Introducción
La maloclusión clase III se caracteriza por una relación mesial de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior, está asociada a una desviación en la relación sagital del maxilar y la mandíbula, caracterizada por alteración de un solo componente o una combinación de las siguientes variables: la mandíbula puede tener una longitud aumentada con respecto al maxilar o tener un exceso de crecimiento; el maxilar puede ser más pequeño con respecto a la mandíbula o tener una deficiencia de crecimiento; el maxilar puede estar en una posición retruída con respecto a la mandíbula; la mandíbula puede estar posicionada más adelante que el maxilar o puede existir una rotación mandibular hacia adelante, que causa una proyección del mentón de manera horizontal, con una posición más prognática.1
La maloclusión es el tercer problema de salud oral más común después de la caries y las enfermedades periodontales; la prevalencia mundial de la maloclusión de clase III en la dentición permanente se estima desde un 0,7 % en Israel hasta un 19,9 % en China. Aunque es menos prevalente que otros rasgos de maloclusión, se asocia con la mayor desfiguración facial.2
Al desarrollar un plan de tratamiento para un paciente, la mayoría de los ortodoncistas obtienen registros de diagnóstico de modelos de diagnóstico, fotografías intraorales, fotografías extraorales y radiografías que generalmente incluyen una radiografía panorámica y una radiografía cefalométrica lateral. La radiografía cefalométrica lateral ha sido una medida de rutina en el diagnóstico y la planificación del tratamiento de ortodoncia. Los propósitos principales de esta radiografía son proporcionar vistas detalladas de las relaciones entre la morfología esquelética, dental y de los tejidos blandos del paciente, y evaluar la respuesta progresiva del paciente al tratamiento.3
El objetivo de este trabajo es dar a conocer los cambios dento-esqueléticos de un paciente con síndrome clase III de Moyers tratado con bloques gemelos.
Presentación del caso
Paciente masculino de 9 años de edad que acudió a consulta de Ortodoncia de la Clínica Universitaria de Especialidades Estomatológicas “Manuel Cedeño” en abril de 2019, preocupado su papá por la estética del paciente.
Se realizó la confección de historia clínica de ortodoncia lo que permitió recoger los datos de interés. Al examen clínico del paciente se observó: cara ovoide, perfil cóncavo, tercio inferior disminuido con respecto al tercio medio, cierre bilabial invertido con proquelia inferior, tipo facial mesoprosopo.
Al examen bucal se describió: bóveda palatina profunda, arcadas dentarias ovoides y simétricas, dentición mixta, incisivos superiores verticales y diastema central y a distal de 11 y 21, distoversión de 12 y 22 con rotación distovestibular, incisivos inferiores lingualizados y dientes presentes como se refleja en la tabla 1.
En las arcadas en oclusión se determinó el resalte de -3 mm, relación canina sin clasificar, relación molar temporal de escalón mesial, y permanente de mesioclusión izquierda de ½ unidad y neutroclusión derecha. Las características faciales y bucales llevaron a clasificar el paciente como síndrome clase III de Moyers. Se indicó la radiografía panorámica para evaluar el estado de los dientes en desarrollo.
Se realizó la toma de impresión para la confección de modelos de estudio, cuyas mediciones arrojaron macrodoncia superior (índice incisivo superior 33 mm), discrepancia hueso-diente positiva superior e inferior y macrognatismo transversal superior e inferior (mediciones de Bogué: 33 mm y Mayoral: 48,8 mm)
Se indicó la telerradiografía de perfil donde se realizaron las mediciones cefalométricas iniciales y finales. (Figura 1)
Las mediciones realizadas correspondieron a los cefalogramas de Burstone, Ricketts y Steiner. (Anexo 1)
La tabla 2 muestra los resultados de las mediciones iniciales y finales. Las mediciones iniciales arrojaron los siguientes conclusiones cefalométricas: base craneal posterior disminuida que favorece la implantación anterior de la mandíbula característico de la clase III; hipoplasia maxilar, tercio facial inferior disminuido, proquelia inferior, posición adelantada de la mandíbula respecto al maxilar en sentido anteroposterior con una clase III esquelética máxilo-mandibular, resalte negativo, sobrepase aumentado, linguoversión de incisivos.
