marzo-julio 2020. El universo de trabajo estuvo conformado por 189 alumnos de pregrado que cursaban el quinto año de la carrera de Medicina en la rotación de Medicina Legal, y la muestra quedó constituida por 50 alumnos que cursaban el segundo semestre del curso 2019-2020. El método de selección de la muestra fue no probabilístico, por disponibilidad; y por ello, la voluntad expresa de no participar en el estudio, constituyó el único criterio de exclusión.
Métodos teóricos utilizados:
Análisis-síntesis: permitió comprender la información a partir de la descomposición de las partes y luego su integración.
Inductivo-deductivo: para vincular lo singular y lo general en la realidad.
Lógico-histórico: para analizar el surgimiento y vigencia de teorías e información general con respecto a la educación en el trabajo en la carrera de Medicina.
Nivel empírico:
Cuestionario a estudiantes, constituido por 11 preguntas elaboradas por los autores y validadas por especialistas, el cual fue aplicado como fuente de información primaria y de forma anónima. Las variables analizadas fueron: aceptación y utilidad de la guardia médica como forma de educación en el trabajo, en qué rotaciones adquirieron más habilidades y cuáles de sus aspectos les resultaron más provechosos, qué escenarios docentes consideraron más útiles para su ulterior desempeño en la realización de las guardias médicas, su opinión sobre la evaluación otorgada a ellos por los docentes y qué sugerencias aportaron para mejorar esta actividad de la educación en el trabajo.
Métodos de estadística descriptiva: los datos fueron registrados en una base de datos creada en el sistema Excel para garantizar su confiabilidad y la confección de tablas dinámicas; fueron procesados por el sistema estadístico Epinfo utilizando para ello el análisis e interpretación de los resultados a través de los métodos de la estadística descriptiva en muestras paramétricas con media porcentual en las variables cualitativas. Esta investigación tuvo en cuenta las consideraciones éticas previstas en las Normas de Helsinki.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Según las variables analizadas, el 74 % de los estudiantes aceptan con gusto realizar la guardia médica lo que resulta comprensible si se tiene en cuenta que esta forma organizativa de educación en el trabajo resulta imprescindible en la adquisición de destrezas y habilidades para poder aplicar el método clínico ante situaciones de urgencia o emergencia médicas. Durante el proceso de adquisición de los conocimientos desarrollan habilidades teórico prácticas. Rodríguez de Castro6 expresa en su estudio que la calidad en la dirección de esta actividad convierte debilidades en fortalezas, lo que tributa al logro de los principios del derecho médico, implícitos en los objetivos, además contribuye al cumplimiento de la misión de los profesionales de propiciar la satisfacción de la población por los servicios recibidos.
Los autores consideran que esta vinculación de la teoría con la práctica no solo permite explicar el problema social, sino las vías para resolverlo y transformarlo. Ese nexo con la vida propicia una práctica reflexiva de la que puede aprenderse y enriquecer lo aprendido.
El hecho de que el 26 % de los estudiantes refirió no gustarle o no sentirse motivados con la guardia médica se explica teniendo en cuenta la opinión de otros autores4,8 quienes consideran que la actuación del profesor es un motor generador de energía porque es él quien selecciona, estructura y ordena la información que han de asimilar los estudiantes, es el encargado de hacer que la práctica médica no se vuelva una actividad simplista, por lo debe estimular a los alumnos para que estos sean capaces de reconocer la guardia médica como una actividad de la educación en el trabajo.
Con respecto a la utilidad de las guardias médicas como forma de la educación en el trabajo, se determinó que el 70 % reconoce haber incorporado suficientes habilidades y hábitos en ellas, sobre todo en el cuerpo de guardia, salón de partos y de operaciones, donde la dinámica de trabajo es acelerada y exige destreza para su desempeño. Un 46 % refieren haber adquirido nuevos conocimientos además de las habilidades necesarias, y el 36 % abogan por la incorporación de nuevos procederes terapéuticos relacionados con las emergencias clínicas.
