Hospital General Docente "Comandante Pinares". San Cristobal, Pinar del Río

Factores epidemiológicos que influyen en la morbilidad puerperal grave

Dra. Ana C. Rodríguez Núñez,1 Dr. Alfredo C. Córdova Rodríguez 2 y Dra. Moraima Alvarez 3

Resumen

Con el objetivo de identificar algunos factores epidemiológicos que influyen en la morbilidad puerperal grave, se realizó un estudio, transversal, retrospectivo y analítico en el hospital general "Comandante Pinares", entre enero de 1999 y diciembre de 2001. El grupo de estudio estuvo conformado por 36 pacientes que tuvieron el anterior diagnósticoy sus resultados se compararon con los de otro grupo de puérparas sin morbilidad alguna y selccionada al azar. En ambos grupos se aplicó un formulario que incluía variables de la madre y el nacimiento. El análisis de los datos se realizó a través de la frecuencia porcentual, la media, la desviación estándar y el estadígrafo Z, con nivel de significación de p<0,01. Se obtuvo una incidencia de 0,61%, la morbilidad materna grave se relacionó significativamente con la adolescencia, la mujer añosa, la multígesta, la multípara, las que tenían antecedente de enfermedad, el trabajo de parto prolongado y la cesárea. La infección fue la causa principal de morbilidad, relacionándose con la atonía uterina por la vía abdominal y el shock por la vía vaginal. La mortalidad materna fue de 6,1 x 1 000 nacidos vivos. Se verificó que todas las variables que se relacionan con la morbilidad puerperal grave constituyen factores de riesgo para que este se produzca.

Palabras clave: Morbilidad, puerperio, fase latente, fase latente prolongada, trabajo de parto, rotura de bolsas o membranas, infección puerperal.

Se definen algunos términos que es importante precisar para la mejor comprensión del trabajo. La morbilidad es un estado de enfermedad, el número de personas que enferman en una población en un tiempo determinado, se le llama general si incluye a los que enferman por todas las causas, y específicas si solo incluye a los que lo hacen por una enfermedad determinada.
El puerperio es el período comprendido entre la terminación del parto (gestación de 20 semanas u más) y el retorno del organismo femenino a su estado normal pregravídico. Dura de 6 a 8 semanas.

Se divide en:

• Inmediato: que comprende las primeras 24 h.
• Mediato: que dura 10 días.
• Tardío: hasta 6 semanas.
  

La fase latente comprende desde el inicio de las contracciones hasta llegar a una dilatación de 2,5 cm, su duración en las nulíparas es de 8 a 10 h; nunca debe llegar a las 20 h y en las multíparas, de 5 h sin pasar de 14.

La fase latente prolongada es cuando sobrepasan las 20 h en las nulíparas y las 14 en las multíparas.

Trabajo de parto es el borramiento y la dilatación progresiva del cuello uterino por la acción de las contracciones uterinas que normalmente llevan a la expulsión de un feto viable.

La rotura de bolsa o membranas pueden ser espontáneas cuando se producen en cualquier momento previo al comienzo del parto o artificial cuando se realiza por personal calificado, denominada amniotomia y no es más que la solución de continuidad de las membranas ovulares con salida del líquido amniótico hacia el exterior.

Infección puerperal es la que tiene por puerta de entrada el aparato genital después del parto y se ve favorecida por las alteraciones locales y generales del organismo puerperal.

El desarrollo incesante de la ciencia y técnica en nuestros días incorpora nuevos adelantos al quehacer diario del ejercicio médico y constituye un reto que obliga a recibir un nivel mínimo de información para poder dar respuesta a las exigencias de la medicina moderna, y esta necesidad es tanto más impostergable cuando se trata de la atención a pacientes graves.1

El control y el análisis de la morbilidad resulta la forma más acertada y precisa para evaluar el nivel de salud de cualquier grupo humano, y en la actualidad adquiere gran importancia, pues sustituye al de la mortalidad como indicador de la situación sanitaria de la población.2

El período posparto se caracteriza por un aumento de las tensiones fisiológicas y por la gran transición psicológica que experimenta la madre. Durante este período el cuerpo de la mujer es más vulnerable debido al agotamiento de las energías, a las fatigas propias del fin del embarazo y del parto, el trauma tisular del parto, las pérdida de sangre y la anemia.3

