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INTRODUCCIÓN
La adolescencia fue considerada por largo tiempo como un período de tránsito entre la niñez y la edad adulta, y por lo tanto, se le dedicaba escasa atención. En la medida en que la sociedad se fue desarrollando, la adolescencia como etapa de la vida, ha ido adquiriendo cada vez mayor importancia porque constituye un periodo clave para garantizar el bienestar futuro, especialmente en relación a la sexualidad. Así lo reconoce la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en sus Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). 1
La adolescencia se considera el periodo que transcurre entre los 10 y 19 años, caracterizado por transformaciones biológicas, cognitivas, sociales y morales, mediante las cuales el individuo adquiere la capacidad de reproducirse y se adecua a las exigencias de independencia psicológica y social del mundo adulto. Desde finales de los años 80, se despliega todo un movimiento por la creación y ejecución de programas integrales en salud para adolescentes con el objetivo de impulsar el desarrollo de mejores indicadores de salud, la identificación de factores de riesgo y la prioridad de acciones de promoción y prevención en las que esta población participe de manera activa. 2
Las adolescentes por las características propias de esta etapa de la vida, y al estar en un proceso de cambio en todos los aspectos, se hacen más vulnerables a muchos de los riesgos que pueden presentarse por varias de sus actitudes. En este período, ellos sienten deseos de independizarse, sienten curiosidad por el consumo de alcohol, cigarrillos, drogas y deseos de iniciar sus primeras relaciones sexuales, lo que puede conllevar a embarazos no deseados y a la adquisición de infecciones de trasmisión sexual (ITS), como el virus del papiloma humano (VPH). 3
La infección genital causada por el virus del papiloma humano (VPH) es una enfermedad de transmisión sexual, que afecta a millones de personas en todo el mundo, se adquiere fundamentalmente en la adolescencia y en jóvenes menores de 25 años sexualmente activas. Puede ser adquirida en las jóvenes en los primeros meses después de la primera relación sexual, en la mayoría de las pacientes el virus se elimina de forma natural, al persistir la infección se produce un daño genético en la célula hospedera, por lo que se considera un factor causal para el desarrollo de lesiones precursoras o lesiones intraepiteliales (LIE) y para el cáncer cervicouterino (CCU). 4
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que actualmente hay más de 2 millones de mujeres en el mundo que tienen cáncer de cuello de útero; la frecuencia relativa de su presentación es de aproximadamente de 0,1-0,2 % en países desarrollados y más del 0,4 % en países en desarrollo. Las tasas de VPH son más altas en la población adolescente con una prevalencia acumulada de hasta el 82 % en grupos seleccionados. El rango de edad de mayor prevalencia es entre los 15 - 19 años, y el 70 % de las veces, es adquirida durante los primeros 5 años después del inicio de las relaciones sexuales. 5
Alrededor de 630 millones de personas en todo el mundo podrían estar infectadas con el virus del papiloma humano (VPH); lo que afecta en un mayor número a mujeres que a hombres. Cifras a nivel mundial muestran que entre el 50 y el 80 % de las mujeres sexualmente activas se infectan con el VPH, al menos una vez en la vida y que por lo general, el punto más alto de la infección por VPH coincide con el inicio de la vida sexual en las niñas y las mujeres jóvenes menores de 25 años. 6
El hecho de que las mayores tasas de prevalencia VPH se encuentren entre las adolescentes y las adultas jóvenes hace que sean consideradas como un grupo de alto riesgo a desarrollar lesiones premalignas y malignas del cérvix uterino. 7
Se realizó una revisión bibliográfica de artículos citados en las bases de datos científicas: Pubmed, Scielo y en el buscador Google Académico. La indagación se realizó en artículos nacionales e internacionales, a texto completo, estos se sometieron a una lectura crítica, para lo que se utilizaron como métodos teóricos: el análisis histórico-lógico y análisis-síntesis y entre los empíricos, el análisis documental. Como criterios iniciales de selección, la búsqueda se orientó en idioma español, portugués e inglés, en artículos que tenían menos de 10 años de publicados, se emplearon como descriptores: adolescente, infecciones de transmisión sexual, Papillomaviridae, neoplasias del cuello uterino. Esto permitió el estudio de 78 artículos, de los cuales 20 fueron referenciados.