Ilizástigui Dupuy9) refiere que para el logro de la excelencia en el proceso formativo de los estudiantes a través de la guardia médica, los tutores constituyen un eslabón importante, pero requieren superarse y adquirir nuevas competencias pedagógicas a la altura de estos tiempos para asumir la actividad de guía y educador. Ello exige compromiso para cumplir cabalmente funciones docentes, asistenciales e investigativas durante el desarrollo de la guardia médica; así contribuye a una preparación más integral de futuros profesionales de la salud llamados a preservar el estado de salud poblacional. En coincidencia, Daniel Guerrero et al.10 consideran que el docente tiene que ser ejemplo de consagración, con un alto sentido ético y humano, debe funcionar como un ente opuesto al dogma y ser un investigador de la verdad, abierto a la duda, al tránsito y a la práctica, a la creatividad, la crítica y al mejoramiento de sí mismo. Debe adecuar la enseñanza a las particularidades del grupo, trabajar con las individualidades, y en este caso, estimular este pequeño grupo para que sea capaz de reconocer que tanto la guardia como los demás tipos de educación en el trabajo, aunque tienen características especiales en cuanto a objetivos y organización, se basan en el método de solución de problemas, como forma de cumplir con el encargo social, que es en resumen su razón de ser como profesionales de la salud.
En la Tabla 1 se observa la percepción de los estudiantes sobre las rotaciones donde consideran haber adquirido más habilidades, y por tanto, las consideran como los escenarios docentes más útiles para su futuro desempeño.
Tabla 1 Percepción estudiantil sobre las rotaciones donde consideran haber adquirido más habilidades. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Curso 2019-2020
Fuente: cuestionario.
Las especialidades donde se obtuvieron mejores resultados fueron Ginecobstetricia (30 %); Cirugía (20 %) y Otorrinolaringología (18 %). Esto se explica debido a que son especialidades en que las enfermedades atendidas en el cuerpo de guardia se relacionan directamente con acciones del campo de la Cirugía en las que prevalecen exámenes físicos, suturas, infiltraciones, curas y otras maniobras, por encima del aspecto clínico.
Las destrezas, habilidades, enseñanzas y conocimientos aprendidos durante la realización de la guardia médica en estas rotaciones potencian la integralidad formativa de los recursos humanos en salud, establecen nexos entre teoría-práctica para la atención eficaz, prevén riesgos y otros daños a la salud, promueven estilos de vida saludables, además de desarrollar capacidades para la toma de decisiones. Fomentar la práctica de habilidades comunicativas, acciones sanitarias, procederes de enfermería, aplicación del método clínico y recogida de información individual, potencia capacidades profesionales, minimiza temores en la atención médica y prepara condiciones para la asistencia profesional.11
Sobre el resultado porcentual obtenido en la especialidad de Medicina Interna, (2 %) los autores consideran que el poco reconocimiento como fuente de adquisición de habilidades, se debe, según los estudiantes, a que predominaron las consultas rápidas, donde ellos ayudaban a residentes y especialistas con la documentación necesaria de recetarios y órdenes de complementarios, por lo que dedicaban poco tiempo a otras habilidades imprescindibles en el proceso de formación. El médico internista utiliza en su práctica asistencial un gran número de procedimientos técnicos que extienden sus capacidades para obtener datos de valor para el diagnóstico y evaluar la evolución clínica con fines terapéuticas; sin embargo, atendiendo a la maestría pedagógica, los profesores deben lograr una adecuada selección de sus formas, métodos, medios de enseñanza y evaluación, estimulando la curiosidad científica, disciplina en el estudio, inquietud intelectual, tenacidad, constancia, atención, autoexigencia y honestidad, entre otros valores, para lograr una mayor apropiación del contenido, adecuada motivación y logro de habilidades y competencias en los educandos.10
Clemente Jaime et al.12 plantean que la independencia es un rasgo del carácter del ciudadano imprescindible en la orientación social de la personalidad para asumir la vida, pero a la vez exige desarrollar habilidades y hábitos que la condicionen; y las guardias médicas, como otros tipos de educación en el trabajo son una forma de adquirirlas; hay que hacerle comprender al educando que esto ayuda a luchar contra el olvido como proceso psíquico normal, y a la solidez de los conocimientos, este último, principio de la pedagogía marxista a aplicar para el logro de un proceso docente superior.