Son dísimiles los procesos morbosos que pueden afectar a una mujer posterior al nacimiento de su hijo, pero en esta afección puerperal juegan un papel fundamental las enfermedades de origen infeccioso que surgen como resultado de la contaminación de las vías del parto, proceso que transcurre de forma dinámica y que es el resultado de la interacción entre germen provocador y un microorganismo.4-7

Existen diferentes factores que se relacionan con la sepsis puerperal.3-6,8-10

Resulta llamativo que en plena época de los antibióticos, la infección puerperal continúe siendo una de las principales causas de la mortalidad en el mundo.11

Por otra parte, la hemorragia es otro de los procesos morbosos que ocurre con mayor frecuencia durante el puerperio y es la segunda causa de muerte materna en el mundo.

De modo, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que en todo el mundo alrededor de cinco millones de mujeres padecen enfermedades críticas asociadas a la maternidad, y de estas aproximadamente el 10 % fallecen, ocurriendo la mayoría de estas muertes en los países subdesarrollados.12

La toma de conciencia de que una muerte materna afecta directamente la estabilidad familiar y la de los miembros de la comunidad, constituye un problema de salud, de consecuencias negativas por lo cual la OMS ha desarrollado una serie de actividades encaminadas a disminuir las tasas de mortalidad materna a escala mundial.13

Por tanto, después de haber revisado algunos trabajos relacionados con la morbilidad puerperal grave, se decidió realizar este estudio que tiene como objetivo fundamental estos procesos morbosos durante el período puerperal.

Métodos

Se realizó una investigación retrospectiva transversal en el hospital general docente " Comandante Pinares" entre enero de 1999 y diciembre del 2001.

El universo de trabajo estuvo constituido por todas las puérperas del período analizado, la muestra quedó formada por todas las paridas que tuvieron alguna morbilidad grave (grupo estudio n=36); entre tanto se conformó otro grupo de estudio (de control) tomado al azar simple de puérperas que no tuvieron morbilidad alguna (el nacimiento posterior a alguna del grupo estudio).

A ambos grupos se les llenó un formulario que incluía: edad materna, antecedentes obstétricos, antecedentes patológicos personales, modo de nacimiento, tipo de complicación, mortalidad materna y causa de la misma.

Los resultados se expresaron en porcentajes. Se calculó el estadígrafo Z con nivel de significación p>0,01. Además se identificó el riesgo relativo (RR). Cuando RR>1, existe la probabilidad de que las embarazadas expuestas a los factores de riesgo tengan morbilidad puerperal grave. Se calculó el riesgo atribuible conceptual (RAP).

Resultados

En la tabla 1 se aprecia que para ambos grupos hubo predominio de las pacientes entre 25 y 29 años (25,00 % y 30,56 % respectivamente).

Por otra parte, llama la atención que el 16,67 % y 19,44 % de pacientes fueron adolescentes y añosas respectivamente, lo cual resultó muy significativo (p<0,001). La edad promedio del grupo estudio resultó 3 años inferior a la del grupo control: 27,5 y 30,5 años, respectivamente.

Cuando se realizó el RR para ambos grupos de edades estos fueron de 1,4 y 1,3 respectivamente, lo cual afirma que los 2 grupos se consideran factores de riesgo para que aparezca un evento morboso grave durante el puerperio; pero si se disminuye los nacimientos en estos grupos se disminuye en un 29 % y el 23 % respectivamente la morbilidad puerperal grave.

Tabla 1. Distribución de la muestra y control según la edad

	Grupo estudio		Grupo control
Grupo de edades (años)	No.	%	No.	%	RR	RAP
15-19	6	16,67*	3	8,33	1,4	29
20-24	6	16,67	9	25,00
25-29	9	25,00	11	30,56
30-34	8	22,22	9	35,00
35-39	7	19,44**	4	11,11	1,3	23
Total	36	100,00	36	100,00

Fuente: formulario.
* /Z/ = 3,790    p<0,01
**/Z/ = 3,856  p<0,01
      +    DE = 27,5 ± 6,7 (grupo estudio)
(años) 30,5 ± 6,6 (grupo de control)

En la tabla 2 se aprecia que la multigesta predominó en el grupo de estudio (58,34 %), resultado este muy significativo desde el punto de vista estadístico, entre tanto el grupo de la secundigesta predominó en el control (52,78 %). La multigesta es considerada en este estudio un factor de riesgo para que se produzca una morbilidad grave en el puerperio (RR=2,3); de disminuir los nacimientos en la multigesta se podría disminuir hasta un 56,5 % la morbilidad puerperal grave.

