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INTRODUCCIÓN
El cáncer es una de las principales causas de morbilidad y la primera causa de mortalidad en el mundo. En el año 2015 ocasionó 8,8 millones de defunciones, representa que uno de cada seis fallecimientos en el mundo se debe a esta enfermedad. El impacto económico del cáncer a nivel mundial, según las estimaciones, ha ascendido a cifras que superan los 1,16 billones de dólares en los últimos años.1
En América en el 2012, el cáncer representó el 24,6 % de la mortalidad en todas las edades y el 32,8 % de la mortalidad prematura entre los 30 y 70 años. Por la alta prevalencia de factores de riesgo, se espera que la mortalidad por cáncer en la región aumente hasta 2,1 millones para el 2030.2
En Cuba, el cáncer constituye la segunda causa de muerte en todos los grupos de edades, después de las enfermedades cardiovasculares, además de ser la causa que produce mayor cantidad de años de vida potencial perdidos.3) De modo general solo entre el 30 % y 40 % de los pacientes diagnosticados se curan; el resto, inevitablemente llegará a una enfermedad terminal.
El contexto epidemiológico actual, caracterizado por el envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónico-degenerativas, cuya progresión en la mayoría de los casos es hacia etapas avanzadas y terminales, exige conocer y aplicar los cuidados paliativos.4
La Organización Mundial de la Salud (OMS) redefine el concepto de cuidados paliativos al describir este tipo de atención como: "Un enfoque terapéutico por el cual se intenta mejorar la calidad de vida de los pacientes y familia enfrentados a la enfermedad terminal, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la meticulosa valoración y tratamiento del dolor y de otros problemas físicos, psicológicos y espirituales”.5
La OMS prioriza los cuidados paliativos e insiste en la importancia de instaurar programas de formación para médicos, enfermeras y otros profesionales en el tratamiento del dolor y sobre estos cuidados. Cuba posee suficientes recursos humanos para brindarlos y dispone de un modelo de atención primaria que cuenta con toda una infraestructura para el desarrollo de estos programas en la comunidad.5,6,7
El médico de familia constituye un pilar esencial en la atención a estos pacientes. La situación descrita, añadida a limitaciones identificadas en la práctica diaria de la atención primaria de salud, ha permitido identificar insuficiencias en el dominio de los contenidos relacionados con los cuidados paliativos al paciente con cáncer, por lo que los autores se proponen diseñar un curso de superación, a través del cual estos médicos adquieran los conocimientos y habilidades requeridos para brindar cuidados paliativos al paciente con cáncer.
MÉTODOS
Se desarrolló una investigación basada en el método dialéctico-materialista con enfoque cualitativo, en el Policlínico Universitario “XX Aniversario” de la ciudad de Santa Clara, provincia Villa Clara, Cuba, en el período comprendido de septiembre 2019 a marzo 2020. La población incluyó a los 72 médicos de la familia pertenecientes al Policlínico Universitario “XX Aniversario”: 13 especialistas y 59 residentes de Medicina General Integral (MGI) que se encontraban laborando en 52 consultorios. Para la selección de la muestra se realizó un muestreo no probabilístico a conveniencia, finalmente resultó constituida por 40 médicos: 29 residentes y 11 especialistas en MGI, quienes dieron su consentimiento para participar en el estudio.
Se utilizaron métodos teóricos, entre ellos: análisis-síntesis e inducción-deducción, para los referentes teóricos del tema y el nivel de actualización de su bibliografía.
Entre los empíricos: análisis documental para comprobar si se tratan los contenidos relacionados con los cuidados paliativos en la atención integral al paciente con cáncer en los programas de pregrado y posgrado de la carrera de Medicina.
Cuestionario a los médicos de la familia: para la recolección de los datos primarios, a fin de diagnosticar su nivel de conocimientos relacionados con los cuidados paliativos al paciente con cáncer, validado por paneles de especialistas.
Métodos matemáticos: para los valores absolutos y relativos.
La investigación se diseñó en tres etapas de trabajo:
Caracterización del nivel de conocimientos de los médicos de familia sobre cuidados paliativos al paciente con cáncer a partir de la autovaloración.
Diseño del curso de superación.
Valoración de la pertinencia científico-metodológica del curso de superación diseñado a través del criterio de especialistas.
