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INTRODUCCIÓN
La diabetes es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo moderno, consecuencia, también, del aumento de la obesidad, la alimentación inapropiada y el sedentarismo, este último explicado, en parte, por el abuso de la tecnología y las facilidades de la modernidad.1 Uno de los grandes problemas de salud actual es la diabetes, que se extiende hasta la mujer embarazada con repercusiones obstétricas, fetales, neonatales, pediátricas y en la vida de la mujer que sigue al embarazo.2,3
El embarazo es un estado fisiológico en el que se presenta resistencia a la insulina y que representa un modelo fisiológico de estrés para las células beta (β) a nivel pancreático. El aumento de la concentración de hormonas en el embarazo, en su mayoría de estrógenos y progestágenos, lleva a disminuir los niveles de glucosa en ayunas y el depósito de grasas, con retraso del vaciamiento gástrico y aumento del apetito.4,5,6,7 A medida que avanza el tiempo durante la gestación la sensibilidad tisular a la insulina tiende a disminuir, lo que condiciona un incremento de la glucosa materna de modo sostenido y proporciona energía al feto.8
La diabetes gestacional se define como la intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo durante la gestación después de las 24 semanas, con independencia de la necesidad de tratamiento insulínico o de que la diabetes continúe después del parto y afecta al pronóstico tanto de la madre como de su futuro hijo.9 Se llega al diagnóstico con una glicemia en ayunas ≥ a 92mg/dl y una glucosa plasmática a las dos horas posterior a la ingesta de 75g de glucosa anhidra ≥ a 153mg/dl (o ambos).10
La prevalencia de diabetes mellitus gestacional (DMG) en América Latina y el Caribe varía entre el uno y el 14% de los embarazos.11 En los Estados Unidos son diagnosticados 135 000 nuevos casos por año, con una prevalencia de 1,4% a 2,8% en poblaciones de bajo riesgo y de 3,3% a 6,1% en las de alto riesgo. En Cuba estudios efectuados han informado que la prevalencia es de aproximadamente de 4,5%.12
Se han descrito varios factores de riesgo para el desarrollo de DMG. Entre los más importantes están la edad materna > de 30 años, el sobrepeso corporal materno ≥120% o el índice de masa corporal (IMC) ≥26,0, antecedentes de diabetes mellitus (DM) en familiares de primer grado y antecedentes de DMG en embarazos previos. Conocer la prevalencia de estos factores en la población obstétrica es una herramienta muy importante para la detección precoz de la DMG en la atención primaria de salud.13,14,15
Las complicaciones fetales de este tipo de diabetes abarcan el aborto, las malformaciones congénitas, la muerte perinatal, la prematuridad, los polihidramnios, el crecimiento intrauterino retardado y la macrosomía. Las complicaciones maternas incluyen la neuropatía diabética, la hipertensión arterial (HTA), la urosepsis, la retinopatía diabética, la hipoglicemia y la hiperglicemia, las hipodinamias en el trabajo de parto, las cesáreas y las instrumentaciones, las hemorragias puerperales y la sepsis.16,17
En el Municipio de Manzanillo, más específicamente en el Hospital “Fe del Valle Ramos”, son escasas las investigaciones que abordan esta problemática. Los autores decidieron realizar este estudio con el objetivo de describir la incidencia y los factores de riesgo de la diabetes mellitus gestacional en el hospital en el período comprendido entre los años 2015 y 2019.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional retroprospectivo concebido en dos etapas: una primera destinada a describir los principales aspectos sociodemográficos y clínico epidemiológicos relacionados con la DMG en la población objeto de estudio, y una fase analítica destinada a identificar los principales factores de riesgo asociados a las gestantes.
Lugar de estudio: Hospital Provincial Ginecoobstétrico Docente “Fe del Valle Ramos” del Municipio de Manzanillo, de la Provincia de Granma, durante el período de enero de 2015 hasta diciembre de 2019.
Universo de estudio: el universo estuvo conformado por 30 299 pacientes ingresadas que fueron atendidas en la maternidad en el período que se estudia, para el cálculo del tamaño de la muestra se fijó un error muestral del 5%. La muestra quedó conformada por 180 gestantes diagnosticadas con DMG que representan el 1,6% del total; fueron seleccionas por muestreo simple aleatorio.
Para la etapa analítica a cada una de estas pacientes que fueron consideradas casos le fueron asignadas tres pacientes seleccionadas que figuraron como controles (n=540) y que fueron gestantes que no presentaron la enfermedad; se controlaron como variable los factores de riesgo.