Por otro lado, en lo que respecta a la paridad esta se comportó de forma similar para ambos grupos, excepto para las multíparas, que hubo predominio para el grupo de estudio (11,11 %) vs 5,56 % respectivamente) resultado este que fue significativo, además se consideró un factor de riesgo (RR=1,3), con un RAP de 23 %.

Tabla 2. Distribución de la muestra según los antecedentes obstétricos

	Grupo estudio		Grupo control
Antecedentes	No.	%	No.	%	RR	RAP
Gestaciones
Primigesta	7	19,44	11	30,76
Secundigesta	8	22,22	19	52,78
Multigesta	21	58,34*	6	16,66	2,3	56,5
Total	36	100,00	36	100,00
Paridad
Nulípara	13	36,11	14	38,89
Peimípara	15	41,67	16	44,44
Secundípara	4	11,11	4	11,11
Multípara	4	11,11**	2	5,56	1,3	23
Total	36	100,00	36	100,00

Fuente: formulario.
/Z/ = 23,155     p<0,01
**/Z/ = 2,466    p<0,05

En la tabla 3 se observa que el 52,78 % de las pacientes del grupo estudio eran portadoras de alguna enfermedad, que al compararlo con el grupo de control resultó muy significativo (p<0,01); las enfermedades de base más frecuentes fueron al asma bronquial grado III y la hipertensión arterial crónica respectivamente.

El hecho de padecer una enfermedad se considera, en esta investigación, un factos de riesgo para la aparición de un proceso morboso grave en el puerperio (RR=2,0), además presenta un riesgo atribuible porcentual de 51,3 %.

Tabla 3. Distribución de la muestra según los antecedentes patológicos personales

	Grupo estudio		Grupo control
Antecedentes:	No.	%	No.	%	RR	RAP
Asma bronquial
(grado III)	6	16,67	2	5,56
HTA crónica	6	16,67	2	5,56
Diabetes mellitus	2	5,56	-	-
Otras	5	13,89	3	8,33
Subtotal con enfermedades	19	52,78*	7	19,44	2,0	51,3
Subtotal sin enfermedades	17	47,22	29	80,56
Total	36	100,00	36	100,00

Fuente: formulario.
*/Z/ = 18,522   p<0,01
HTA: hipertensión arterial

En la tabla 4 se observa que la cesárea fue el modo de nacimiento más frecuente en el grupo estudio (63,88 %), este resultado fue muy significativo (p<0,01) estadísticamente.

El parto eutócico fue el modo más frecuente en el grupo control (72,22 %)

La morbilidad puerperal grave se presentó 1,7 veces más en la cesárea que en el parto vaginal.

La cesárea se considera un factor de riesgo muy elevado para que se produzca una morbilidad grave durante el período (RR=2,5); por lo que si se disminuye este tipo de modo de nacimiento se pueden disminuir en un 60 % los procesos morbosos puerperales graves.

Tabla 4. Distribución de la muestra según el modo de nacimiento

	Grupo estudio		Grupo control
Modo de nacimiento	No.	%	No.	%	RR	RAP
Parto eutócico	11	30,56	26	72,22
Parto Instrumentado	2	5,56	3	8,33
Cesárea	23	63,88*	7	19,44	2,5	60
Total	36	100,00	36	100,00

Fuente: formulario.
*/Z/ = 24,826     p< 0,01

En la tabla 5 se aprecia que la infección y la atonía uterina fueron los procesos morbosos más frecuentes en la vía abdominal (37,50 % y 29,17 % respectivamente) Entre tanto, la infección y la eclampsia fueron las morbilidades más frecuentes de la vía vaginal, ambas con el 25,00 %.

La infección y la atonía uterina en la vía abdominal resultaron morbilidades muy significativas (p<0,01); mientras que el shock lo fue en la vía vaginal (p<0,01).

De modo que, que al analizar el riesgo relativo para las variables con significación estadística fue de 1,2 para la infección y para la atonía uterina en la vía abdominal, el RAP estimado fue de 17 %.