El diseño del curso se realizó a partir de un trabajo de mesa conjunto entre los autores y médicos especialistas en Oncología y MGI, quienes aportaron sus opiniones sobre sus objetivos y estructuración, a partir de las necesidades de aprendizaje identificadas y el nivel de información existente sobre la temática en la población de los profesionales, que se exploró en la primera etapa de la investigación.
Para la validación de la propuesta del curso de superación se seleccionaron especialistas, con los siguientes requisitos:
Criterios de inclusión:
Especialistas de MGI con más de cinco años de experiencia, conocimientos sobre el tema y categoría docente de profesor asistente o profesor auxiliar.
Especialistas en Oncología con más de cinco años de experiencia, conocimientos sobre el tema y categoría docente de profesor asistente o profesor auxiliar.
Finalmente se consideraron nueve especialistas: el 44,4 % em MGI y el 55,6 % en Oncología. De ellos el 22,2 % son profesionales con categoría docente de profesor asistente y el 77,8 % de profesor auxiliar. Todos tienen experiencia previa en el nivel primario de atención de salud con más de cinco años de trayectoria, el promedio de tiempo es de 17 años de experiencia laboral en la Educación Médica Superior. Los indicadores para su valoración fueron su pertinencia, asequibilidad y tratamiento científico-metodológico de sus temáticas.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Caracterización del nivel de conocimientos de los médicos de familia sobre cuidados paliativos al paciente con cáncer:
Como resultado del análisis documental inicial se constató que no se imparte el contenido relacionado con los cuidados paliativos de forma general durante el pregrado, por primera vez se incluyó un curso propio sobre cáncer en tercer año de la carrera de Medicina en 2018-2019 con limitaciones reconocidas sobre el tema; en el posgrado, el plan de estudio de la especialidad MGI no satisface tampoco las necesidades de aprendizaje sobre este.
Se determinaron como debilidades también: insuficientes actividades de superación sobre esta enfermedad y para asumir con efectividad la atención a estos pacientes por limitaciones teórico-prácticas.
Como fortalezas se determinaron que existen potencialidades dentro de los docentes especialistas de Oncología y MGI para realizar actividades de superación profesional sobre cuidados paliativos al paciente con cáncer; además, el reconocimiento de la importancia de la superación permanente desde el posgrado y la necesidad del constante diseño de acciones y cursos con el objetivo de contribuir a un mejor desempeño profesional.
El resultado obtenido del cuestionario a los médicos de familia incluidos en este estudio evidenció su distribución según el nivel de especialización, con un predominio de los residentes de MGI, 29 médicos (72,5 %). No se corresponden estas cifras con las exigencias del Ministerio de Salud Pública de cada día superar más al personal de la salud, en función de mejorar la calidad de vida de la población cubana.
La mayoría de los médicos, independientemente de los años de graduados, autoevaluaron de regular sus conocimientos sobre las generalidades de los cuidados paliativos al paciente con cáncer (23; 57,5 %); únicamente 9 de ellos (22,5 %) los consideraron de bien.
En relación con los conocimientos sobre el tratamiento contra el dolor y otros síntomas como parte de los cuidados paliativos a pacientes con cáncer, predominó la autoevaluación de regular en 21 médicos (52,5 %); 31 (77,5 %) opinaron no sentirse preparados para brindar estos cuidados y respecto a los conocimientos sobre las recomendaciones de los organismos internacionales para ello, predominó la autoevaluación de regular en 22 (55 %); solamente 8 profesionales (20 %) los autoevaluó de bien.
Entre los elementos que los médicos percibieron como insuficientes y consideraron necesarios para lograr mejoras en el aprendizaje, predominaron los cursos de capacitación o superación (40 %), el tratamiento curricular (27,5 %) y la literatura sobre el tema (22,5 %). Otros plantearon, además, el uso de plegables instructivos y páginas web; 33 médicos (82,5 %) mostraron interés en brindar adecuadamente cuidados paliativos a pacientes con cáncer y 24 profesionales (60 %) valoraron de bien la solución de los problemas de salud del paciente que requiere cuidados paliativos, 11 (27,5 %) la valoraron de regular y 5 (12, 5%) de mal. Esto evidencia que, a pesar de las limitaciones existentes, la mayor parte de las necesidades de cuidados paliativos que presentan los pacientes con cáncer en la comunidad parecen ser resueltas.
