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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las causas más importantes de discapacidad y muerte prematura en todo el mundo, y representan la primera causa de defunción en Cuba1-3. La detección y control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, obesidad, dislipidemia y tabaquismo, entre otros, sigue siendo la estrategia fundamental para prevenirlas. Una de las mejores herramientas para establecer prioridades en prevención primaria, es la estimación del riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años4-8.
El cálculo del riesgo de padecerla se basa en los FRCV identificados a partir del estudio de Framingham, que investiga desde 1948 la incidencia de enfermedades cardiovasculares y sus FRCV. A partir de este estudio nace en los años 90 el concepto de riesgo cardiovascular global (RCG), que engloba los FRCV en tablas que estratifican el riesgo y determinan la probabilidad de presentar una enfermedad de este tipo en 5 o 10 años6,9-12.
A principio de la década de los '90 se publicó la primera versión de la función y tablas de riesgo de Framingham clásica (Anderson 1991)13. Posteriormente los autores establecieron un método de calibración para su adaptación con el propósito de que se pudiera utilizar en diferentes poblaciones. A partir de entonces, se han desarrollado múltiples tablas para el cálculo de riesgo como las de Framingham, por categorías, en 1998 de Wilson14; posteriormente, en 1999, Grundy15 realizó una pequeña modificación de estas tablas, al considerar la diabetes como glucosa basal > 126 mg/dl (acorde con los nuevos criterios de la Asociación Americana de Diabetes); además de poder realizar un cálculo del riesgo de presentar, lo que ellos llaman, «eventos duros», que incluye sólo la angina inestable, el infarto agudo de miocardio y la muerte coronaria15. Otras tablas para el cálculo del RCG son REGICOR16 para España, en 2003, Tablas de Nueva Zelanda, Sheffield, SCORE, PROCAM17-19; y, desde 2008, las tablas para la estimación y el tratamiento del riesgo cardiovascular de la Organización Mundial de la Salud (OMS)20, diseñadas para las diferentes regiones del mundo.
Las tablas de riesgo son métodos simplificados de estimación, basados en funciones matemáticas que modelan el riesgo de los individuos de distintas cohortes de poblaciones seguidas, generalmente, durante 10 años. En ellas se establece un algoritmo matemático que permite obtener el porcentaje de desarrollar un evento cardiovascular en este período de tiempo, pero es absolutamente necesario que los datos sean representativos de la población cuyo riesgo se va a calcular. Esta estimación, llevada a escala individual, sustenta la toma de decisiones y facilita la priorización de las actuaciones preventivas6,11,14,16.
En Cuba, existen pocos estudios publicados sobre RCG y no contamos con tablas de riesgo cubanas, necesarias para realizar intervenciones sobre los grupos de alto y mediano riesgo. En la atención primaria de salud, para realizar un adecuado trabajo de prevención primaria, se debe conocer el riesgo cardiovascular de la población en general y de cada individuo, en particular. No conocemos como se comporta el RCG en las personas vinculadas a los programas de actividad física comunitaria del proyecto Lindo Amanecer del municipio Arroyo Naranjo en La Habana, por lo que se justificó la realización de este estudio con el objetivo de determinar el riesgo cardiovascular global en el adulto mayor vinculado a los programas de actividad física comunitaria.
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, en todas las personas vinculadas a los programas de actividad física comunitaria del proyecto Lindo Amanecer del municipio Arroyo Naranjo (La Habana, Cuba). El universo de estudio lo constituyeron 120 adultos mayores pertenecientes al complejo deportivo “Ciro Frías” del municipio Arroyo Naranjo, de los cuales se entrevistaron a 106 en el período de abril a octubre de 2018.
Se siguieron los criterios de las tablas de predicción del RCG de la OMS20, específicas para la Región de las Américas: las AMR A. Las cuales indican el riesgo de padecer un episodio cardiovascular grave, mortal o no, en un período de 10 años según: la edad, el sexo, la presión arterial sistólica, el consumo de tabaco, el colesterol total en sangre y la presencia o ausencia de diabetes mellitus.