Motivados por la importancia de este tema y el incremento paulatino del número de pacientes con padecimientos cervicales a edades cada vez más tempranas, los autores ponen a consideración de los médicos de familia y los ginecólogos de la comunidad el presente trabajo con el objetivo de mostrar las condiciones biológicas y conductuales que favorecen el desarrollo del cáncer cervicouterino en la adolescencia, para permitir establecer una mirada más atenta en esta etapa de la vida.
DESARROLLO
Aspectos biológicos que favorecen el desarrollo de padecimientos cervicouterinos en la adolescencia
Estructuralmente, el cuello uterino de la adolescente es diferente al de la mujer adulta, ya que contiene áreas más extensas de inmadurez, con predominio del epitelio cilíndrico y metaplásico. Estas características estructurales se definen durante el periodo embrionario. Inicialmente, el cuello uterino se encuentra tapizado por un epitelio cilíndrico de Müller, que más adelante será sustituido por epitelio epidermoide urogenital a partir de la vagina hacia el orificio endocervical del útero, lo que crea una unión epidermoide cilíndrica bien definida que se localiza en el ectocérvix en la niña recién nacida. 8
Las agresiones que sufre el cérvix con la menarquia por el cambio del pH y luego por la vida sexual, son bien toleradas por el epitelio poliestratificado del exocérvix, sin embargo, el endocérvix que es un epitelio de monocapa, muy frágil, expresa su mecanismo de defensa llamado metaplasia escamosa, que consiste simplemente en el cambio del epitelio original por epitelio escamoso del exocérvix que es más resistente. Esto es posible gracias a las células de reserva que se diferencian hacia un epitelio escamoso estratificado no queratinizante, y es un proceso que se inicia en la unión escamo columnar y se continua en forma cefálica hacia el endocérvix. La presencia de ectopia cervical puede ser considerada un factor de riesgo para varias ITS, siendo la infección por el VPH una de las más comunes. 9
El nuevo entorno hormonal induce la transformación de células germinales del epitelio cilíndrico en células epidermoides a través de un proceso que recibe el nombre de metaplasia epidermoide o escamosa. La metaplasia se define como un proceso de replicación y diferenciación celular, de modo que crea unas condiciones ideales para la replicación de este patógeno vírico. Por ello, es muy probable que la exposición al VPH durante la fase de metaplasia activa dé lugar a una infección permanente. Este proceso de sustitución da lugar a una nueva unión epidermoide cilíndrica situada en el orificio interno del cuello uterino, como es habitual en las mujeres adultas. Esta área de transición se denomina zona de transformación, que es la más susceptible al desarrollo del cáncer. (8
Se cree que este epitelio podría presentar una susceptibilidad intrínseca a la infección por el VPH. En primer lugar, el espesor del epitelio cilíndrico es de una sola capa, por lo que el virus puede acceder con facilidad a las células basales, que parecen ser sus células diana. En segundo lugar, el proceso metaplásico en sí mismo podría potenciar la replicación vírica. 7,8
El ciclo viral del VPH comienza cuando partículas virales infecciosas alcanzan la capa basal del epitelio donde se unen y entran en las células a través de microlesiones. El genoma viral se mantiene en la capa basal del epitelio. A medida que las células basales se diferencian, el ciclo de vida viral pasa por etapas sucesivas de amplificación del genoma, ensamblaje y liberación viral, con un cambio concomitante en los patrones de expresión de los genes tempranos y tardíos.
