Artículos originales

Instituto Nacional de Endocrinología

Cáncer de tiroides en Cuba: estudio de 14 años

Dr. José Luis Valenciaga Rodríguez,1 Lic. Yaima Galán Álvarez,2 Dra. Silvia Elena Turcios Tristá,3 Dra. Yordanka Piña Rivera,4 Dra. Daysi Navarro Despaigne5 y Téc. Orlando Barroso López6

Resumen

El Registro Nacional del Cáncer en Cuba (RNCC) aporta la información para el análisis de incidencia de cáncer en nuestro país. Constituye una herramienta para identificar necesidades asistenciales, planificar el uso adecuado de recursos y plantear estrategias en cuanto a las acciones de salud a desarrollar. Su objetivo es exponer y analizar la incidencia del cáncer de tiroides (CT) en Cuba. Se realizó una investigación descriptiva y retrospectiva sobre el CT en el período de 1988 al 2001. Se emplearon las variables: edad, sexo, provincia de procedencia, diagnóstico histológico y etapa clínica, aportadas por el RNCC. Se calcularon distribuciones de frecuencia y tasas ajustadas y se expusieron los datos en tablas y gráficos. De 4 183 casos, el 81,3 % perteneció al sexo femenino y la media de edad calculada fue 45,9 ±17,5 años. La incidencia aumentó bruscamente en 1996, y mantuvo cifras estables, pero superiores a años precedentes. En general y en los varones la afectación fue mayor, coincidentemente, en mayores de 60 años (23,7 y 33,2 %) pero en las féminas fue entre 30 y 39 (22,2). Cienfuegos tuvo más casos notificados. El 42 % fue bien diferenciado y el 40,4 perteneció a la etapa clínica I. Se desconoció el grado de diferenciación histológica y la etapa clínica en un 52 y un 41,8 % respectivamente. Se concluye que por su tendencia creciente en los últimos años es preciso mejorar la calidad en la notificación del CT para contribuir al mejor conocimiento de este en nuestro medio, y así plantear estrategias adecuadas de prevención y control.

Palabras clave: Registro de cáncer, cáncer del tiroides, unidades notificadoras.

El análisis de la frecuencia de un problema de salud se convierte en una herramienta para estimar información de magnitud y distribución. Su utilidad en la organización sanitaria radica en la obtención de datos que permiten evaluar las necesidades asistenciales, planificar recursos humanos y materiales y plantear estrategias de prevención prioritarias, como son las campañas de diagnóstico precoz. Desde el punto de vista científico, es básico para generar hipótesis etiológicas y decisiones en cuanto a su seguimiento y manejo.

Uno de los problemas de salud importantes dentro de la endocrinología es el cáncer de tiroides (CT) que, entre las neoplasias malignas del ser humano, alcanza hasta un 1 % y dentro de las endocrinas un 90 % de frecuencia.1,2

El carcinoma primario del tiroides se describió por primera vez en 1811,3 y aunque en la gran mayoría de los pacientes existe un buen pronóstico, su trascendencia es incuestionable y en los últimos años se ha observado un aumento de su incidencia por razones no bien definidas; sin embargo, existe un factor que se relaciona frecuentemente con este fenómeno y es el desarrollo de las técnicas de imagen que permiten detectar lesiones cada vez más pequeñas, algunas de ellas de forma incidental, por estudios no relacionados con enfermedad tiroidea conocida o sospechada.4

En Estados Unidos de América son diagnosticados cada año unos 20 000 casos nuevos, y la estimación promedio para el 2004 fue de 23 600 casos.5 En Francia, en un estudio realizado en el período 1980-2000 también se encontró un incremento de la incidencia anual.6 En Cuba, los estudios con respecto a la frecuencia de distribución de este problema son escasos. En el sexo femenino se encuentra dentro de las 10 primeras causas de cáncer con tasas de tendencia creciente en los últimos años. En el 2001 el comportamiento de la mortalidad nacional por cáncer tiroideo fue de 40 fallecidos en total, 29 de ellos mujeres, con una tasa de 0,36 por 100 000 habitantes.7

El riesgo de CT aumenta en las edades extremas de la vida y en pacientes con antecedentes de radiación de cabeza y cuello. No obstante, su pronóstico es muy favorable en la mayoría de los casos, con una sobrevida a largo plazo de 20 años en un 90 % de ellos.5

Por lo reportado en la literatura acerca de la incidencia creciente del CT y porque un 9 % de los pacientes que lo padecen mueren por esta causa,8 creemos importante conocer su frecuencia y comportamiento en nuestro país. El objetivo de este trabajo es exponer y analizar la incidencia del cáncer de tiroides en Cuba.