Referido a la forma en que se adquirieron los conocimientos sobre los cuidados paliativos por parte de los facultativos, la mayoría refirió que mediante cursos de superación o posgrado (17; 42,5 %), seguido de los que lo hicieron a través de la práctica cotidiana y solución de problemas puntuales de los pacientes (11; 27,5 %), mediante la formación curricular de la especialidad de MGI 9 (22,5 %) y 5 que los obtuvieron de forma autodidacta a partir de bibliografía científica (12,5 %).
Los resultados descritos corroboran que existen insuficiencias en los conocimientos de los médicos de familia sobre los cuidados paliativos, y esto limita la posibilidad de brindar una atención adecuada a este paciente. Es reducida su preparación teórica, y son insuficientes las habilidades investigativas para el desarrollo de estudios relacionados con el tema.
En contradicción con este estudio, Sanmiguel Zabala et al.8) en Bizkaia, España, constataron una buena preparación referida al conocimiento, capacitación, actitud y opinión de los médicos de atención primaria sobre el manejo de los cuidados paliativos; sin embargo, consideraron que se podía mejorar su capacitación en aspectos clínicos, espirituales y conocimiento jurídico.
Garrido Angaricay et al.,9 al referirse al nivel de conocimientos de las enfermeras y el médico de familia sobre la visita al hogar y los cuidados paliativos, concluyeron que se debe profundizar sobre los aspectos relacionados con el paciente y sus cuidados domiciliarios.
Planteamientos abordados por estudiosos muestran que desde la educación médica se busca hoy la creatividad y flexibilidad curricular garantizando la pertinencia, equidad, excelencia y calidad como principios básicos.10,11
Factores políticos, sociales, económicos y profesionales constituyen determinantes que conllevan a un perfeccionamiento del rendimiento del trabajador y el profesional. La superación profesional constante para mejorar las competencias y el desempeño conlleva a una mejor calidad de la producción y los servicios y a mayores niveles de productividad, eficacia, eficiencia y efectividad.(12,13
La Resolución 140 del 18 de julio de 2019 establece el Reglamento de la educación de posgrado de la República de Cuba, que contiene en sus formas organizativas la superación profesional con el objetivo de: “Contribuir a la educación permanente y la actualización sistemática de los graduados universitarios y el perfeccionamiento del desempeño de sus actividades profesionales y académicas. (…) Sus formas organizativas principales son: a) curso, b) entrenamiento y c) diplomado; y otras secundarias: a) seminario, b) taller, c) conferencia especializada, d) debate científico, e) autopreparación, f) consulta y g) otras. Todas las formas complementan y posibilitan el estudio (…)”.14 Se incluyen como destinatarios de esas normas, el trabajador y el profesional de la salud y de las ciencias médicas.12
Álvarez Escalante et al.15 reconocen la modalidad curso como una forma importante de superación y consideran que su predominio se deba a que, además de profundizar en los contenidos tratados, permite abordar el resultado de investigaciones relevantes o temas trascendentes para complementar y actualizar los conocimientos de quienes los reciben, sin requerir del fondo de tiempo que exigen los diplomados, ni el rigor práctico del entrenamiento.
Luego de diagnosticadas las necesidades de superación, partiendo de la caracterización inicial, se diseñó el curso de superación.
Caracterización del curso
Título: Consideraciones sobre cuidados paliativos en la atención integral al paciente con cáncer.
Fundamentación: el Programa Nacional para el Control del Cáncer en Cuba contempla acciones para la educación sanitaria a la población, la prevención, el diagnóstico precoz, el tratamiento eficaz y la atención al paciente sin posibilidades de curación y con dolor; sin embargo, se han identificado limitaciones en la práctica diaria del médico de familia y el equipo básico para brindar cuidados paliativos a los pacientes con cáncer en la atención primaria de salud.
Objetivos generales:
Profundizar los conocimientos requeridos para brindar cuidados paliativos al paciente con cáncer en beneficio de estos, con enfoque integral.
Desarrollar habilidades para el manejo integral de los pacientes oncológicos que requieran cuidados paliativos en la Atención Primaria de Salud.
Distribución por temas:
Tema I. Generalidades sobre los cuidados paliativos.
