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Introducción
La telesalud se ha definido como el uso de la información médica que se intercambia de un sitio a otro mediante la comunicación electrónica -tecnologías de la información y comunicación (TIC)- con el objetivo de mejorar la atención de salud.1 La telesalud se utiliza como una estrategia para incrementar la accesibilidad a los servicios de salud de la población residente en lugares remotos, mejorar la calidad asistencial mediante la formación y el apoyo a la toma de decisiones de profesionales ubicados en zonas rurales, y aumentar la eficiencia de los servicios de salud para optimizar recursos y disminuir los costos.2 La telesalud ya es una política pública en Europa, las Américas, Asia y África. Sin embargo, existen variaciones en relación con su implementación y desarrollo.2
Los médicos están distribuidos de manera desigual en prácticamente todos los países de América Latina; esto representa un acceso limitado a los servicios de salud.3 La telesalud puede abordar tales desafíos, motivo por el que se está expandiendo en América Latina, pero su uso generalizado y sostenible aún no se ha consolidado a una escala nacional y regional, por motivo de factores legales, financieros, tecnológicos, organizativos y humanos.3 Esto resalta la necesidad de fortalecer la implementación y la escalabilidad de los programas de telesalud con el respaldo de recomendaciones sólidas basadas en evidencia científica que busquen garantizar su sostenibilidad.
Los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) son el estándar para establecer la eficacia de la intervención en la prestación de atención de salud, aunque pueden ser limitados en su capacidad de generalización e incapaces de explicar las adaptaciones de la intervención o los factores que pueden influir en los resultados en diferentes contextos y para diferentes poblaciones.1 La investigación en telesalud requiere diseños metodológicos adecuados1,4 que sirvan de sustrato para las revisiones sistemáticas que respalden las decisiones en los servicios de telesalud.5 Estos diseños incluyen los ensayos por conglomerados, ensayos pragmáticos, ensayos adaptativos, los diseños factoriales y los diseños de cuña escalonada.1,4 Por otro lado, la investigación observacional en telesalud es la más abundante al igual que en el resto de la investigación biomédica, aunque los estudios observacionales presentan limitaciones metodológicas que generan sesgos y factores de confusión, lo que significa que las inferencias causales no pueden extraerse de manera confiable.6
Las características y las tendencias de la investigación en telesalud en Latinoamérica, en especial los ensayos clínicos controlados, han sido poco estudiados.7 La comprensión de la situación actual de la investigación en telesalud es importante para la construcción de la informática en salud basada en la evidencia, y en consecuencia para la toma de decisiones. Se puede acceder a la información resumida de ensayos controlados desde varios registros de ensayos internacionales disponibles en línea.8 Uno de los registros internacionales más reconocidos es clinicaltrials.gov,9 que actualmente contiene información de casi 270 000 estudios en más de 200 países.8 El registro de clinicaltrials.gov tiene principalmente ensayos clínicos, aunque también cohortes y accesos ampliados (para medicamentos o productos biológicos que no califican para inscribirse en un ensayo clínico).8 El objetivo de este estudio fue caracterizar los estudios registrados en clinicaltrials.gov sobre telesalud en Latinoamérica.
Métodos
Se realizó un estudio observacional y descriptivo a través de la base de datos abierta de clinicaltrials.gov. La búsqueda se hizo el 15 de febrero del año 2019 y los datos se extrajeron directamente del registro en esa fecha. Fueron incluidos los estudios sobre telesalud identificados en clinicaltrials.gov9 desarrollados en los países latinoamericanos Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay, Venezuela.
La búsqueda se realizó con los descriptores del tesauro de Medical Subject Headings (MeSH) del U.S. National Library of Medicine (telemedicine, remote consultation, telepathology, teleradiology, telerehabilitation, wireless technology), además de otros términos libres. La estrategia de búsqueda fue: “telemedicine OR telemonitoring OR remote consultation OR telecardiology OR telesurgery OR mobil health OR mhealth OR telehealth OR ehealth OR teleradiology OR telepathology OR telerehabilitation OR medicine technology OR wireless technology”. Todas las palabras clave o términos libres probables se emplearon para mejorar el número de estudios recuperados; sin embargo, no aumentó el número de resultados obtenidos con dicha estrategia. Se empleó el motor de búsqueda avanzada, utilizando la estrategia de búsqueda y el país de interés sin ningún otro limitante o filtro. Se repitió la búsqueda para cada país hasta completar con la lista de países latinoamericanos.
