Clínica Estomatológica Docente
Santa Clara, Villa Clara

Enfermedad periodontal y factores locales y sistémicos asociados

Dra. María Elena González Díaz,1 Dra. Bárbara Toledo Pimentel2 y Dra. Caridad Nazco Ríos1

Resumen

Se realizó un estudio epidemiológico transversal en 3 áreas de salud del municipio Santa Clara en el período de enero a diciembre de 1999, con el objetivo de determinar la condición periodontal de los encuestados y establecer sus nexos con factores locales y sistémicos existentes. Se determinó la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal mediante la aplicación del índice de necesidad de tratamiento periodontal en la comunidad, y se relacionaron sus categorizaciones con factores locales y generales explorados durante el estudio. La prevalencia fue alta, vinculada con la edad y con el grado de higiene bucal. El hábito de fumar se asoció con la enfermedad ya establecida, la caries dental con estados incipientes; los casos con maloclusiones eran mayoritariamente enfermos y la patología sistémica más asociada con la enfermedad periodontal fue la diabetes.

DeCS: ENFERMEDADES PERIODONTALES; ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS; ESTUDIOS TRANSVERSALES; PREVALENCIA.

Las enfermedades periodontales inflamatorias se incluyen dentro de las enfermedades crónicas multifactoriales, donde la capacidad reducida del huésped trae como resultado la aparición de alteraciones en el periodonto, que se expresan desde una discreta inflamación gingival hasta la pérdida de hueso de la cresta alveolar.

Las interacciones prolongadas de factores, muchas veces sutiles, quizás no sean rápidamente demostradas, pero sus funciones pueden ser razonablemente deducidas; de ahí se propone que el inicio de las enfermedades periodontales depende de la concurrencia de un grupo de factores personales que pueden no ser considerados dentro del contexto de la periodontitis, sin embargo, no gravitan sobre ella.1

Aún en la actualidad se mantiene la histórica controversia sobre la relativa importancia de las bacterias, los factores locales que facilitan su multiplicación y las influencias sistemáticas en la etiología de la enfermedad periodontal.2,3 Resulta difícil distinguir entre los aspectos de la patogénesis cuáles son las consecuencias de los factores extrínsecos (bacterias) y cuáles las que surgen como resultado de los mecanismos de defensa del huésped en oportunidades destructivos o exuberantes. Por ello, la combinación de acontecimientos y factores responsables del inicio y desarrollo de la enfermedad periodontal crónica, no resulta fácil de establecer aún mediante la observación experimental, y por lo tanto, en ocasiones debe ser deducida. Afortunadamente los últimos adelantos de la ciencia aplicados en periodoncia han demostrado que las pruebas de riesgo genético y susceptibilidad constituyen un verdadero paso de avance, que han revolucionado el diagnóstico y tratamiento periodontal.4

La ejecución de esta prueba exige una alta tecnología, por eso la observación y control de factores extrínsecos e intrínsecos sigue constituyendo un elemento importante en el estudio de la patogénesis de las periodontopatías.

De manera preliminar, hemos querido estudiar la forma en que determinados factores relacionados con las enfermedades gingivo-periodontales repercuten en los diversos grados de estas afecciones.

El presente estudio será la base de investigaciones futuras sobre factores de riesgo en los que se analice la precedencia temporal, aspecto de suma importancia.

Para la realización de este trabajo nos trazamos los siguientes objetivos:

• Determinar la prevalencia de enfermedad periodontal según sexo y grupos de edades.
• Establecer la relación entre la condición periodontal y grado de higiene bucal, hábito de fumar, presencia de caries, bruxismo, presencia de maloclusiones, respiración bucal, masticación unilateral, existencia de sobrecargas e interferencias, y enfermedades sistémicas.

Métodos

Se realizó un estudio epidemiológico transversal cuyo universo estuvo constituido por 92 856 pacientes pertenecientes a 3 áreas de salud del municipio de Santa Clara, en el período comprendido de enero a diciembre de 1999.

El tamaño de la muestra se determinó aplicando el programa EPIINFO, versión 5, con el 98,5 % de confiabilidad. Se estudiaron 205 pacientes total o parcialmente dentados de ambos sexos agrupados por edades y se examinaron en el terreno. Se aplicó el índice de necesidad de tratamiento periodontal en la comunidad (INTPC) utilizando la sonda de la OMS y siguiendo criterios establecidos.5

Código x: hay un solo o ningún diente funcional.
Código 4: profundidad al sondaje de 6 mm o más.
Código 3: 4 ó 5 mm de bolsa patológica.
Código 2: cálculo supra o subgingival, obturaciones desbordantes o coronas con defectos de márgenes.
Código 1: sangramiento tras sondaje correcto.
Código 0: tejidos periodontalmente sanos.