Criterio de inclusión: pacientes que presentaron diabetes mellitus durante la gestación, determinada por la siguiente vía:
Dos o más glucemias en ayunas iguales o superiores a 5,6mmol/l (101mg/dl) e inferiores a 7,0mmol/l en cualquier momento del embarazo y el resultado no patológico de una prueba de tolerancia a la glucosa oral en su segunda hora.
Normo-glucemia en ayunas y prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) oral patológica según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es el valor a las dos horas de una sobrecarga de 75 gramos de glucosa igual o superior a 140mg/dl (7,8mmol/l) en plasma venoso.
Criterios de exclusión: ausencia en las fuentes de la información de datos necesarios para el estudio y las gestantes que no quieran incluirse en el estudio.
Métodos utilizados
Para buscar tener una visión global del objeto de estudio se decidió por la pluralidad metodológica y se emplearon métodos de los niveles empíricos y teóricos generales que permitieron guiar el proceso de construcción del conocimiento científico de acuerdo con las tareas de investigación propuestas. También se utilizaron métodos de las Ciencias Médicas -el clínico o científico, particular de la profesión médica, con la singularidad, al ocuparse no solo de la atención individual, sino de la colectividad y el ambiente, denominado clínico-epidemiológico-, con enfoque socio ecológico (de la epidemiología social).
Procesamiento y análisis de la información
Se confeccionó una base de datos, se utilizaron medios computarizados y su procesamiento por el programa estadístico SPSS Statistics 20. En el análisis de la información se emplearon medidas como frecuencias absolutas y relativas a partir de las que se establecieron datos de asociación entre variables y series cronológicas. Se determinaron las tasas.
Para el análisis de la información los factores de riesgo incluidos en el estudio se trataron como variables independientes o explicativas. La posible asociación de cada uno de ellos con la probabilidad de ocurrencia de DMG se determinó a partir de las estimaciones de los Odds ratio (OR) o razón de posibilidades (RP) y sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%) mediante el análisis univariante. Se consideraron significativas las RP que en los análisis obtuvieran IC 95% con límite inferior mayor que uno.
Aspectos éticos
La investigación recibió la aprobación del Comité Científico y de ética de la institución y se respetó la confidencialidad de la información obtenida, que se empleará solo para fines científicos. Se respetaron los principios de la bioética según lo establecido en la declaración de Helsinki para la realización de estudios investigativos en seres humanos.
RESULTADOS
El grupo de edad que predominó fue el de las pacientes mayores de 30 años (47,2%) -Tabla 1-.
La Tabla 2 muestra que mayoría de las pacientes eran de procedencia rural (114, 63,3%).
La mayoría de las pacientes eran mestizas (103, 57,2%) -Tabla 3-.
En la Tabla 4 se aprecia que el semestre de enero a junio de 2019 fue el que presentó la mayor cantidad de gestantes diabéticas (29, 10,9%).
Tabla 4 Distribución de las pacientes con diabetes gestacional según las tasas de incidencia puntual (semestres) e incidencia global
El aborto (Tabla 5) fue la complicación que predominó (146, 81,1%).
Tabla 5 Distribución de las pacientes con diabetes gestacional según las complicaciones
Fetos grandes: peso fetal estimado que se encuentra alrededor de los 4 000 gramos y no excede de los 4 200 gramos
Los antecedentes familiares de diabetes y el sobrepeso y la obesidad fueron los factores de riesgo que predominaron, con 137 casos cada uno (Tabla 6).
DISCUSIÓN
La detección precoz de la diabetes gestacional es un pilar fundamental en el control obstétrico de la mujer embarazada. Un estricto control glicémico durante el período de gestación mejora la calidad del embarazo y reduce sustancialmente los riesgos materno-fetales.
En el estudio realizado por Portulla Cubas9 en el Hospital Nacional “Hipólito Unanue”, de Perú, encontró que la edad predominante de las pacientes con diagnóstico de diabetes gestacional fue mayor de 30 años (39, 66,1%), resultado que coincide con los de esta investigación. Viamontes y colaboradores,7 en su estudio sobre las gestantes diagnosticadas de diabetes gestacional pertenecientes al área de salud del Policlínico “Ignacio Agramonte” de la Provincia de Camagüey, pudo comprobar que la mayoría de las pacientes se encontraban en el rango de edad de 20 a 40 años (40, 97,56%), resultado que no se asemejan con los de este trabajo.
Es un hecho conocido que la edad es un factor importante en el riesgo de desarrollar DMG. En Cuba existen múltiples factores que elevan la calidad y la expectativa de vida y, paralelo a ello, se ha producido una disminución en el crecimiento poblacional por varias causas, tales como la baja fecundidad y el envejecimiento poblacional, entre otras, la unión de todos estos factores lleva a un envejecimiento progresivo de la población femenina en edad fértil y, por consiguiente, aumenta la cantidad de mujeres embarazadas en edades de riesgo. Este estudio es ejemplo de esto y demuestra el número creciente de mujeres embarazadas con 30 años o más.
