Tratamiento del cáncer tiroideo bien diferenciado

Dr. Juan R. Cassola Santana

Especialista en Cirugía. Profesor Auxiliar.
Instituto de Oncología y Radiobiología (INOR).

El tratamiento de las neoplasias malignas del tiroides es quirúrgico, pero muy controvertido en los carcinomas diferenciados de origen papilar y folicular.

La principal razón de esta controversia la determina el hecho de que la mayoría de los pacientes con este tipo de tumores evolucionan muy bien, viven décadas. En los de bajo riesgo la supervivencia es excelente y la significación de tratamientos complementarios con 131I es discutible, así como el de la cirugía. Las operaciones aceptadas, en general, son: tiroidectomía total (TT), lobectomía + istmectomía (HI) y la variante de tiroidectomía casi total (CT).

No existen estudios aleatorios relacionados con pacientes, especialmente los de bajo riesgo, ya que son prácticamente imposibles. La definición de grupos de riesgo ha clarificado las opciones de extensión de la operación para el cáncer diferenciado de tiroides. Estos tumores diferenciados recurren hasta en un 35 %, de los cuales un tercio lo hace a los 10 años del tratamiento inicial, por lo que el seguimiento es de por vida esencialmente. Es un seguimiento multidisciplinario en estrecha colaboración entre endocrinólogos, especialistas en medicina nuclear, cirujanos y otros. La parte que corresponde al cirujano es la selección de los pacientes que van a ser operados.

Para muchos autores, la TT es de rutina como base para el tratamiento con el fin de garantizar el seguimiento posoperatorio: tiroglobulina, 131I y otros procederes y ventajas que justifican las complicaciones de la intervención en manos expertas y menos expertas.

Como la gran mayoría de los pacientes se presentan como un síndrome de bocio nodular a nódulo único eutirodeo, debe respetarse una metodología de diagnóstico y tratamiento de esta entidad sindrómica, basada en el juicio clínico y la citología aspirativa con aguja fina (CAAF). Dichos nódulos se hacen clínicamente sospechosos cuando sustentan la primera impresión en pacientes menores de 15 años y mayores de 60, masculinos y en lesiones de 4 cm o más. Es muy importante señalar que el tamaño tumoral, en estudios clínicos realizados, no fue un factor pronóstico desde 1 cm hasta menos de 3; de 3 a 4 cm tiene valor pronóstico.

Nódulos menores de 1 cm sin adenopatías cervicales y sin antecedentes de irradiación y/o enfermedades asociadas con cáncer de tiroides

La mayoría de las muertes por cáncer tiroideo están relacionadas con los carcinomas anaplásico y medular, con 1,6 %.

La biopsia intraoperatoria está indicada cuando el diagnóstico de malignidad altera el curso de la operación y es muy importante para el cirujano que intente realizar algo más que una hemitiroidectomía, mientras en la biopsia por congelación diagnóstica del carcinoma papilar, excepto las variantes folicular, medular y anaplásico, la utilidad clínica en las lesiones foliculares es discutible.

Actualmente la impronta citológica intraoperatoria está tomando lugar en la práctica diaria ante muchas lesiones malignas y las tiroideas en general.

Indicaciones precisas para intervenir los nódulos de tirodes

1. La presencia o sospecha de carcinoma a la CAAF.
2. Nódulo de tiroides en pacientes por debajo de los 20 años y nódulo sólido con CAAF que informa atipia en un paciente de más de 60 años, quien debe ser evaluado estrechamente, aunque no se manifieste la atipia.
3. Masa tiroidea con hallazgos sugestivos de enfermedad maligna; tumor duro, fijo, parálisis de cuerdas vocales, invasión de tejidos regionales.
4. Metástasis a ganglios cervicales comprobados por CAAF.
5. Metástasis a distancia de un carcinoma de tiroides.
6. Nódulo hiperfunción ante en un paciente joven.
7. Miedo incontrolable al cáncer de tiroides en pacientes, independientemente de la negatividad demostrada.

Cáncer diferenciado de tiroides, extensión de la enfermedad al momento del diagnóstico, consecuencias evolutivas y terapéuticas

Organización en grupos:

De cada 100 pacientes con carcinoma diferenciado folicular del tiroides, el 80 al 90 % son papilares, y del 10 al 20 % foliculares.

Grupo	%
I	60-85	Localizados en la glándula
II	35	Adenopatías cervicales 33-45 % en los papilares. Micrometástasis 80%: 5-20 foliculares.
III		Metástasis a distancia 1-2 % papilares, 2-5 foliculares.

En los grupos I y II, las metástasis ganglionares regionales no tienen valor pronóstico. Con metástasis o sin ellas, en los pacientes de la tercera edad sí se toman en cuenta, pues tienen otra significación distinta en el binomio tumor-paciente: El 80 al 90 % cura a largo plazo (90-95 de los papilares y 70-80 de los foliculares); de ellos, 10-20 % recurre, 80-90 los presentan localmente, 75 en ganglios regionales, 25 en lecho tiroideo y 10-30 muere por la enfermedad.

En el grupo III, 50-90 % muere por la enfermedad, 10-20 con metástasis a distancia, 50 % hace recurrencia local concurrente, y muere de 50-90 % a causa de la enfermedad.

Táctica operatoria

La táctica operatoria está dirigida al tumor y al manejo del cuello. En cuanto al nódulo de tiroides positivo de cáncer por la CAAF, sospechoso o indeterminado, u otras indicaciones antes señaladas (HI biopsia por congelación, incluyendo el examen del istmo como parte de la evaluación anatomoclínica transoperatoria) si el istmo esta libre en caso de malignidad, unido a la negatividad del lóbulo opuesto, además del tamaño tumoral de menos de 3 centímetros, se da por terminada la operación igual que si el nódulo resultara benigno. Siempre se debe tener presente la evaluación de los factores pronósticos de las tumoraciones malignas. La TT está indicada en los pacientes con tumores de alto riesgo.

Pacientes jóvenes con enfermedad ganglionar voluminosa y que requieren tratamiento con 131I por las siguientes causas

1. Enfermedad en ambos lóbulos de la glándula.
2. Gran volumen de tumor extraglandular que requiere tratamiento complementario 131I y otros.
3. Diagnóstico preoperatorio de tumor pobremente diferenciado.
4. Historia anterior de irradiación.
5. Carcinoma anaplásico en etapa operable.
6. Metástasis a distancia que requieren ablación con 131I.

El manejo del cuello

El tratamiento de los ganglios cervicales en el carcinoma diferenciado de origen folicular del tiroides es generalmente menos controvertido que el del tumor primario. A pesar de la incidencia de las metástasis ganglionares, el procedimiento común es el de evaluar los surcos paratraqueales, traqueoesofágicos y mediastínicos, además del área de la yugular para determinar cualquier ganglio linfático aumentado de volumen. La limpieza del compartimiento central está indicada.

Si clínicamente en la fosa supraclavicular existen adenopatías, debe intentarse el vaciamiento funcional de cuello. Queda excluido el vaciamiento profiláctico, electivo. La presencia de adenopatías es la indicación.

Los pacientes jóvenes con enfermedad ganglionar masiva pudieran tener enfermedad microscópica pulmonar y se recomienda tiroidectomía total con vaciamiento funcional de cuello si es posible, para facilitar tratamientos ulteriores. Sin descartar el vaciamiento radical, si las condiciones locales lo exigen, a veces es necesario sacrificar elementos aislados como la yugular interna, en aras aumentar la utilidad de los tratamientos sucesivos.

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