Cirugía del tiroides: ¿método terapéutico en decadencia?

Dr. Manuel Fuentes Rodríguez
Profesor Consultante de Cirugía.
Facultad de Ciencias Médicas "Manuel Fajardo".

En el año 1908 Sir. Berkeley Moyninihan puntualizó que una adecuada cirugía del cáncer significa una maplia exéresis del tumor primario, de los vasos linfáticos y de los ganglios a los que drena el tumor.

Posteriormente se produjo un maravilloso adelanto con la anestesia, los conceptos del pre y posoperatorio, así como con la utilización de la radioterapia, antibióticos, etc. Esto estimuló a los cirujanos a efectuar amplísimas y agresivas operaciones, y en la década de los años 50 del pasado siglo, en la magnífica Clínica Lahey trataban el carcinoma papilar del tiroides mediante la extirpación del lóbulo afectado, complementando con una radical de ese lado, lo que significa también la exéresis de los músculos pretiroideos, músculo esternocleidomastoideo, la cadena linfática yugular y la vena yugular profunda; sin embargo, no extirpaba el otro lóbulo.

Por esos mismos años, George Crile Jr. defendió la cirugía conservadora, incluso con la simple extirpación del nódulo. Ambas escuelas reportaban buenos resultados.

Aquí comenzamos con conductas regidas por la ley del péndulo, movimiento pendular que observamos no solo en esa década sino que se mantiene hasta nuestros días.

Como es conocido, el cáncer de la tiroides es letal en el caso del indiferenciado, y es uno de los carcinomas más agresivos del humano. Por otro lado, es de muy buen pronóstico en los diferenciados.

Considero muy útil el análisis de algunos indicadores internacionales del cáncer tiroideo. A continuación se exponen estos indicadores:

Indicadores internacionales del cáncer tiroideo

• 15 % de todos los tipos de cáncer.
• 0,5 % de todas las muertes por cáncer.
• 4 % de la población tiene un nódulo tiroideo.
• En el 13 % de todas las autopsias se encuentra un pequeño cáncer tiroideo.

FIG. 1. Evolución del cáncer del tiroides según las estadísticas mundiales.

 

Comprendemos que el cáncer tiroideo no es un problema de salud en Cuba. Fácilmente salta a la vista que aquel paciente que tiene un cáncer de la tiroides tiene las mayores posibilidades de morir por otra causa y no por el carcinoma tiroideo. De todos modos hay que tomar una conducta partiendo del nódulo tiroideo. En este punto quiero resaltar que de todo lo que podamos hacer lo fundamental está en una buena anamnesis, y sobre todo en el examen físico: ¡nuestras manos!, ¡nuestra palpación! (tabla).

Tabla. Mortalidad por cáncer del tiroides en Cuba. Año 2001

	Fallecidos	Población	Tasa x 100 000 habitantes
Hombres	11	5 618 856	0,20
Mujeres	29	5 610 832	0,52
Total	40	11 229 688	0,36

Fuente: Anuario de Salud Pública.

 

Según Lennquist, los requerimientos para el tratamiento del nódulo tiroideo son los siguientes:

• Establecer el diagnóstico siempre que sea posible.
• Saber cuándo operar.
• Saber cómo operar.

Todo nódulo puede ser un cáncer. Aceptamor que el 4 % de la población tiene un nódulo tiroideo; por tanto en Cuba, país con más de 12 millones de habitantes, existen 4 800 nódulos tiroideos por estudiar; de ahí la necesidad de establecer un diagnóstico, siempre que sea posible.

Hasta el momento ninguna técnica sin penetración corporal es del todo confiable, y el buen juicio clínico es evitar un enorme número de operaciones innecesarias y saber cuándo operar. El tercer punto de Lennquist es "saber cómo operar". De no ser así, puede llevarnos al conocido dicho de que es peor el remedio que la enfermedad. Pensamos en el hipoparatiroidismo y en la lesión de los nervios laríngeos recurrentes.

Decidida la intervención quirúrgica en caso de un nódulo, la operación debe ser la hemitiroidectomía, que comprende el lóbulo afecto más el istmo y la porción adyacente del otro lóbulo.

FIG. 2. Hemitiroidectomía*.