Objetivos:
Explicar las generalidades de los cuidados paliativos y sus áreas fundamentales de acción.
Identificar las dimensiones culturales y sociales que afectan los cuidados paliativos.
Diferenciar los modelos de atención en cuidados paliativos.
Contenidos: Principios generales, historia, definición, objetivos y fundamentos de los cuidados paliativos. Modelo de calidad de vida en cuidados paliativos. Desarrollo de programas de cuidados paliativos en las políticas de salud. Aspectos sociológicos: enfermedad y muerte. Aspectos culturales. Ámbitos y modelos de atención de los cuidados paliativos en el sistema sanitario: Componentes y competencias.
Tema II. El Trabajo en equipo.
Objetivo: caracterizar el trabajo en equipo según su conformación, funcionamiento y competencia.
Contenidos: El equipo multidisciplinario e interdisciplinario. Conceptos. Requerimientos básicos para su conformación. Comportamiento, ventajas, normas de funcionamiento y condicionantes para su competencia. Funciones y barreras que dificultan su trabajo.
Tema III. Atención a la familia en los cuidados paliativos.
Objetivos:
Identificar las posibles alteraciones del funcionamiento familiar, las necesidades y problemas frecuentes de la familia.
Explicar los objetivos fundamentales y las posibles intervenciones a la familia durante la fase de agonía y muerte del familiar.
Contenidos: Funciones y funcionamiento familiar. El cuidador principal. Principales cualidades, su protección y cuidado. Momentos del proceso salud enfermedad y funciones de la familia. Afrontamiento de crisis. Necesidades y problemas frecuentes de la familia. Objetivos cardinales de la atención a la familia. Intervenciones en la familia y atención durante la fase de agonía y muerte del familiar.
Tema IV: Principios generales para el control de síntomas en el paciente.
Objetivos:
Argumentar los principios generales para la evaluación y el control de síntomas.
Exponer las recomendaciones generales de los organismos internacionales para el manejo de síntomas.
Explicar los criterios de utilización de tratamiento farmacológico y no farmacológico considerando el riesgo-beneficio.
Contenidos: Principios generales para su control. Recomendaciones internacionales para su manejo. Sistema de evaluación de los síntomas. Síntomas sistémicos. Etiología, evaluación y medidas generales. Conducta y criterios de utilización del tratamiento, la terapéutica farmacológica y no farmacológica. Ponderación riesgo-beneficio.
Tema V: Control del dolor.
Objetivos:
Clasificar los tipos de dolor y su mecanismo fisiopatológico.
Exponer las recomendaciones para una adecuada sistemática diagnóstica.
Explicar el tratamiento farmacológico contra el dolor y otras alternativas terapéuticas para su manejo.
Contenidos: Dolor. Concepto, clasificación y mecanismos fisiopatológicos. Evaluación del dolor. Exploración física y exámenes diagnósticos. Principios de tratamiento del dolor. Tratamiento farmacológico. Escalera analgésica de la OMS. Prejuicios para el uso de la morfina. Procedimientos invasivos para el control del dolor. Tratamiento no farmacológico. Terapias psicológicas y complementarias.
Tema VI: Control de otros síntomas.
Objetivos:
Identificar los diferentes tipos de síntomas y sus etiologías.
Valorar las características de los síntomas que con mayor frecuencia aparecen en la fase terminal.
Argumentar los diferentes tipos de tratamientos para el manejo y control efectivo de síntomas específicos.
Contenidos: Síntomas comunes por sistemas. Etiología. Evaluación del síntoma. Entrevista, examen físico y exámenes diagnósticos. Tratamiento: farmacológico y no farmacológico. Provisión de cuidados.
Tema VII. Enfermería y cuidados paliativos.
Objetivo: Definir las necesidades del paciente y su familia, y las formas de satisfacerlas mediante el cuidado de enfermería en el hogar.
Contenidos: Principios básicos de la enfermería paliativa. Principales áreas de trabajo. Provisión de cuidados integrales al paciente. Principales diagnósticos y cuidados de enfermería. Cuidados generales para el control de síntomas y de confort.
Tema VIII. Ética y Bioética en los cuidados paliativos de Oncología.
Objetivos:
Interpretar aspectos relacionados con la ética y la bioética en el manejo terapéutico del enfermo con cáncer avanzado.