Se consideró como estudio único aquellas intervenciones registradas en múltiples países que obedecen a un solo proyecto. Se caracterizó el tipo de estudio, la enfermedad o el tema abordado, la iniciativa (local o extranjera) y la institución que generó la investigación. Adicionalmente, se describió el número de estudios por año de registro, el número de estudios por año de terminación, y el tipo de institución o sector. El análisis se realizó en el software STATA v.14 ®, donde se reportaron medidas descriptivas.
Resultados
Se identificaron 37 estudios sobre telesalud. El primer estudio se registró en el año 2008. A partir de ese año hubo un registro discontinuo de estudios hasta el año 2018. En los años 2009 y 2010 no se registró ningún estudio. El número máximo de estudios registrados en un año fue en el 2015 con un total de 8 ensayos (22,2 %), y el mayor número de estudios finalizados en igual período fue de ocho, el cual correspondió al año 2018. Además, ocho de los estudios registrados hasta el momento de la revisión aún no habían finalizado (Fig.).
Se encontró que el 81,1 % de los estudios fueron ensayos de asignación paralela. Las principales enfermedades estudiadas fueron sobre hipertensión (23,9 %), diabetes (11,3 %) y enfermedades cardiovasculares (9,9 %). Los países que más estudios registrados tenían fueron Brasil (29,3 %) y Argentina (14,6 %). La mayoría fueron realizados por autores locales del país donde se efectuó el estudio (64,9 %). Las principales instituciones que ejecutaron investigaciones en la región fueron la Universidad de Michigan, de Estados Unidos (18,9 %), y el Hospital de Clínicas de Porto Alegre, de Brasil (10,8 %), como se muestra en la tabla.
Tabla Características de los estudios latinoamericanos sobre telesalud registrados en clinicaltrials.gov
| Tipo de estudio (N= 37) | No. | % |
|---|---|---|
| - Intervención (Ensayo clínico) | 34 | 91,9 |
| Asignación paralela | 30 | 81,1 |
| Asignación de un solo grupo | 3 | 8,1 |
| Asignación factorial | 1 | 2,7 |
| - Observacional: Cohorte | 3 | 8,1 |
| Enfermedad o tema (N =71)* | ||
| Hipertensión | 17 | 23,9 |
| Diabetes | 8 | 11,3 |
| Enfermedades cardiovasculares | 7 | 9,9 |
| Depresión | 5 | 7,0 |
| Obesidad | 5 | 7,0 |
| Enfermedades cerebrovasculares | 4 | 5,6 |
| Enfermedades renales crónicas | 4 | 5,6 |
| Gestación | 3 | 4,2 |
| Otros | 25 | 35,2 |
| Países donde se realizó la investigación (N= 40)** | ||
| Brasil | 12 | 29,3 |
| Argentina | 6 | 14,6 |
| México | 4 | 9,8 |
| Perú | 4 | 9,8 |
| Bolivia | 3 | 7,3 |
| Chile | 3 | 7,3 |
| Colombia | 3 | 7,3 |
| Guatemala | 2 | 4,9 |
| Honduras | 2 | 4,9 |
| República dominicana | 1 | 2,4 |
| Uruguay | 1 | 2,4 |
| Iniciativa (N= 37) | ||
| Local | 24 | 64,9 |
| Internacional | 13 | 35,1 |
| Tipo de institución (N= 37) | ||
| Universidad | 28 | 75,7 |
| Institución no universitaria privada | 6 | 16,2 |
| Institución no universitaria pública | 3 | 8,1 |
| Institución (N= 37) | ||
| University of Michigan (Estados Unidos) | 7 | 18,9 |
| Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Brasil) | 4 | 10,8 |
| Universidad Peruana Cayetano Heredia (Perú) | 3 | 8,1 |
| Universidade Federal da Bahia (Brasil) | 2 | 5,4 |
| Universidade Federal de Minas Gerais (Brasil) | 2 | 5,4 |
| Otras | 19 | 51,4 |
*Algunos proyectos evaluaron más de una enfermedad o tema.
**Algunos estudios se realizaron en más de un país (estudios multinacionales).
Fuente: Datos basados en clinicaltrials.gov
En el cuadro se muestra la lista de todos los estudios identificados y analizados en el presente estudio.