Relacionado con las habilidades adquiridas en la guardia médica se observa en la Tabla 2, que la mayoría de los estudiantes expresaron una mayor apropiación de los ejercicios relacionados con la realización de anamnesis integral del paciente, pesquisaje de factores de riesgo y la confección de historia clínica, con los porcientos 88, 84 y 82 respectivamente.
Tabla 2 Distribución de estudiantes según habilidades adquiridas durante la guardia médica. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Curso 2019-2020
Fuente: cuestionario.
Los estudiantes de quinto año de la carrera Medicina cumplen con la guardia estudiantil a partir de la concepción metodológica del actual plan de estudio, como un proceso orientado a la búsqueda de una mayor pertinencia social de los proyectos curriculares y fórmulas para encarar el acelerado desarrollo científico-técnico y la ampliación, profundización y actualización permanente de la formación profesional.5,6,7,8
Las habilidades a alcanzar por los educandos a partir del plan de estudio vigente deben ser adecuadamente intencionadas, educadas y vinculadas a la práctica. En el estudio realizado hubo mayor representación de las actividades vinculadas con el trabajo aprendido desde los inicios de la carrera, donde realizar un buen interrogatorio, una historia clínica detallada con examen físico y la búsqueda de factores de riesgo son la esencia de todo médico para realizar un adecuado método clínico en busca del diagnóstico de la enfermedad, y sobre esa base, hacer una adecuada promoción, prevención y tratamiento al paciente.
Los autores opinan que es durante la guardia médica donde se alcanzan objetivos formativos de recursos humanos en salud, por su capacidad de establecer nexos entre teoría y práctica, útiles para el aprendizaje y la consolidación de los conocimientos, habilidades y valores, así como para desarrollar las capacidades para la toma de decisiones.
Según González Rodríguez et al:8 “Lo enriquecedor es ver el problema interdisciplinario de la guardia médica en conjunto con la realidad desde diversas visiones, lo cual no implica mayor carga de trabajo docente, sino posibilitar la formación de un profesional más competente e integral”.
En la Tabla 3 se muestran los resultados, según la opinión estudiantil acerca del control de su trabajo durante su guardia médica, donde se aprecia que el 62 % reconoció la presencia del profesor tutor en el desempeño y control sobre ellos en esta actividad.
Tabla 3 Alumnos según su opinión sobre el control de la guardia médica. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Curso 2019-2020
Fuente: cuestionario.
Al explorar el control que llevan los docentes sobre el trabajo de los estudiantes en las guardias médicas se observa que la mayoría respondió siempre o casi siempre, como era de esperar; aspectos tan importantes como la puntualidad, permanencia en el puesto de trabajo, interés y aprovechamiento de la jornada, aplicación de los principios de la educación formal y de la ética médica socialista, son indicadores que se adicionan a este control como formas de tributar a su educación integral. Se destacaron en este aspecto las especialidades de Ginecobstetricia, Cirugía y ORL.
La mayoría de los estudiantes consideraron que la guardia médica se evaluó de forma sistemática, como lo establece la Resolución VAD 3/90.4) Llama la atención que el 32 % de los encuestados consideraron la evaluación ocasional. Al indagar al respecto, el 50 % plantearon que presentaban dificultades para llegar al paciente sobre todo en los salones de operaciones o partos, y a unidades cerradas, porque en la pirámide docente este lugar lo ocupan los internos y residentes y queda poco espacio para ellos. Al respecto es válido recordar que en la práctica preprofesional, los internos y demás alumnos deben permanecer el mayor tiempo posible con los especialistas y residentes realizando todas las actividades programadas. Estas cifras pueden observarse en la Tabla 4.
Tabla 4 Alumnos según opinión sobre la forma de evaluación de la actividad docente. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Curso 2019-2020
Fuente: cuestionario.
Se constató que el 64 % respondió que se realizaron evaluaciones sistemáticas como forma de evaluar el nivel de aprendizaje, y así favorecer el desarrollo del estudio independiente del alumno.