Explicar dilemas éticos que pueden surgir durante la ejecución de los cuidados paliativos y toma de decisiones.
Contenidos: Aspectos éticos y bioéticos en los cuidados paliativos. Fundamentos.
Principales aspectos éticos en salud. Aspectos éticos relacionados con la toma de decisiones. Principios de autonomía, proporción, equivalencia y relatividad. Principios básicos de justicia, beneficencia, no maleficencia y autonomía. La ética y la relación profesional de la salud-paciente. Dilemas éticos en Oncología. Encarnizamiento terapéutico o distanasia. Eutanasia, suicidio asistido. Muerte digna.
Tema IX. Muerte, proceso de morir y manejo del duelo.
Objetivos:
Caracterizar la muerte y el duelo como procesos.
Valorar las recomendaciones generales, las intervenciones, técnicas e instrumentos para su manejo y seguimiento.
Contenidos: La muerte como fenómeno social y cultural. Los profesionales de la salud ante la muerte. El duelo como proceso de adaptación. Manifestaciones generales y fases. Recomendaciones generales para ayudar al curso normal del duelo. Intervenciones, técnicas e instrumentos para su seguimiento.
Estrategia metodológica:
El curso está diseñado con nueve temas donde se abordan ampliamente los elementos esenciales vinculados a la atención integral al paciente paliativo.
Se utilizará una metodología que incluye: conferencias, clases talleres, seminarios y clases prácticas. Se realizará discusión de casos clínicos en situaciones problémicas.
Las actividades prácticas para el desarrollo de habilidades se realizarán a través de la modalidad estudio-trabajo. Los encuentros presenciales se realizarán en 54 horas lectivas que incluyen 4 horas de evaluación final. El estudio en el trabajo se realizará bajo la tutoría de los profesores y al trabajo independiente se le dedicarán 150 horas, en las cuales los cursistas realizarán tareas extraclases y utilizarán los libros de texto; estas actividades serán controladas en cada encuentro.
Desde el comienzo del curso se estimulará el trabajo en equipo; estos se organizarán en el primer encuentro teniendo en cuenta el acercamiento entre los diferentes consultorios médicos que dirige el policlínico. Todas las actividades prácticas se organizarán y ejecutarán por los equipos conformados.
El curso se impartirá a tiempo parcial dos veces por semana durante catorce de ellas. Se replicará una vez al año.
Medios de enseñanza: proyector, láminas, pizarrón, computadora.
Evaluación:
Todas las actividades serán evaluadas. Durante las evaluación sistemática por temas, el profesor podrá identificar si se han adquirido los conocimientos y habilidades necesarios para vencer los objetivos. La asistencia se considera un indicador importante y se requerirá hasta el 70 % para aprobar el curso. La evaluación final incluye la discusión de un caso, el trabajo de terreno y el examen final escrito, cuya aprobación será indispensable para la obtención de la certificación correspondiente. La calificación se realizará de forma cualitativa: excelente, bien, regular y mal.
Valoración de la pertinencia científico-metodológica del curso de superación diseñado a través del criterio de especialistas
Los especialistas coincidieron en otorgar valoraciones de Muy adecuado en relación con la estructura de las unidades temáticas, la capacidad de satisfacer necesidades de aprendizaje y el nivel de coherencia e interrelación entre los distintos temas. Ciertas discrepancias se mostraron con respecto a la necesidad y pertinencia del curso, la correspondencia de objetivos trazados para cada unidad según objetivo general, la vigencia y actualidad de la bibliografía utilizada y la capacidad de generalización; sin embargo, en todos los casos (100 %), la evaluación global resultó ser muy adecuada con valores iguales o superiores a 7,8 puntos, como se aprecia en la Tabla 1.
CONCLUSIONES
De acuerdo con la caracterización realizada, el nivel de conocimiento de los médicos de familia sobre los cuidados paliativos resultó insuficiente para brindar una adecuada atención al paciente con cáncer; se diseñó un curso de superación profesional para contribuir a solucionar esas carencias el cual cumple con los requerimientos didácticos y curriculares para ser aplicado. Los especialistas lo valoraron como muy adecuado en sus aspectos: pertinencia, asequibilidad y tratamiento científico-metodológico de sus temáticas.