Cuadro Estudios sobre telesalud en América Latina registrados en clinical trial.gov, en el período 2008-2018
| Nombre del estudio | Acrónimo | Año de inicio | Año de finalización |
|---|---|---|---|
| Developing Accessible Telehealth Programs for Hypertensive Patients in Latin America | - | 2011 | 2015 |
| A Longitudinal Survey of Health in Bolivia | 2014 | 2018 | |
| AniMovil mHealth Support for Depression Management in a Low-Income Country | AniMovi | 2018 | 2019 |
| Cardiac Telerehabilitation: Attendance and Effectiveness | - | 2018 | 2018 |
| Developing Accessible Telehealth Programs for Hypertensive Patients in Latin America | - | 2011 | 2012 |
| Developing Accessible mHealth Programs for Depression Management in Bolivia | - | 2014 | 2015 |
| Developing Accessible Telehealth Programs for Diabetes and Hypertension Management in Bolivia | - | 2014 | 2015 |
| Effect of the Teleconsultation of Renal Nutrition on Renal Function and Glycemic Control in Patients With DKD | - | 2017 | 2018 |
| Effectiveness of a mHealth Intervention for the Treatment of Depression in People With Diabetes or Hypertension in Peru | LATIN-MHPeru | 2017 | 2018 |
| Effectiveness of a Psychoeducation and Support Protocol by Phone in the Aid of Caregivers of Patients With Dementia | - | 2017 | 2019 |
| e-Health Education Program at Workplace | e-Health | 2017 | 2018 |
| Evaluation of the Effects of Teleconsultations on a Endocrinology Referral List | - | 2015 | 2016 |
| Home Blood Pressure SMS Telemonitoring in the Primary Care Setting | 2018 | 2018 | |
| Hypertension Control Program in Argentina | HCPIA | 2013 | 2016 |
| Impact of Automated Calls on Pediatric Patient Attendance in Chile (Health Call) | - | 2013 | 2016 |
| Implementation of Foot Thermometry and SMS and Voice Messaging to Prevent Diabetic Foot Ulcer | - | 2015 | 2017 |
| International Registry for Ambulatory Blood Pressure and Arterial Stiffness Telemonitoring | (VASOTENS) | 2015 | 2017 |
| Messages For Your Health: A Cancer Screening Prevention Study | - | 2015 | 2017 |
| mHealth Interventions to Improve Access and Coverage of Uninsured People With High Cardiovascular Risk in Argentina. (mHealth) | - | 2014 | 2014 |
| Mobile Health Intervention for Active Tuberculosis | - | 2018 | 2020 |
| Online Platform for Healthy Weight Loss | POEmaS | 2017 | 2018 |
| Perinatal mHealth Intervention in Guatemala | - | 2015 | 2020 |
| Psychiatric Care Via Videoconferencing | - | 2012 | 2015 |
| Satellite-supplementation of Medical Outreach Clinics: a Feasibility Study | - | 2013 | 2013 |
| Scaling Up Science-based Mental Health Interventions in Latin America (DIADA) | DIADA | 2018 | 2020 |
| Technological Platforms and Telerehabilitation in Heart Surgery | - | 2016 | 2016 |
| Telemedicine Qualifying Transition Between Tertiary and Primary Health Care in Stable Coronary Artery Disease Patients | Tele-DAC | 2014 | 2017 |
| Telemonitoring of Uncontrolled Hypertension | ERNESTINA | 2016 | 2019 |
| Telesonography Adaptation and Use to Improve the Standard of Patient Care Within a Dominican Community | - | 2008 | 2008 |
| Tele-spirometry in Primary Care - Randomized Clinical Trial Cluster: the Effectiveness of Telemedicine in Asthma | RESPIRANET-A | 2015 | 2017 |
| Tele-spirometry in Primary Care-Randomized Clinical Trial Cluster:Telemedicine in Chronic Obstructive Pulmonary Disease | RESPIRANET-C | 2015 | 2017 |
| TXT2HEART COLOMBIA: Evaluation of the Efficacy and Safety of Text Messages to Improve Adherence to Cardiovascular Medications in Secondary Prevention | TXT2HEART COLOMBIA | 2017 | 2019 |
| Use of Mobile Technology to Prevent Progression of Pre-hypertension in Latin American Urban Settings | - | 2011 | 2013 |
| Virtual Reality to Reduce Anxiety in Ambulatory Surgical Operations (VRSurg) | VRSurg | 2008 | 2011 |
| Virtual Rehabilitation and Conventional Therapeutic Exercises in the Treatment of Individuals Post Stroke | - | 2015 | 2017 |
| Virtual Rehabilitation and PNF in the Recovery of the Motor Function Post Stroke | - | 2017 | 2018 |
Fuente: Datos basados en clinicaltrials.gov.