Métodos

La presente investigación se desarrolló de forma coordinada entre el Instituto Nacional de Endocrinología (INEN), que cuenta con más de 4 décadas de experiencia en la atención del cáncer de tiroides, y el Registro Nacional del Cáncer (RNCC), que posee información básica y continua de casos reportados por CT provenientes de las unidades notificadoras del país.

Se realizó una investigación descriptiva, retrospectiva y de corte transversal con los datos de 14 años de trabajo (1988-2001), facilitados por el RNCC y que son obtenidos de un modelo de salud pública creado para la notificación de estos casos. Las variables que se analizaron por año transcurrido fueron: edad y sexo de los pacientes afectados, provincia de procedencia, diagnóstico histológico y etapa clínica del tumor.9 Se obtuvieron distribuciones de frecuencia de las variables cuantitativas y se calcularon las tasas crudas (TC) y ajustadas según la población cubana (TAC). Las variables analizadas se procesaron y se expusieron en tablas de contingencia y gráficos. El procesamiento estadístico se efectuó utilizando el programa SPSS en su versión 10.

Resultados

En el período analizado se notificaron 4 183 casos de cáncer tiroideo en el país con una edad media de 45,9 ±17,5 años. Existió un predominio evidente del sexo femenino por año con un total de 3 400 casos (81,3 %) y en la figura 1 se observa la tendencia de distribución anual, que fue similar para uno y otro sexos, con un evidente aumento del número de casos en el año 1996. En general, el grupo de edad más afectado fue el de 60 y más años con 23,7 % (n=993) y la menor frecuencia correspondió a los menores de 15 años con 1,1 (n=47). En el sexo femenino predominaron, por orden decreciente de frecuencia, las pacientes con edades entre 30 y 39 años, las de 60 y más y las agrupadas entre 40 y 49 (22,2, 21,6 y 19,9 %, respectivamente). En el sexo masculino (tabla 1) la mayor proporción se encontró en los pacientes de 60 años y más con un 33,2 %, seguido por el grupo de 50 a 59 años (18,6).

FIG. 1. Incidencia anual del cáncer de tiroides en Cuba.

Tabla 1. Incidencia del cáncer de tiroides en Cuba según grupos de edad y sexo.
Período 1988-2001.

Grupos de edad (años)	Sexo				Total
	Femenino		Masculino
	No.	%	No.	%	No.	%
<15	35	1	12	1,5	47	1,1
15-29	670	19,7	120	15,3	790	18,9
30-39	755	22,2	122	15,6	877	21,0
40-49	677	19,9	123	15,7	800	19,1
50-59	530	15,6	146	18,6	676	16,2
³ 60	733	21,6	260	33,2	993	23,7
Total	3 400	100,0	783	100,0	4 183	100,0

Fuente: Registro Nacional de Cáncer.

En las figuras 2 y 3 se observa la distribución de los casos según la provincia de procedencia y los valores medios de las TAC, desde 1995 al 2001. En el sexo femenino, mayores tasas de incidencia fueron calculadas para Cienfuegos, Villa Clara y Matanzas (13,02, 8,17 y 5,99, respectivamente). En los varones (fig. 3) los mayores valores se hallaron en las provincias de Cienfuegos (coincidieron con las féminas), Pinar del Río y Sancti Spiritus (1,95, 1,59 y 1,40, respectivamente). Las menores tasas correspondieron a Las Tunas para el sexo femenino (2,24) y Guantánamo para el masculino (0,52).

FIG. 2. Distribución geográfica de la incidencia del cáncer de tiroides. Sexo femenino.
Cuba 1995-2001.