La persistencia de tipos del VPH de alto riesgo es necesaria para el desarrollo, el mantenimiento y la progresión de las lesiones precancerosas. Solamente una pequeña proporción de las infecciones será persistente y el tiempo que transcurre entre la infección y las primeras evidencias microscópicas de la existencia de lesiones precancerosas puede ser sorprendentemente corto, a menudo de 5 años. (10
Durante los primeros 12-18 meses tras la menarquia, debido a la inmadurez del eje hipotalámicohipofisario-gonadal (HHG) se presentan de forma natural los ciclos anovulatorios. En algunos casos se puede dar lo que se denomina “ciclos anovulatorios”, es decir, ciclos en los que no ocurre la ovulación, pero sí hay una “menstruación”. En estas situaciones no hay cuerpo lúteo y, por tanto, tampoco progesterona, la cual influye en el escaso moco cervical. El eje HHG requiere para su maduración, aproximadamente entre 6 meses a 3 años antes de que se establezcan los ciclos ovulatorios regulares. 11,12
Sobre la respuesta inmune natural a la infección por el VPH se desconocen muchos aspectos a partir del hecho de que esta infección no ocasiona viremia y de esta forma evade el sistema inmune. No induce una respuesta inflamatoria y no participan células presentadoras de antígenos, procesos esenciales en las respuestas inmunológicas convencionales. 12
La inmunosupresión en las personas con inmunodeficiencia innata o adquirida como el VIH o sometidas a drogas inmunosupresoras, el uso de fármacos citotóxicos en receptores de trasplantes, son factores que influyen en la capacidad del virus para mantenerse en el individuo. 13)
La genética o antecedentes familiares, el hecho de tener un familiar de línea directa con esta neoplasia, como: la madre, hermana, hija, puede aumentar de dos a tres veces las probabilidades de desarrollar la neoplasia. Así mismo, las mujeres con inmunosupresión, alimentación poco saludable, con falta de antioxidantes, ácido fólico y vitamina C, tienen un riesgo mayor a desarrollar este tumor. 14
Aspectos conductuales que favorecen el desarrollo de padecimientos cervicouterinos en las adolescentes
El rol que desempeña la infección por el VPH en la génesis del cáncer de cérvix ha sido reconocido como necesario, pero no suficiente en el sentido de que sin el virus no se genera este tipo de cáncer y su sola presencia no determina que la enfermedad se desarrolle, asociándose a la participación de otros factores. 12
Las nuevas conductas sexuales se han convertido en un factor de riesgo inminente de adquisición de infecciones de transmisión sexual en las nuevas generaciones. La alta frecuencia de infección por VPH en adolescentes, hace que el cáncer de cuello uterino se presente a edades más tempranas. El inicio precoz de la actividad sexual implica la aparición de múltiples compañeros sexuales a lo largo de la vida de las féminas, lo que aumenta el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual. 13
El riesgo aumenta conforme aumentan el número de compañeros sexuales, 8 veces en pacientes con más de tres compañeros sexuales y 14 veces con más de cinco compañeros. Las personas sexualmente activas hoy en día tienen más probabilidad de tener múltiples parejas sexuales durante sus vidas, y por lo tanto, tienen más riesgo de desarrollar enfermedades de transmisión sexual, entre ellas el VPH, que se asocia a la presencia de cáncer cervicouterino en el 99,7 % de los casos. 15
El riesgo está aumentado en las adolescentes con parejas sexuales de riesgo o promiscuos. Al producirse la eyaculación intravaginal, los espermatozoides contenidos en el semen ascienden rápidamente por el canal endocervical y una gran parte se deposita en los pliegues mucosos de las glándulas cervicales cercanas a la unión escamo-cilíndrica, donde precisamente se desarrollan las neoplasias. El plasma seminal contiene componentes inmunosupresores que afectan las funciones de diferentes células del sistema inmune como los linfocitos T y B, células asesinas naturales (NK), macrófagos y anticuerpos del sistema complementario. En presencia de carcinógenos este efecto inmunológico local puede constituir un cofactor que acelere o contribuye al desarrollo de la neoplasia. 16
Se ha identificado que uno de los mecanismos involucrados en el desarrollo del CCU es el incremento en la proliferación celular en respuesta a estrógenos. Esta hormona esteroidea juega un rol crítico en el desarrollo y metástasis de cáncer uterino, se ha observado que tiene un efecto en la expresión de algunas GTPasas Rho especialmente Rac1 que en estudios anteriores se demostró que tienen acción en la proliferación, migración, regulación celular y transcripción en diferentes tipos de cáncer. Durante la pubertad, estimulan el crecimiento del útero y las trompas de Falopio y promueven cambios en la composición del epitelio vaginal. De forma natural en mujeres en edad reproductiva el 17β-estradiol es el estrógeno más abundante. 17