 

En caso de un nódulo del istmo se practica istectomía más la porción adyacente de ambos lóbulos. La pieza se envía al laboratorio para la congelación y después para estudios por cortes en parafina.

FIG. 3. Istectomía*.

 

Este proceder permite un correcto estudio y diagnóstico de las lesiones, sobre todo los foliculares, y además, en caso de que la congelación fuera negativa y el estudio por inclusión en parafina indicara la necesidad de totalizar la tiroidectomía, en esta segunda operación no tendremos que trabajar sobre un tejido manipulado con una resección parcial, que lógicamente aumentaría el riesgo para los nervios recurrentes o las glándulas paratiroides.

En caso de biopsia positiva

La presencia de ganglios es motivo también de criterios pendulares. Para algunos no es de peor pronóstico, para otros sí; e incluso hay quien plantea que son de buen pronóstico. ¿Qué hacer?.

En nuestros pacientes hemos extirpado los ganglios macroscópicamente demostrables (picking out) y la evolución ha sido buena; en este caso, ¿qué puede pasar?: que al cabo de meses o años aparezca otro ganglio, entonces lo extirpamos.

En casos de cáncer a favor de tiroidectomía total se encuentra:

• Presencia de metástasis intratiroidea.
• Posibilita un mejor seguimiento.
• Permite el tratamiento de las metástasis.
  
  A favor de la hemitiroidectomía:

• Existe un menor número de complicaciones.
• La evolución es similar.

Tratamiento de los ganglios metastásicos:

• Radical.
• Radical modificada.
• Excéresis de ganglios (picking out).

Plan de tratamiento seguido por nosotros

Seguimiento posterior a la cirugía:

• Administrar 131I a continuación de dosis supresiva de hormona tiroidea.
• Seguimiento: cada 6 meses en el primer año.
• Anualmente durante 5 años.
• Seguidamente cada 2 años.

En cada encuentro indicamos:

• Rayos X del tórax.
• Gammagrafía de cuello.
• Ultrasonido de cuello y abdomen.
• Niveles de tiroglobulina en sangre.

20 días antes se suspende el tratamiento con hormona tiroidea.

Tiroidectomía total. Tratamiento con 131I, dosis supresiva de hormona de tiroides (20 días antes se suspende el tratamiento con hormona tiroidea); luego se realiza el seguimiento cada 6 meses el primer año, todos los años durante 5 años y después cada 2. En cada encuentro indicamos: Rayos X del tórax, gammagrafía de cuello, ultrasonido de cuello y abdomen, así como niveles de tiroglobulina en sangre.

Como complicaciones permanentes se encontraron parálisis recurrencial unilateral en 1,2 %, hipoparatiroidismo permanente en el 2,6 y cáncer del tiroides en 166 (INEN).

Conclusiones

Para obtener el mejor resultado es esencial:

• Que el paciente tenga fácil acceso a un grupo de trabajo especializado.
• Establecer un diagnóstico temprano y un seguimiento periódico planificado.
• Adecuado tratamiento de las recurrencias de acuerdo con la localización.

La tiroidectomía total debe ser el tratamiento ideal para el carcinoma diferenciado si contamos con un cirujano experimentado que garantice un mínimo de riesgo de daño al nervio recurrente y a las glándulas paratiroides.

En el carcinoma papilar es aceptable realizar hemitiroidectomía con istmectomía en tumores pequeños de 1 a 1.5 cm.

No creo útil en este trabajo abordar detalles de técnica; pero sí es absolutamente necesario señalar la isoslayable necesidad del trabajo en equipo y la estrecha relación e intercambio entre endocrinólogo, medicina nuclear, cirujano, anestesiólogo, etc. No olvidar jamás la clínica.

Actualmente, si bien existen otras medidas terapéuticas, consideramos que la cirugía del tiroides no constituye un método terapéutico en decadencia, aunque es imprescindible colocarla en el lugar preciso a partir de una adecuada selección del paciente, emplear una técnica quirúrgica precisa y contar con un cirujano con experiencia.

Mi respuesta al título propuesto para este trabajo: Cirugía del tiroides: ¿método terapéutico en decadencia? es NO, pero seguiremos viajando en el péndulo y hay que perseguir el centro ("el centro es de oro". Confucio . 551 a de C).