Procedimientos
A todas las personas se les explicó el objetivo del estudio y se les solicitó su consentimiento para aplicarle el modelo de recolección del dato primario, que recogió datos generales de identidad, edad, fecha de nacimiento, sexo, cifras de presión arterial, así como antecedentes de HTA, dislipidemia, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus y hábito de fumar. Se excluyeron del estudio las personas con diagnóstico de enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, enfermedades cerebrovascular y vascular periférica, e insuficiencia renal crónica, así como las personas que no estuvieron de acuerdo en participar.
La medición de la presión arterial se tomó siguiendo los criterios de la guía cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial de 20084. A todas las personas se les realizó una extracción de sangre mediante punción venosa cubital para la determinación de colesterol total (mmol/L), la cual se les realizó en el laboratorio clínico del Instituto de Medicina del Deporte (La Habana, Cuba).
Técnica para la determinación del riesgo cardiovascular global
Se utilizaron las tablas de la OMS20 y se procedió a seleccionar la tabla apropiada según:
Lugar de residencia de la persona. En el caso de Cuba se utilizó la de América AMR A (Figura).
Presencia o no de diabetes mellitus.
Sexo: hombre o mujer.
Hábito de fumar: se consideró fumador a aquel que fuma regularmente o al que abandonó el hábito hasta 1 año antes de la encuesta.
Edad. En nuestro estudio se seleccionaron los grupos de edades a partir de los 60 años cumplidos
Tomado de: OMS. Prevención de las enfermedades cardiovasculares: Guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular. Ginebra: OMS; 200820. Con permiso de la Organización Mundial de la Salud (ID: 363583 de 2020).Figura Tabla de predicción del riesgo AMR A de la OMS/ISH, para los contextos en que se puede medir el colesterol sanguíneo. Riesgo de padecer un episodio cardiovascular, mortal o no, en un período de 10 años, según el sexo, la edad, la presión arterial sistólica, el colesterol total en sangre, el consumo de tabaco y la presencia o ausencia de diabetes mellitus.
Posteriormente se selecciona la línea horizontal que corresponda a la cifra de presión arterial sistólica: 120 si es menor de 140 mmHg, 140 (140-159 mmHg), 160 (160-179 mmHg) y 180 si es mayor de esta cifra. Y se procede de forma similar para seleccionar, en la línea vertical, la casilla que corresponda con el valor de colesterol sanguíneo total: 4 si es menor de 5 mmol/L, 5 (5,0-5,9 mmol/L), 6 (6,0-6,9 mmol/L), 7 (7,0-7,9 mmol/L) y 8 cuando es mayor de este valor.
El color de la casilla seleccionada corresponde al nivel de RCG (Tabla 1).
Técnica de procesamiento y análisis de la información
Se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel (Microsoft Office XP 2013) a partir del modelo de recolección del dato primario. Para procesar los resultados se utilizó el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 23 para Windows. Las variables descriptivas se expresaron en porcentajes y para la comparación de dos variables en estudio se utilizó el método estadístico no paramétrico de Ji cuadrado con un nivel de significación de 0,05.
Los resultados obtenidos se presentan en una tabla donde se resumió la información con el fin de abordar el objetivo planteado, posteriormente se realizó un análisis descriptivo del fenómeno estudiado que permitió, a través del proceso de síntesis y generalización, arribar a conclusiones.
Consideraciones éticas
Se solicitó a cada persona su voluntariedad para la participación en la investigación, que expresaron mediante la firma del consentimiento informado. Asimismo se les explicó el objetivo y la importancia de participar en este estudio, aclarándoseles que de no formar parte de la investigación no incurrirían en perjuicio alguno para su persona.