Un estudio3 realizado en el Hospital público del Noroeste de México a 150 embarazadas con diagnóstico de diabetes gestacional obtuvo que 118 (79%) gestantes eran de procedencia urbana. En una investigación11 efectuada en el Hospital “Carlos Manuel de Céspedes” de la Ciudad de Bayamo, de la Provincia de Granma, a 213 embarazadas con diabetes gestacional, 140 (65,7%) eran de procedencia urbana. Ambos estudios no coinciden con este en el que se encontró que la mayoría de las gestantes era de procedencia rural (114, 63,3%).
Dos estudios demuestran el predominio de la raza mestiza: en uno16 realizado en 380 gestantes con diabetes mellitus 369 (97,11%) eran de esa raza y en otro,11 ejecutado en 131 embarazadas con diabetes mellitus gestacional, predominó la raza mestiza. Ambos estudios concuerdan con esta investigación en la que se encontró predominio de la misma raza (57,2%). Varias literaturas consultadas9,10,11 concuerdan en plantear que son más propensas las mujeres afroamericanas, nativas norteamericanas y latinoamericanas a padecer esta enfermedad durante el proceso de gestación.
Como se muestra en los resultados, durante los años de estudio la incidencia de la enfermedad es alta, fundamentalmente durante los años 2017 y 2019, en este último encontradas las mayores cifras (8,3%), con una tendencia al incremento de las gestantes con la enfermedad durante el desarrollo del proceso y una incidencia global de la enfermedad durante el quinquenio estudiado de 5,6%.
Según la Oficina de Estadística y Epidemiologia del Hospital Nacional “Hipólito Unanue” acudieron 7 474 gestantes en 2016 y 7 403 en 2017 y se registraron alrededor de 57 y 44 casos de diabetes mellitus gestacional respectivamente, con una prevalencia de 1,31% para el año 2016 y 1,72% para el año 2017.9
En el Hospital “Carlos Manuel de Céspedes” la prevalencia de DMG en la población estudiada fue de un 3,2%.11
Varios autores15,16,17 coinciden en que la incidencia global de la DMG se manifiesta entre el tres y el cinco por ciento; sin embargo, en la presente investigación las cifras sobrepasan los niveles a escala mundial, nacional y provincial; existe una alta incidencia de la enfermedad, lo que se considera un aspecto negativo, y constituye un problema serio de salud, algo que pudiera deberse a los factores de riesgo plasmados en el estudio y al número elevado de gestantes con edades riesgosas, lo que puede elevarse en los próximos años si no se toman acciones de salud para confrontar el problema.
La DMG está asociada con frecuentes complicaciones maternas y perinatales y supone un importante problema obstétrico, tanto por su elevada prevalencia como por sus consecuencias. Además, las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo dos.12,13
También se han descrito consecuencias a largo plazo en los hijos de madres con DMG, entre las que cabe destacar el desarrollo de la obesidad y diabetes durante la infancia, la alteración en la función motora y mayor frecuencia de trastorno por déficit de atención. Se ha señalado que una proporción significativa, cercana al 50%, de la diabetes y la obesidad en la edad juvenil, puede atribuirse a este trastorno y a la DMG materna.5,6,7
Las complicaciones que predominaron fueron los desgarros perineales (107, 28,15%) y la ruptura prematura de membrana (RPM) -23, 6,05%-.16 Estos resultados no coinciden con los de este estudio en el que el aborto fue el predominante (146, 81,1%).
La morbilidad y la mortalidad perinatal en las diabéticas se ha convertido en un evento menos frecuente que en el pasado debido a la implementación de programas educativos de detección precoz, al tratamiento del trastorno metabólico y a la vigilancia fetal ante parto.
Los bebés nacidos por cesárea suelen tener problemas iniciales para respirar. Además, puede ser difícil la alimentación porque tanto la madre como el niño están afectados por la medicación para el dolor. Una cesárea es una cirugía mayor, con todos los riesgos y eventos que conlleva. El dolor en la incisión puede ser intenso y la recuperación completa de la movilidad puede tomar semanas.
En el presente trabajo fue objetiva la práctica de la cesárea y la afectación de las pacientes por la diabetes conllevó a su realización en el 68,8%, lo que estuvo en relación con diferentes: estado fetal intranquilizante, desproporción cefalopélvica, macrosomía fetal y presentaciones pelvianas con condiciones desfavorables para el parto transpelviano, entre otras, pero la gran mayoría de las cesáreas practicadas se realizaron de manera urgente y pudieran estar en relación con las modificaciones placentarias y los cambios endocrinos y metabólicos que genera esta enfermedad sobre el feto y sus estructuras.