FIG. 3. Distribución geográfica de la incidencia del cáncer de tiroides. Sexo Masculino.
Cuba 1995-2001.

Según la diferenciación histológica, en el 42 % fue bien diferenciado, pobremente diferenciado en el 1,0, indiferenciado en un 2,0 y en un 52,0 se desconoció el dato por no notificación (fig. 4). Al analizar la etapa clínica al momento del diagnóstico, el 40,4 % (n=1 691) fue clasificado dentro de la etapa I y el resto se distribuyó en las etapas II, III y IV con 11,7, 3,2 y 2,6 %, respectivamente. En 1 761 casos (42,1%) no se notificó la etapa clínica (tabla 2).

FIG. 4. Distribución según la diferenciación histológica.

Tabla 2. Distribución según etapa clínica.

Etapa clínica	Casos
	No.	%
I	1 691	40,4
II	489	11,7
III	132	3,2
IV	110	2,6
Desconocida	1 761	42,1
Total	4 183	100,0

Fuente: Registro Nacional de Cáncer.

Discusión

En nuestro país son escasos los estudios sobre este tema y existen algunas dificultades por la notificación incompleta de los datos en algunas regiones. No obstante, consideramos que orientan sobre la incidencia y el comportamiento del CT en Cuba. En lo que respecta a su distribución, en los años analizados se observó un incremento brusco de la tasa de incidencia de CT en 1996. Una probable explicación para este fenómeno puede ser que las dificultades económicas existentes en el país en el primer quinquenio de la década del 90, de las que la salud pública no estuvo exenta, modificaron la estadística hasta el año señalado, en que la situación diagnóstica mejoró con la estabilización de los servicios médicos. A partir de este año la incidencia fue estable pero mantuvo cifras por encima de años anteriores, lo que parece pronosticar en el futuro el incremento en el diagnóstico de CT, que puede estar condicionado por un mayor desarrollo tecnológico aplicado a la medicina, lo que favorece diagnósticos precoces con mayor sensibilidad y especificidad.

Estos datos son comparables con los reportados en España, que emplean tasas ajustadas respecto a la población mundial.10

Otros autores refieren un aumento en las tasas de incidencia del CT y lo relacionan también con el desarrollo tecnológico y la detección por hallazgo incidental o no (principalmente en la variedad papilar) de tumores de pequeño tamaño, pues otras razones no se han podido demostrar.5,6,11,12

La mayor afectación observada en el sexo femenino puede responder a varios factores: en primer lugar la mujer tiene mayor frecuencia de enfermedad tiroidea que el hombre; es la principal consumidora de atención médica y la decisora fundamental sobre la atención médica dentro de la familia, por lo que solicita servicios médicos con mayor frecuencia. Algunos autores han tratado de demostrar la hipótesis de una probable asociación del CT con factores reproductivos en la mujer, y en este sentido Memom13 encontró un incremento del riesgo de padecer esta neoplasia en mujeres que tuvieron su último parto después de los 30 años de edad y sugirió una posible nueva relación con el antecedente de tiroiditis posparto.

La edad, además del género, es otro de los factores de riesgo y pronóstico conocidos para el CT, y las edades extremas son las que más se han considerado en este sentido: menores de 20 años y mayores de 60.8 Para este último grupo de edades se plantea no solo el aumento de la incidencia, sino también de la mortalidad (54 % en mayores de 70 años).14 En la literatura se afirma que las edades de mayor afectación son entre los 30 y los 50 años15 y que es rara antes de los 15 años de edad.16 Nuestros datos coincidieron con estas afirmaciones.

El análisis de distribución de las tasas ajustadas según provincia se dividió por sexos. En ambos, los mayores valores se calcularon para la provincia de Cienfuegos sin encontrar razones que justificaran estos datos. Posibles hipótesis serían la mayor notificación de los casos y/o del número de intervenciones quirúrgicas sobre el tiroides nodular o multinodular, que harían diagnóstico positivo con casi un 100 % de sensibilidad y especificidad.