Nombre | Inicial | Final | Norma | Unidad |
---|---|---|---|---|
Base craneal (Ar - Ptm) | 34,2 | 33,8 | 37,1 ± 2,8 | mm |
Base craneal (Ptm - N) | 45,2 | 48,3 | 52,8 ± 4,1 | mm |
Convexidad (B) | -2 | 0 | 3,9 ± 6,4 | ° |
Posición AP de A | 1,4 | -1,5 | 0 ± 3,7 | mm |
Posición AP de B | 3 | -3,9 | -5,3 ± 6,7 | mm |
A-B en HV | -1,6 | 2,3 | -10 | mm |
Longitud maxilar en HV | 46,6 | 48,7 | 57,7 ± 2,5 | mm |
Long cuerpo mandibular | 77,6 | 78,9 | 83,7 ± 4,6 | mm |
Convexidad TB | 5,3 | 9,9 | 12 ±4 | ° |
Eje Facial | 92,6 | 91,4 | 90 ± 3 | ° |
Profundidad facial | 92,3 | 91,1 | 87 ±3 | ° |
Ángulo Plano Mandibular | 19,4 | 22,6 | 26 ± 4 | ° |
Arco mandibular | 35,8 | 35,8 | 26 ± 4 | ° |
Protrusión labial inferior | 3 | 1,9 | -2 ± 2 | mm |
Deflexión craneal | 29 | 29 | 27 ±3 | ° |
Long craneal anterior | 53,8 | 53,8 | 55 ± 2,5 | mm |
Posición de la rama | 73,4 | 72,4 | 76 ±3 | ° |
Localización del Porion | 39,2 | 40,3 | 39 ± 2 | mm |
Overjet incisivo | -3,1 | 2,4 | 2,5±2 | mm |
Overbite incisivo | 5,3 | 1,9 | 2,5 ±2 | mm |
Interincisal | 136,4 | 131,9 | 130 ± 10 | ° |
SNA | 83,2 | 83,4 | 82 | ° |
SNB | 83,6 | 82,7 | 80 | ° |
ANB | -0,4 | 0,7 | 2 | ° |
Is- SN | 103 | 111,5 | 103 | ° |
Is - NA | 0,6/19,9 | 3,4/28,1 | 4/22 | mm/° |
Ii - NB | 3,9/24,2 | 2,3/19,3 | 4/25 | mm/° |
Se tomaron impresiones para la confección de modelos de trabajo, así como la mordida constructiva. Se confeccionaron los bloques gemelos clase III en el laboratorio de Ortodoncia en los modelos de trabajo guiados por la toma de mordida. Se utilizó acrílico autopolimerizable para las zonas acrílicas de los aparatos, los cuales se diseñaron con los bloques oclusales acrílicos con planos inclinados con un ángulo de 70º con respecto a plano oclusal para ejercer un componente de fuerza posterior mandibular y anterior maxilar. Se empleó alambre de acero inoxidable con calibre de 0,7 mm para la confección de las zonas retentiva en zona de los molares donde se colocaron ganchos Adams, en zona de incisivos inferiores se diseñó un arco vestibular tipo Hawley y en el aparato superior se colocaron resortes en paleta en zona de los incisivos. (Figura 2)
El aparato se instaló sin olvidar las indicaciones de su uso, limpieza y cuidado. El primer control se efectuó a la semana para detectar molestias y verificar la adaptación a éste. Luego el paciente fue citado cada cuatro semanas para realizar los ajustes correspondientes. El tiempo de tratamiento fue evaluado en la fase activa del aparato, espacio en el cual se determinaron los resultados. En el caso del paciente las modificaciones clínicas se lograron en un tiempo de cuatro meses de tratamiento.