Durante la revisión de la literatura nacional e internacional se encontró que existen coincidencias en los factores de riesgo que mayormente se relacionaron con la presencia de DMG. En el presente estudio se mantuvieron los factores de riesgo señalados en la literatura y constituyeron objeto de investigación en las pacientes en estudio: antecedentes familiares de diabetes, edad mayor de 30 años, mortalidad perinatal inexplicable, sobrepeso u obesidad, glucosurias en muestras matinales, polihidramnios, diabetes gestacional en otro embarazo, RN previo de más de 4kg, hipertensión gestacional en embarazos previos y el actual (o ambos) y restricción del crecimiento intrauterino; con esta selección se da cumplimiento al objetivo del trabajo.
Según la magnitud alcanzada en esta estimación la diabetes gestacional en otro embarazo se caracterizó por RP=33,24, IC 95%: 29,96-36,59; el antecedente familiar de diabetes por RP=22,11, IC 95%: 14,4-33,6; el sobrepeso y la obesidad por RP=14,92, IC 95%: 9,9-22,19; la macrosomía por RP=10,83, IC 95%: 6,82-17,11; la edad mayor de 30 años por RP=8,95, IC 95%: 6,1-13,06; el recién nacido previo de más de 4kg por RP=7,92, IC 95%: 4,75-12,93; la mortalidad perinatal inexplicable por RP=7,33, IC 95%: 4,09-3,06; las glucosurias en muestras matinales por RP=7,21, IC 95%: 3,70-13,87 y las polihidramnios por RP=6,67, IC 95%: 4,3-1,07, todos con significación estadística; sin embargo, la hipertensión en embarazo previo o actual por RP=1,24; IC 95%: 0,86-1,78 y la restricción del crecimiento intrauterino por RP=1,30; IC 95%: 0,81-2,09 no obtuvieron significación en este análisis.
Varios autores3,4,5,6 consideran que la diabetes gestacional se sospecha en un embarazo normal cuando la gestante presenta factores de riesgo para desarrollar la enfermedad como son los antecedentes familiares de diabetes, la edad mayor de 30 años y la obesidad. En sus investigaciones encontraron altas cifras de embarazadas con DM que presentaron estos factores con varias complicaciones.
El sobrepeso, la obesidad y la edad avanzada en la mujer embarazada son un problema de salud y constituyen temas de constante estudio; la atención primaria de salud es donde verdaderamente se pueden realizar acciones que puedan prevenir estas enfermedades, que también constituyen factores de riesgo para la hipertensión arterial en el embarazo. El sobrepeso y la obesidad en la embarazada tienen influencias sociales, psicológicas y ambientales.
Varias literaturas exponen que factores como el origen étnico, la hipoxemia neonatal y los niños grandes para la edad gestacional parecen jugar un papel importante en el desarrollo de la hipoglucemia neonatal.8,9,10
En los últimos años ha quedado demostrado el beneficio de la identificación y el tratamiento intensivo de la DMG en la morbilidad fetal. En las gestantes diabéticas el control glucémico deficiente se acompaña de repercusiones en el feto en función de la etapa de la gestación. El hiperinsulinismo fetal debido a la hiperglucemia materna, tanto aguda durante el parto como crónica durante el tercer trimestre, es un factor determinante en el desarrollo de la hipoglucemia neonatal en los hijos de madres diabéticas.13,14,15
El hijo de madre con diabetes puede sufrir alteraciones como consecuencia de la enfermedad materna a lo largo de todo el embarazo. Cuando especialmente aparece en la segunda mitad de la gestación se está en presencia de la fetopatía diabética, que es más frecuente en mujeres con mal control metabólico y en la diabetes gestacional.
La hiperglucemia materna no es la única responsable de la macrosomía, pueden influir otros factores: la edad, la paridad, la obesidad, la exagerada ganancia de peso durante el embarazo o la estatura materna como determinantes de un mayor crecimiento fetal.16,17
CONCLUSIONES
La investigación da prioridad analítica a la situación de la diabetes mellitus gestacional y ofrece pistas relacionadas con la idea de que a pesar de la normatividad en el seguimiento obstétrico y la correcta alimentación de las embarazadas existen gestantes con factores de riesgos como estado nutricional deficiente, edad avanzada, antecedentes familiares de diabetes y enfermedad hipertensiva gestacional que provocan mayor incidencia de la enfermedad y hacen que constituya un problema serio de salud.