Tabla 5. Distribución de la muestra por tipo de morbilidad según vía de nacimiento

Tipo de morbilidad	Vía de nacimiento
	Cesárea		Parto		RR	RAP
	No.	%	No.	%	No.	%
Infección	9	37,50*	3	25,00	1,2	17
Atonía uterina	7	29,17**	2	16,67	1,2	17
Eclampsia	4	16,67	2	16,67
Shock	1	4,17	3	25,00***
Síndrome Hellp	2	8,32	-	-
CID	1	4,17	1	8,33
ELA	-	-	1	8,33
Total	24	100,00	12	100,00

Fuente: formulario.
*/Z/ = 4,208       p< 0,01
**/Z/ = 3,980    p< 0,01
***/Z/ =6,509   p< 0,01

Discusión

La edad materna es un factos importante a tener en cuenta para que se produzca algún tipo de morbilidad, sobre todo si se trata de una adolescente o añosa; de modo que los resultados de este trabajo coinciden con los resultados de los investigadores revisados que plantean que la adolescencia y las gestantes mayores de 35 años son factores relacionados con la morbilidad puerperal grave,14-19

Los resultados con relación a la gestación y a la paridad coincidieron con los obtenidos por Pizarro quien refiere una relación estrecha entre la multiparidad y los procesos morbosos del puerperio en el hospital "Beltha Calderón" en 1989.

Por otra parte Maldonado20 plantea que un estudio que a medida que aumentan las gestaciones, aumenta la morbilidad materna.

Tener una afección que concomite con la gestación es un factor elevado para que ocurra un evento morboso (principalmente de tipo grave), hecho que fue comprobado en este trabajo. Los resultados alcanzados se asemejan a los referidos por Sánchez, 14 quien plantea una relación muy significativa entre la hipertensión arterial crónica y el asma bronquial (grado III) con la morbilidad puerperal.

La cesárea es un factor de riesgo conocido para la producción de morbilidad materna, debido a la agresión que se le hace al organismo materno por causa externa. Los autores que relacionan las cesáreas como modo de nacimiento, con la morbilidad materna encuentran resultados significativos, de tal forma los resultados de este trabajo se corresponde con lo revisado en la literatura.5-8,10-14,21-23

Monif 7 plantea que la cesárea lleva aparejada un aumento de riesgo de infecciones más frecuentes y graves, debido a que existe mayor manipulación intrauterina, presencia de necrosis, hematomas y material de sutura. Por otra parte los traumatismos del parto son un factor de riesgo para que se produzca la proliferación bacteriana, de ahí que los resultados de este trabajo coincidieron con los obtenidos por otros investigadores, al existir una fuerte relación entre la sepsis y la cesárea.3,6,10,14,21-25

Finalmente se puede concluir que con un índice de 0,61 % de procesos morbosos graves puerperales; las adolescentes, añosas, multigesta, las multíparas, el antecedente de enfermedades crónicas, el trabajo de parto prolongado y la cesárea fueron factores de riesgo a tener en cuenta para que se produjera el mismo. La infección fue el tipo de morbilidad más frecuente así como la atonía uterina que estuvo muy relacionada con la cesárea.

La tasa de mortalidad materna fue de 6,1 x 10 000 nacidos vivos y la causa más frecuente fue la infección.

Summary

In order to identify some epidemiological factors influencing on severe puerperal morbidity, a cross-sectional, retrospective and analytical study was conducted at "Comandante Pinares" General Hospital from January 1999 to December 2001. The study group was composed of 36 patients that had the previous diagnosis. Another group was selected at random to make a comparison. It was applied a questionnaire in both groups that included variables of the mother and birth. The statistical analysis was made by percentage frequency, the mean, the standard deviation and the statistic Z, with a signifcance level of p 0.01. It was obtained an incidence of 0.61 %. The severe maternal morbidity was significantly related to adolescence, the aged woman, the multigesta, those with history of the disease, prolonged labor and cesarean section. The infection was the main cause of morbidity. It was connected with uterine atony by abdominal route and with shock by vaginal route. Maternal mortality was 6.1 x 1 000 live births. It was verified that all the variables related to severe puerperal morbidity are risk factors.

Key words: Morbidity, puerperium, latent phase, prolonged latent phase, labor, amniotic sac or membrane rupture, puerperal infection.

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Recibido: 25 de febrero de 2004. Aprobado: 31 de agosto de 2004.
Dr. Ana C. Rodríguez Núñez. Hospital General Docente "Comandante Pinares". San Cristobal. Pinar del Río, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología . Profesora Asistente.
2 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología.
3 Especialista de I grado en Medicina General Integral.