Una vez determinado los cambios clínicos faciales y bucales, se indicó una telerradiografía de perfil (Figura 1- b) para realizar un nuevo estudio cefalométrico y así determinar los cambios dentales y esqueléticos logrados con los bloques gemelos. Las mediciones cefalométricas finales arrojaron los siguientes resultados: aumento de la longitud anteroposterior maxilar, resalte dentario positivo, sobrepase normal, posición interincisal favorable, clase I esquelética máxilo-mandibular.
Discusión
Con el uso de los bloques gemelos para el tratamiento dento-esquelético del paciente que se presenta, se obtuvieron favorables resultados en un período de cuatro meses de tratamiento de fase activa, no solo desde el punto de vista dental y de relación máxilo-mandibular, sino estético, ya que se evidenció un cambio aceptable de la posición labial inferior y del mentón blando que cambió el perfil del paciente, de uno cóncavo a un nuevo perfil facial recto.
Araujo y Squeff4 exponen que el tratamiento de ortodoncia realizado cumplió sus objetivos y proporcionó mejoras funcionales y estéticas. Wu y colaboradores 5 plantean que en todos los casos se logró una adecuada sobremordida horizontal y oclusión después del tratamiento, y la altura facial anterior inferior aumentó con la rotación hacia atrás del plano mandibular.
Los Bloques gemelos fueron efectivos en la corrección de la maloclusión de clase III con cambios significativos (p <0,01) en todas las variables cefalométricas excepto las angulaciones de la base craneal en la investigación de Minase y colaboradores. 6
Singh y colaboradores 7mencionan que los registros finales posteriores al tratamiento mostraron una mejora significativa en la estética facial junto con el establecimiento de una sobremordida horizontal y vertical normales y una oclusión bien intercuspidada con guía canina, además que la superposición cefalométrica demostró una mejora en la relación anteroposterior (ANB, −3° → 3°) y la posición sagital del maxilar (SNA, 77° → 84°) junto con el camuflaje del crecimiento mandibular con una leve rotación en el sentido de las agujas del reloj de la base mandibular (FMA 27° , eje Y 65°).
Cuando no se atiende oportunamente las maloclusiones de clase III, el crecimiento craneofacial continúa y el tratamiento en edades avanzadas se convierte difícil de lograr lo cual requiere la atención por parte de un equipo multidisciplinario como lo recogido por Morales Navarro y colaborador, 8 pues en el tratamiento del síndrome clase III de un paciente de 18 años se concluyó que con la aplicación de los principios del manejo multidisciplinario de cirugía ortognática, combinada con la realización de una otoplastia, los resultados fueron positivos. Se alcanzó el objetivo de brindar armonía facial, con mejoría funcional y estética, y una alta satisfacción del paciente.
El tratamiento de maloclusión clase III tiene como objetivo corregir el desequilibrio entre los maxilares estimulando el crecimiento del maxilar y restringiendo el desarrollo de la mandíbula.9) Se considera que el tratamiento de un caso de este tipo es un desafío y requiere una observación estrecha, con un diagnóstico preciso y una intervención rápida en la edad creciente.10
A diferencia del resto de los aparatos funcionales usados en ortodoncia, los bloques gemelos se indican las 24 horas del día, incluido el horario de las comidas, lo cual permite una rápida adaptación y corrección de la anomalía, como ocurrió en este caso, donde el paciente solo se retiró el aparato para el acto de la higiene bucal.
La disposición de los bloques sobre las caras oclusales permite distribuir las fuerzas generadas por la masticación en sentido anterior en el maxilar y posterior en la mandíbula lo que permite la corrección de la discrepancia anteroposterior maxilar y como se evidenció en las mediciones cefalométricas, se logró en este período un leve crecimiento sagital del maxilar. Los elementos activos metálicos (Hawley y resortes en paleta) permitieron la corrección del resalte anterior al reposicionar los incisivos respecto a sus bases óseas. Una vez logrado una mejor posición mandibular, y creado un resalte dentario anterior funcional, se logró una contención natural que permite el mantenimiento de lo logrado.
Luego de evaluado los resultados en la fase activa del tratamiento se concluyó que con el uso de los bloques gemelos clase III los resultados fueron favorables pues se corrigió la relación de oclusión dentaria y se logró una clase I esquelética máxilo-mandibular.