Se aplicó el Índice de Higiene Bucal Simplificado (IHBS): higiene bucal buena = 0,0 - 1,2; higiene bucal regular = 1,3 - 3,0; higiene bucal mala = 3,1 - 6,0.6

Se establecieron criterios para determinar la presencia de: hábito de fumar, caries dental, bruxismo, maloclusiones, respiración bucal, masticación unilateral, sobrecargas e interferencias y enfermedades sistémicas.

Los resultados obtenidos se sometieron al análisis estadístico y se aplicaron las pruebas de independencia de Chi cuadrado y coeficiente de correlación lineal simple.

Resultados

En la tabla 1 se observa que del total de encuestados, 24 eran sanos para el 11,7 %; 8 del sexo masculino, para el 9,2 % y 16 del femenino, para el 13,6 %; 181 estaban enfermos (88,3 %), de ellos pertenecían al sexo masculino 79 (90,8 %) y 102 al femenino (86,4 %). En todas las áreas hubo un ligero aumento de enfermos en el sexo femenino atribuible a que se examinó un mayor número de mujeres.

Tabla 1. Prevalencia de la enfermedad periodontal según sexo y áreas de salud

Áreas de salud	Condición periodontal
	Sanos						Enfermos
	Masculinos		Femeninos		Total		Masculinos		Femeninos		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Policlínico "José R. León Acosta" (67)	1	3,3	5	13,5	6	9,0	29	96,7	32	86,5	61	91,0
Clínica Estomato- lógica Docente (72)	4	13,8	4	9,3	8	11,1	25	86,2	39	90,7	64	88,9
Policlínico "Marta Abreu" (66)	3	10,7	7	18,4	10	15,2	25	89,3	31	81,6	56	84,8
Total	8	9,2	16	13,6	24	11,7	79	90,8	102	86,4	181	88,3

p > 0,05; p > 0,05.

Al comparar las áreas de salud por la prueba de independencia no se obtuvo significación estadística, es decir, la presentación de sanos y enfermos es independiente del policlínico de procedencia.

En la tabla 2 se muestra que los mayores porcentajes de individuos sanos estuvieron en los grupos de 16 a 19 años y de 35 a 44. El sangramiento gingival (código 1) estuvo mayormente representado por el grupo etáreo de 7 a 15 años.

Tabla 2. Condición periodontal según grupos etáreos

Grupos etáreos	Condición periodontal según INTPC
	Cód. 0		Cód. 1		Cód. 2		Cód. 3		Cód. 4		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.
7-15	3	9,1	25	75,8	5	15,10	0	0	0	0	33
16-19	6	26,1	7	30,4	6	26,1	4	17,4	0	0	23
20-34	3	6,1	14	28,6	17	34,7	13	26,5	2	4,1	49
35-44	8	26,7	6	20,0	8	26,7	8	26,7	0	0	30
45-54	1	3,4	4	13,8	10	38,5	12	41,4	2	6,9	29
55-64	1	4,0	4	16,0	10	40,0	6	24,0	4	16,0	25
65 y más	2	12,5	3	18,7	7	43,8	4	25,0	0	0	16
Total	24	11,7	63	30,7	63	30,7	47	22,9	8	3,9	205

X2 = 45,035; gl = 18; p < 0,001.
Código 0: pacientes sanos; código 1: sangrado tras sondaje correcto; código 2: cálculo supra o subgingival y factores retentivos de placa; código 3: bolsas de 4-5 mm de profundidad; código 4: bolsas de 6 mm o más.

Las edades de 45 años y más mostraron los porcentajes más altos de individuos con código 2. El grupo de 45 a 54 años presentó mayor número de pacientes con bolsas de 4 a 5 mm (41,4 %). Las bolsas de más de 6 mm de profundidad estuvieron ausentes en los pacientes de 7 a 19 años, y el grupo de 55 a 64 años presentó el mayor porcentaje. Al aplicar la prueba de independencia de X2 se encontró una dependencia muy altamente significativa (p < 0,001), es decir, la condición periodontal tiene una gran dependencia de la edad.

Se demostró una dependencia altamente significativa con una relación inversamente proporcional entre la higiene bucal y la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal (tabla 3).

Tabla 3. Relación entre la higiene bucal y la condición periodontal

Condición periodontal (INTPC)	Higiene bucal
	Buena		Regular		Mala
	No.	%	No.	%	No.	%
Cód. 0 (24)	24	100	0	0	0	0
Cód. 1 (63)	48	76,2	13	20,6	2	3,2
Cód. 2 (63)	17	27,0	41	65,1	5	7,9
Cód. 3 (47)	7	14,9	26	55,3	14	29,8
Cód. 4 (8)	0	0,0	5	62,5	3	37,5
Total (205)	96	46,8	85	41,5	24	11,7

X2 = 85,318; GL = 4; p < 0,001.
Código 0: pacientes sanos; código 1: sangrado tras sondaje correcto; código 2: cálculo supra o subgingival y factores retentivos de placa; código 3: bolsas de 4-5 mm de profundidad; código 4: bolsas de 6 mm o más.