RESULTADOS
La distribución de los 106 adultos mayores según las diferentes variables y su RCG se muestra en la tabla 2. El 54,72% de las personas se encuentra en el grupo de edad mayor o igual a 70 años y un 38,68% presentó riesgo moderado, seguido del riesgo bajo (35,85%). El resto (25,47%) se distribuyó entre las categorías de riesgo alto, muy alto y extremadamente alto. El cálculo de Ji cuadrado demostró asociación entre las dos variables (edad y RCG, p<0,05), por lo que a medida que aumenta la edad existe una elevación del RCG.
Tabla 2 Riesgo cardiovascular global según grupo de edad, sexo, diabetes mellitus, hábito de fumar, cifras de presión arterial sistólica y de colesterol total.
El 91,51% de las personas estudiadas es del sexo femenino. Un 36,08% de ellas presentó bajo riesgo, similar al sexo masculino (33,33%), al igual que ocurrió con el riesgo moderado (39,18 vs. 33,33%). Sin embargo, en las restantes categorías hubo un franco predominio de las mujeres, por lo que a pesar de la poca representación del sexo masculino, se encontró una diferencia estadística significativa (p<0,05).
Aunque hubo un predominio de personas no fumadoras, con valores normales de glucemia, colesterol total y tensión arterial, la presencia de diabetes mellitus (31,13%), hábito de fumar (6,6%), HTA (47,17%) e hipercolesterolemia (35,84%), tuvo una asociación estadística significativa (p<0,05) con la elevación del RCG.
DISCUSIÓN
La estratificación del riesgo mediante las tablas del cálculo del RCG es el primer paso en la identificación de las personas que requieren medidas preventivas y terapéuticas para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La determinación del RCG, permite tomar decisiones más eficientes que cuando se evalúan los FRCV por separado, especialmente en los pacientes con alto riesgo. En las personas con bajo y moderado riesgo permite establecer estrategias para la promoción de estilos de vida cardiosaludables21-25.
A medida que avanza la edad se evidencia un aumento del RCG en nuestro estudio. El envejecimiento de la población lleva asociado un aumento de la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, que se encuentran entre las enfermedades que más afectan a los adultos mayores y constituyen la primera causa de mortalidad en ambos sexos.
La población anciana está compuesta fundamentalmente por mujeres. Sin embargo, ellas tienden a perder parte de las ventajas que tenían sobre la incidencia de enfermedades cardiovasculares al avanzar la edad. Cuando se produce la menopausia, el riesgo de coronariopatías aumenta de forma brusca y el riesgo se iguala al del sexo masculino26. En este estudio hay un predominio del sexo femenino que evidenció asociación significativa con el aumento del RCG.
La prevalencia de HTA es alta en ancianos y la hipertensión sistólica aislada, que predomina en este grupo de personas, es un factor predisponente al desarrollo de enfermedades cardiovasculares. La HTA alcanza una relevancia especial en la población anciana y es el FRCV más relevante en este grupo de edad, en ambos sexos. Junto a la hiperlipidemia, la diabetes mellitus y el tabaquismo constituye uno de los cuatro grandes FRCV sobre los que podemos actuar, y que contribuyen a la enfermedad cardiovascular.
Según el estudio DARIOS7, la prevalencia estandarizada de HTA en la población española de 35 a 74 años fue estimada en un 43%, la de hipercolesterolemia en 41%, el consumo de tabaco en 27% y la diabetes en 13%. En nuestro estudio, las personas estudiadas que presentaron cifras de presión arterial sistólica por encima de 140 mmHg coinciden con la prevalencia de HTA del estudio DARIOS, pero existen diferencias respecto a la hipercolesterolemia y al hábito de fumar (en el nuestro fue inferior), así como con la diabetes mellitus, pues en nuestra investigación se encontró una prevalencia superior.