Discusión
La cantidad de estudios realizados en países latinoamericanos es considerablemente menor a lo hallado en países desarrollados, tal como lo demuestra un estudio previo sobre Francia, en el que se encontró un total de 39 estudios en un menor periodo de años.10 Este hallazgo confirmaría la limitada contribución de las TIC al bienestar en países en vías de desarrollo, como los de Latinoamérica,11 lo cual se explicaría por el inicio tardío del uso de las TIC en esos países o por su baja producción científica en telemedicina.7
La mayoría de los estudios realizados fueron del tipo intervención (ensayos). De estos ensayos la mayor cantidad fue de asignación paralela; solo hubo uno de asignación factorial y ninguno de diseño especial (ensayos por conglomerados, ensayos pragmáticos, ensayos adaptativos, y ensayos de cuña escalonada). Esto se explicaría por la categorización del “modelo de intervención” (tipo de intervención) que restringe clinicaltrial.gov en su registro, pues considera la asignación de un solo grupo, la asignación paralela, la asignación cruzada, y la asignación factorial como únicas opciones.8 No obstante, es posible que estos estudios no se estén elaborando con un enfoque en la implementación de proyectos de telesalud, que requieren de diseños especiales. Por otra parte, se observa que no hay un crecimiento continuo de estudios a través de los años, en contraste con el crecimiento de las políticas públicas en telesalud en Latinoamérica,2,12 lo que significaría que se están generando políticas y programas de telesalud basados en experiencias internacionales más que en las propias.
La mayoría de los estudios abordan enfermedades crónicas, probablemente porque existe una tendencia actual al envejecimiento de la población, que eventualmente traerá como resultado un aumento futuro de la aparición de enfermedades crónicas y de comorbilidades,13 e incrementará sustancialmente los costos de atención de la salud y la utilización de recursos.14 En este contexto, se estaría probando la telemedicina o la telesalud como una opción viable para mejorar la atención de estas enfermedades, por las ventajas que ofrece (mejora de la accesibilidad, calidad y eficiencia de los servicios de salud).13 La investigación de condiciones clínicas agudas (emergencias y cuidados intensivos) es un área pendiente a explorar, aunque varios estudios fuera de Latinoamérica están demostrando éxito; es decir, tasas de mortalidad bajas comparadas con las del modelo de atención tradicional.15,16
Llama la atención que México, Costa Rica y Panamá no lideren en número de estudios a pesar de que dichos países fueron los primeros en adoptar la telesalud como proyecto nacional (antes del año 2002), en comparación con otros países que muestran un mejor posicionamiento, como Brasil, Argentina y Perú, que lo hicieron después del año 2007.17 Es posible que una vez establecidos como proyectos nacionales, no haya existido interés en demostrar su eficacia, efectividad, eficiencia, seguridad o en buscar innovaciones validadas mediante ECCA. Otra explicación es que no se cuente con los recursos suficientes para realizar estudios con este tipo de diseño dada la complejidad, el tiempo y el costo que estos requieren.18
Este es el primer estudio que aborda la investigación en telesalud en Latinoamérica a través de un registro de estudios especializado en ensayos controlados. Una limitación del estudio es la posible subestimación de cualquier estudio no registrado en la plataforma de clinicaltrial.gov; sin embargo, se muestra una aproximación importante sobre la investigación en telesalud en Latinoamérica. Recomendamos incentivar la investigación en telesalud a través de ECCA en la región latinoamericana, así como replicar este estudio en otros registros internacionales para corroborar nuestros hallazgos. Del mismo modo, consideramos pertinente realizar estudios bibliométricos para complementar el análisis de la producción científica latinoamericana.
En conclusión, existe la necesidad de fortalecer los programas de telesalud con el respaldo de recomendaciones sólidas basadas en evidencia científica que busquen garantizar su sostenibilidad. Encontramos una baja cantidad de estudios latinoamericanos registrados en clinicaltrials.gov, así como la ausencia de un crecimiento continuo. La mayoría de los estudios fueron ensayos controlados de asignación paralela. Estos estudios se enfocaron principalmente en enfermedades crónicas y se desarrollaron por iniciativa local. Se requieren ensayos clínicos controlados aleatorizados adicionales para evaluar la eficacia, la efectividad, la eficiencia y la seguridad de la telesalud en el contexto latinoamericano, y de esa forma ayudar a consolidar su desarrollo.