La tabla 4 arroja que de los 51 pacientes fumadores, solo 5 (9,8 %) eran sanos periodontalmente, el resto presentaba diversos grados de enfermedad periodontal. Se encontró una diferencia altamente significativa a expensas de los fumadores en los encuestados con código 3.

Tabla 4. Relación entre le hábito de fumar, presencia de caries y bruxismo con la condición periodontal

Condición periodontal INTPC	Hábito de fumar				Caries				Bruxismo
	Sí		No		Sí		No		Sí		No
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Cód. 0	5	9,8	19	12,3	13	7,9	11	26,8	5	12,2	19	11,6
Cód. 1	9	17,6	54	35,1	59	36,0***	4	9,8	13	31,7	50	30,5
Cód. 2	14	27,5	49	31,8	48	29,3	15	36,6	12	29,3	51	31,1
Cód. 3	20	39,2**	27	17,5	38	23,2	9	21,9	9	21,9	38	23,2
Cód. 4	3	5,9	5	3,3	6	3,6	2	4,9	2	4,9	6	3,6
Total	51	100	154	100	164	100	41	100	41	100	164	100

** p < 0,01; *** p < 0,001; p > 0,05.

Código 0: pacientes sanos; código 1: sangrado tras sondaje correcto; código 2: cálculo supra o subgingival y factores retentivos de placa; código 3: 4 ó 5 mm de bolsa patológica; código 4: profundidad al sondaje de 6 mm o más.

Con respecto a las caries, se observó una diferencia muy altamente significativa en el estado inicial de la enfermedad, código 1; no fue así en el resto de las codificaciones.

La presencia de bruxismo no presentó influencia estadística significativa sobre los diferentes grados de afección periodontal (p < 0,05).

La tabla 5 muestra que 5 de los sujetos con apiñamiento y 2 con resalte eran sanos, el resto de las maloclusiones presentes se relacionaron con afecciones periodontales.

Tabla 5. Relación entre las maloclusiones y la condición periodontal

Condición periodontal INTPC	Maloclusiones
	Apiñamiento		Mord. invert.		Sobrepase		Resalte		Adaquia
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Cód. 0 (24)	5	7,5	0	0	0	0	2,0	16,7	0	0
Cód. 1 (63)	18	26,9	2	28,6	3	21,4	7,0	58,3	4,0	40,0
Cód. 2 (63)	21	31,3	3	42,8	7	50,0	2,0	16,7	4,0	40,0
Cód. 3 (47)	20	29,8	2	28,6	2	14,3	1,0	8,3	1,0	10,0
Cód. 4 (8)	3	4,5	0	0,0	2	14,3	0,0	0,0	1,0	10,0
Total (205)	67	100	7	100	14	100	12,0	100,0	10,0	100

Código 0: pacientes sanos; código 1: sangrado tras sondaje correcto; código 2: cálculo supra o subgingival, obturaciones desbordantes o coronas con defectos de márgenes; código 3: 4 ó 5 mm de bolsa patológica; código 4: profundidad al sondaje de 6 mm o más.

Las enfermedades generales más frecuentes en la muestra fueron la hipertensión (19 casos) el asma bronquial (9 casos) y la diabetes (5 casos). La mayoría de los pacientes con estas afecciones eran enfermos periodontales (84,2 %, 88,9 % y 100 %, respectivamente).

Otros resultados fueron:

• De los 205 pacientes encuestados solo 42 eran respiradores bucales (20,5 %), de ellos 40 eran enfermos periodontales (95,2 %), y de estos último, 23 (54,8 %) tenían afectado periodontalmente el sector antero superior.
• Cincuenta y dos de los encuestados mantenían masticación unilateral (25,3 %) y de ellos 48 presentaban enfermedad periodontal.
• En la muestra estudiada, 60 pacientes presentaban sobrecargas oclusales y 24 interferencias. Dentro del primer grupo se destacó que en 21 de estos casos (44,7 %) existían bolsas de 4 a 5 mm (código 3). Entre los pacientes con interferencias, 11 (17,5 %) presentaron acúmulo de cálculo supra o subgingival y otros factores retentivos de placa (código 2).
• De los 205 examinados, 68 (33,1 %) refirieron padecer de estrés en el momento de la encuesta, y de ellos 61 estaban enfermos periodontalmente (89,7 %).