Existen dos formas en las que se cree que los estrógenos pueden favorecer el desarrollo de cáncer cervical, la primera, es el uso excesivo de anticonceptivos orales, los cuales contienen estrógenos o progesterona sintéticos, incrementándose el riesgo de tener cáncer cervical; segundo, la paridad aumenta el riesgo de cáncer porque durante su evolución la mujer está expuesta a continuos niveles elevados de estrógenos. 17
Los inadecuados estilos de vida, ente los que se destacan, el consumo de tabaco, constituye uno de los factores que se ha estudiado de manera importante en la asociación con el CCU. Altas concentraciones de los constituyentes del tabaco en el moco cervical y las concentraciones séricas de la nicotina y cotonina, además de la exposición de los metabolitos resultantes de la reacción de los otros componentes del cigarrillo como son los hidrocarbonados policíclicos aromáticos (PAH) (por sus siglas en inglés) y las aminas aromáticas producen efectos potencialmente mutagénicos. El efecto a la exposición de la nicotina a largo plazo podría afectar la proliferación celular, inhibir la apoptosis, estimular el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) (por sus siglas en inglés) con incremento de la microvascularidad y alteraciones inmunológicas. 13,18
Se considera como otro factor, el embarazo en la adolescencia, debido a que se ha registrado que las mujeres que tenían una edad inferior a 17 años y que presentaban su primer embarazo, fueron más vulnerables al desarrollo de este tipo de cáncer, en relación con aquellas que tuvieron su primer embarazo de los 25 años en adelante. 15
La infección por varios agentes transmisores de enfermedades sexuales, tales como: trichomonas, Treponema pallidum, herpes viral tipo II (HSV-2) y Chlamydia trachomatis se asocian a la aparición de NIC. 19)
Las coinfecciones del VPH con otros agentes infecciosos de transmisión sexual, como Chlamydia trachomatis, el virus herpes simple tipo 2 (HVS-2) y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) posiblemente condicionen un efecto sinérgico que aumente las posibilidades de alteraciones celulares que conducen al desarrollo de una neoplasia. La infección por Chlamydia trachomatis y marginalmente el HVS-2 favorecen la entrada y persistencia de múltiples tipos de VPH, lo cual conduce a integración viral, inhibición de apoptosis, sobreexpresión de oncogenes E6/E7 y transformación celular. (20
Cuba posee un sistema de salud con cobertura total, que tiene como paradigma médico el enfoque social de las enfermedades, sin embargo, no está exenta de diagnosticar este flagelo, las adolescentes se asocian a este riesgo al comenzar la vida sexual de forma precoz y muchas veces sin la debida protección, con la consiguiente consecuencia de padecer infecciones de transmisión sexual.
El pesquisaje a tiempo, es un elemento importante y está incluido en la mayoría de los protocolos existentes para la lucha contra el cáncer. El programa de diagnóstico precoz del cáncer de cuello de útero en Cuba está establecido desde hace muchos años y tiene como objetivo principal la prevención y detección oportuna de las lesiones. Concibe un conjunto de acciones que incluyen todos los pasos a seguir para lograr dicho propósito, así como, considera el seguimiento por el médico y la enfermera de la familia, acción muy propia de nuestro sistema de salud, con cobertura total para toda la población. 20
CONCLUSIONES
Las adolescentes son más susceptibles de padecer la infección por el virus de papiloma humano por presentar ectropión cervical, inmadurez del eje hipotalámicohipofisario-gonadal (HHG) lo que influye en el escaso moco cervical, en presencia de inmunodeficiencia innata o adquirida como el VIH o con tratamientos con drogas inmunosupresoras y fármacos citotóxicos en receptores de trasplantes. Los antecedentes familiares de CCU y una alimentación poco saludable.
Entre los aspectos conductuales que favorecen el desarrollo de este padecimiento se pueden mencionar: la conducta sexual insegura con inicio temprano de la actividad sexual, parejas sexuales de riesgo o promiscuo, no usar el condón, uso de anticonceptivos orales, embarazos y paridad, el tabaquismo y las coinfecciones de trasmisión sexual.