Según Vidal Ledo et al.13 el docente médico de guardia de la estancia es el responsable de organizar la distribución de los demás integrantes del grupo básico de trabajo en las diferentes áreas de su accionar, y de garantizar que los estudiantes adquieran el sistema de conocimientos y habilidades previstos en los objetivos instructivos y educativos para el año que cursan, debe aplicar el trabajo “en cascada” donde todos aprenden de todos, vinculando lo individual y propiciando que el colectivo participe en los resultados del grupo.
La evaluación es un proceso de análisis que permite obtener datos, retroalimentar el proceso enseñanza aprendizaje y fortalecer las partículas necesarias para seguir avanzando; para que sea funcional es necesario que se realice de forma sistematizada, donde se lleve a cabo un seguimiento diferenciado a cada alumno o grupo; de esta forma se obtendrán datos favorables para la mejora de la práctica docente así como la adquisición de aprendizajes significativos.13 Ofrece al docente información oportuna y confiable para descubrir aquellos elementos de su práctica que interfieren en los procesos de enseñanza y aprendizaje, de tal manera que pueda reflexionar en torno a estos para mejorarlos y reorientarlos permanentemente.6
La finalidad de la evaluación educativa es diversa, permite al docente establecer juicios críticos y reflexivos sobre su práctica y determinar los avances de sus alumnos en cuanto a aprendizaje y desarrollo de habilidades, de modo que se identifiquen cuáles fueron sus fortalezas y áreas de oportunidades.6
La evaluación del aprendizaje en su acción instructiva, ayuda a los estudiantes a crear hábitos de estudio adecuados y favorece el incremento de su actividad cognoscitiva. En su acción educativa, contribuye, entre otros aspectos, a desarrollar la responsabilidad por el estudio, laboriosidad, honestidad, solidaridad y el espíritu crítico y autocrítico, a formarse en los planos volitivo y afectivo; así como a desarrollar su capacidad de autoevaluación sobre sus logros y dificultades en el proceso de aprendizaje.5,6,7,8
Ilizástigui Dupuy9 criticó la enseñanza teórica, academicista y centrada en el profesor, porque situaba al estudiante en una posición pasiva, lo que lo lleva a comprender que el aprendizaje debe ser el resultado de la actividad del estudiante en los escenarios reales (salas, consultas, cuerpo de guardia) en interacción con el paciente y el modelo que representa el profesor. Consideraba que se podían extrapolar los métodos clínico y epidemiológico en métodos de solución de problemas de carácter docente-educativo; destacó en su obra las ventajas educacionales del aprendizaje basado en la solución de problemas en el contexto clínico al evaluar; algo pertinente en la actualidad.
La Tabla 5 muestra las sugerencias realizadas por los alumnos a la guardia médica como forma de educación en el trabajo, donde se observa que el 50 % plantearon la posibilidad de proporcionar una mayor oportunidad para participar en ellas, no solo en quinto año sino desde el inicio de la carrera en un proceso de familiarización.
Tabla 5 Sugerencias realizadas por los encuestados. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Curso 2019-2020
Fuente: cuestionario.
Los autores plantean que se impone reiterar que la forma fundamental de organización de la enseñanza en el régimen de pregrado es la educación en el trabajo: conjunto de actividades que realiza el estudiante en el servicio de salud con la asesoría directa del profesor o tutor, a fin de adquirir las habilidades, hábitos de trabajo y búsqueda de información que les permitan la solución efectiva de los diferentes problemas de salud y el logro de los objetivos del programa de formación en el desarrollo de la práctica profesional.
CONCLUSIONES
La percepción de los estudiantes sobre la guardia médica resultó satisfactoria de manera general, señalaron como aspectos positivos que contribuye a ampliar conocimientos, permite incorporar nuevas habilidades de la profesión y desarrollar otras, crea hábitos de utilidad para su desempeño futuro y se familiarizan con la solución de problemas de salud en actividades de asistencia médica, incluyendo urgencias y emergencias; todo lo cual resulta coherente con los objetivos formativos e instructivos de las disciplinas en esta etapa de su formación como profesionales de la salud.