Discusión

En la muestra estudiada la prevalencia de la enfermedad periodontal fue alta y hubo una dependencia muy altamente significativa de la condición periodontal con respecto a la edad. Este es un resultado común en investigaciones epidemiológicas, aunque en la actualidad se plantea que la pérdida de inserción y hueso alveolar relacionada con la edad no determina exactamente enfermedad, deben considerarse tan normales como la disminución de la flexibilidad en las articulaciones o las arrugas. La periodontitis no debe estimarse como consecuencia natural de la edad.7

En la población estudiada existe una alta relación, inversamente proporcional, entre las variables condición periodontal e higiene bucal, este resultado es prácticamente constante cuando se estudia la enfermedad periodontal; cada día se conoce más sobre la periopatogenicidad de algunas bacterias bucales, de su mecanismo de acción, de sitios de preferencia para su acumulación, etc.; aún revitalizada la importancia de los factores del huésped en la enfermedad periodontal, la higiene bucal deficiente continúa siendo un elemento crucial en el inicio y progresión de las periodontopatías.

En el presente estudio el hábito de fumar parece ejercer mayor influencia en la enfermedad periodontal ya establecida (bolsas de 4 a 5 mm). Relacionar el hábito de fumar con las periodotopatías destructivas crónicas se fundamenta en las variaciones que produce en el ecosistema subgingival, alteraciones en la fagocitosis, quimiotaxis y actividad defensiva de los PMN, trastornos en la microcirculación gingival, hipoxia crónica, etc., todo lo cual repercute en el grado de destrucción periodontal y avance de las lesiones.8-10

Las caries estuvo mayormente relacionada con los estadios iniciales de la enfermedad periodontal. Se conoce que esta patología y sus secuelas son de los factores más importantes que contribuyen a su iniciación por la pérdida de superficie dental, pues crean contactos abiertos, impactación de alimentos, formación de placa que progresa apicalmente, entre otros aspectos, todo ello sumado a las consecuencias de la pérdida dentaria.11,12

Entre los encuestados no se encontró significación estadística en la influencia del bruxismo sobre la condición periodontal, se precisarían investigaciones longitudinales para valorar la repercusión de esta parafunción en el periodonto.

La maloclusión más prevalente en la muestra fue el apiñamiento, solo una minoría de los casos que lo presentaban eran sanos; las maloclusiones ejercen un variado efecto en el origen de la enfermedad periodontal, principalmente porque propician la acumulación de placa y generan fuerzas lesivas.13

Todos los pacientes diabéticos encontrados en el estudio presentaban alteraciones periodontales. Existen razones para considerar esta enfermedad como un factor de riesgo en las periodontopatías, principalmente cuando no hay un control metabólico adecuado, independientemente que la reducción en los niveles de placa y cálculo ayudarían a disminuir el riesgo.1-9

Es interesante la relación observada entre el estrés y la condición periodontal. Sabemos que los factores psicológicos pueden influir en la salud bucal interviniendo en la modulación de respuestas que pueden conducir a patologías. El estrés no es un factor claro como pudieran ser otras alteraciones bioquímicas o celulares, pero indiscutiblemente las descargas de catecolaminas pueden agravar otras afecciones al aumentar los niveles de corticol sérico que inhibe el proceso inflamatorio y la capacidad defensiva del huésped.14

Aunque no tenemos la prueba de que todas las sobrecargas e interferencias oclusales encontradas sean reales disfunciones oclusales, es llamativa la relación existente entre estas y la afección periodontal, lo cual coincide con los autores Numan y Lindhe, citados por Perona (1994), pues plantean que fuerzas unilaterales u oscilares aplicadas en un parodonto sano no provocan inflamación, bolsas o reabsorción ósea; sin embargo, ante una enfermedad periodontal impulsan el ritmo de progresión y actúan como coadyuvante.10

Summary

A cross-sectional epidemiological study was conducted in 3 health areas of the municipality of Santa Clara from January to December, 1999, with the aim of determining the periodontal conditions of the surveyed and to establish its links with the existing local and systemic factors. The prevalence and severity of the periodontal disease was determined by applying the index of need of periodontal treatment in the community and its categorizations were related to local and general factors explored during the study. The prevalence was high related to the age and to the degree of oral hygiene. Smoking was associated with the already established disease, whereas dental caries were associated with incipient states. Most of the cases with malocclusions were sick and diabetes was the systemic pathology most associated with periodontal disease.

Subject headings: PERIODONTAL DISEASES; EPIDEMIOLOGIC STUDIES; CROSS-SECTIONAL STUDIES; PREVALENCE.

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Recibido: 23 de mayo de 2002. Aprobado: 16 de octubre de 2002.
Dra. María Elena González Díaz. San Cristóbal No. 1 entre Cuba y Colón, Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Periodoncia. Asistente de la Cátedra de Periodoncia, ISCM-VC.
2 Especialista de I Grado en Periodoncia.