Existen factores de tipo geográfico asociados con una mayor probabilidad de padecer de CT. Las radiaciones, la deficiencia de yodo, factores genéticos, daño químico, afecciones tiroideas benignas previas y tipo de alimentación son citados con mayor frecuencia.15,17 En Cuba no existen dificultades con el aporte de yodo, y en la única región bociógena descrita por el Dr. Alavez Martín (Guantánamo) no se detectó aumento en la tasa de incidencia de CT.18

El tipo histológico que predominó en nuestra investigación fue el papilar, lo que coincide con lo reportado por la mayoría de los autores quienes, según la variedad histológica (papilar, folicular, medular o anaplásico), citan una incidencia promedio de 70-80, 5-10, ³ 10 y £ 10 %, respectivamente.1,15,19,20 La primera es considerada la de mejor pronóstico, ya que la expectativa de vida de los pacientes es prácticamente similar a la de grupos de personas sin esta patología para la misma edad y sexo.5,21 Recientemente ha sido sugerida una clasificación basada en el pronóstico tumoral que incluye un grupo de diferenciación intermedia.22

El carcinoma medular (con mortalidad que alcanza un 50 % a los 10 años) y el anaplásico (considerado siempre como estadio IV con sobrevida de 6 a 12 meses),5,23 fueron los de menor frecuencia diagnóstica. A la mayor frecuencia histológica del cáncer diferenciado, de mejor evolución y pronóstico que el resto, le atribuimos el hecho del predominio de la etapa clínica I.
Por último, aunque no es competencia de este trabajo analizar la calidad del registro, es preciso señalar que una forma de estimar la exhaustividad de los registros de cáncer se basa, entre otros indicadores, en el porcentaje de casos de edad desconocida. En nuestra casuística, solo en 27 casos se desconoció la edad del paciente; ningún caso fue registrado como tumor de origen desconocido, pero una dificultad mayor fue el hecho de tener confirmación histológica solamente en el 50 % de los casos.

Concluimos que el RCC es la fuente de datos básica para el análisis de la incidencia de esta enfermedad, la cual ha sufrido un incremento en los últimos años.

Otro aspecto importante es que el INEN y otros servicios especializados del país están condicionados para elaborar bases de datos formales y sistemáticas de estos pacientes, que ayudarán a elevar la calidad de los registros, lo que contribuirá al mejor análisis del problema y a la creación de mejores estrategias de prevención y control.

Summary

Thyroid cancer in Cuba: A 14-year study

The National Cancer Registry of Cuba (NCRC) provides information for the analysis of the incidence of this disease in our country, which is a tool to identify medical assistance needs, to plan the adequate use of resources and lay out strategies on the health care actions to be taken. The objective of this study was to present and analyze the incidence of thyroid cancer (TC) in Cuba. A retrospective descriptive research study of TC was performed from 1988 to 2001, which used variables such as age, sex, place of origin, histological diagnosis and clinical stage contributed by the NCRC. Frequency distributions and adjusted rates were estimated, and data were shown in tables and charts. Of 4 183 cases, 81.3 % were females and the age average was 45,9 17,5 years. The incidence rate sharply rose in 1996 and kept steady but higher figures than in previous years. Males and over 60 years-old group were the most affected (23,7 and 33,2 %) whereas the 30-39 age group (22,2 %) was the most incidental among females. Cienfuegos notified the highest amount of cases. 42 % of carcinomas was well-differentiated and 40,4 was classified in clinical staging I. The grade of histological differentiation and the clinical stage of cancer were unknown in 52 and 41,8 % of cases respectively. It was concluded that the increasing trend of TC cancer in the last few years demands improved quality in TC notification in order to raise the level of knowledge about this entity in our country and thus develop adequate prevention and control strategies.

Key words: Cancer registry, thyroid cancer, notifying units.

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Recibido: 5 de junio de 2005. Aprobado: 20 de agosto de 2005.
Dr. José Luis Valenciaga Rodríguez. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: [e-mail]

1Especialista de II Grado en MGI y en Endocrinología. Investigador Auxiliar.
2Licenciada en Matemática. Responsable del Registro Nacional del Cáncer.
3Especialista de I Grado en MGI y en Endocrinología.
4Residente de II año en la especialidad de Endocrinología.
5Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigadora y Profesora Titular.
6Técnico en Estadísticas de Salud.