Rodríguez Sánchez et al26, estudiaron la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y FRCV en personas mayores de 65 años en la ciudad de Salamanca, España. Entrevistaron a 327 personas con una edad promedio fue de 76 años y encontraron HTA (67,6%), hipercolesterolemia (23,9%), diabetes mellitus (31,5%) y hábito de fumar (7,3%). Las dos últimas coinciden con los resultados de la presente investigación, pero encontramos menos HTA y más hipercolesterolemia.
Paramio Rodríguez et al27, determinaron el RCG en 152 personas mayores de 60 años, en una población del estado Táchira, Venezuela, según los criterios de las tablas de predicción del RCG de la OMS. Clasificaron como riesgo moderado a un 47,37% de las personas y un 32,24% se encontraban entre los niveles de riesgo alto, muy alto y extremadamente alto. El 58,55% presentaron cifras de presión arterial sistólica por encima de 140 mmHg; 55,26%, colesterol total mayor de 6,0 mmol/L; 15,79%, diabetes mellitus y 8,55%, hábito de fumar. Los resultados de la presente investigación coinciden con estos criterios de riesgo bajo y moderado, pero se encontró menos HTA e hipercolesterolemia, se duplicó el porcentaje de personas con diabetes mellitus y en los fumadores el porcentaje fue similar.
Por su parte, de la Noval García et al28, estimaron el RCG en 1287 personas entre 40 y 70 años de edad, con los mismos criterios de predicción de la OMS, y encontraron riesgo bajo (93,6%), moderado (4%), alto (1,2%), muy alto (0,6%) y extremadamente alto (0,5%); lo que no se corresponde con nuestro estudio, como tampoco coinciden la prevalencia de HTA (25%), de hipercolesterolemia (18,3%) y de hábito de fumar (24,5%). Se ha descrito en la literatura que este mal hábito va descendiendo a medida que avanza la edad, y la población objeto de nuestra investigación es el adulto mayor.
Dueñas Herrera et al29, determinaron el RCG en 301 trabajadores del Hotel Meliá Cohíba (Cuba) mediante la utilización de las tablas de riesgo clásicas de Framingham, y ahí están las dos principales razones por las que sus resultados no coinciden con los nuestros: estudiaron a personas en edad laboral -se ha demostrado que a medida que aumenta la edad existe un incremento del RCG- y no se utilizaron las mismas tablas de riesgo. Algo similar ocurrió con los resultados encontrados por González de la Fé et al30, pues ellos evaluaron el RCG en 937 pacientes entre 35 y 74 años de edad, en un consultorio médico de familia y, aunque siguieron los mismos criterios de las tablas de predicción del RCG de la OMS específicas para la región de las américas (AMR A), lo hicieron en el contexto de no poder medir el colesterol sanguíneo, por lo que también utilizaron las tablas de Gaziano, sin la contribución del laboratorio clínico.
Las ventajas sobre la corrección de los FRCV en los adultos mayores mejoran el riesgo multivariable global, por lo que no está justificado el pesimismo sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares en este grupo poblacional; los FRCV modificables que están identificados siguen siendo importantes en la prevención primaria y secundaria de los adultos mayores. Las medidas preventivas ejercen un efecto positivo sobre su calidad de vida, y la determinación del RCG es la medida más eficaz y rentable para la toma de decisiones en prevención cardiovascular.
Los programas de actividad física comunitaria en el adulto mayor logran modificar la pérdida de funciones, como la fuerza, flexibilidad, coordinación, equilibrio, y disminuyen la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares.
La estratificación del riesgo cardiovascular mediante escalas es un pilar fundamental para tomar decisiones terapéuticas en la atención primaria de salud. La determinación del RCG constituye la piedra angular para poder establecer políticas de prevención para las enfermedades cardiovasculares.
CONCLUSIONES
Los niveles de riesgo cardiovascular global bajo y moderado se comportaron de forma similar. Las cifras elevadas de presión arterial sistólica, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia son los factores de riesgo modificables que más se asociaron con el aumento del riesgo cardiovascular global.
