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INTRODUCCIÓN
El embarazo conduce a un desequilibrio del microambiente vaginal, favorece la proliferación de microorganismos e incrementa la gravedad y la recurrencia de infecciones. Esto se debe al aumento de secreciones cervicovaginales, con disminución de la respuesta local, asociado a la acción progestágena sobre linfocitos T y sobre la actividad anticandida de los polimorfonucleares.1
El 54,5% de los informes de pacientes con infecciones vaginales corresponden a mujeres embarazadas, con predominio de vaginitis candidiásica y vaginosis bacteriana y con riesgo de adquirir infecciones vaginales 67 veces más, y en forma significativa, con respecto a mujeres no embarazadas, lo que seasociaa un gran número de complicaciones ginecobstétricas como el parto pretérmino, la ruptura prematura de membranas (RPM)y el recién nacido de bajo peso e, incluso, a complicaciones maternas como la corioamnionitis y la infección puerperal.2
Otros de los microorganismos informados como causa de infecciones cervicovaginales a nivel mundial lo constituyen las especies de micoplasmas urogenitales, entre ellas Mycoplasma hominis y Ureaplasma spp.3 Son bacterias exentas de pared celular exigentes nutricionalmente. Ambos forman parte de la flora vaginal normal de personas sexualmente activas, por lo que se cree que esta es la fuente para la infección intrauterina en la mayoría de casos. Se han asociado, entre otras, a infecciones neonatales como la bacteriemia, la neumonía congénita, el desarrollo de broncodisplasia, meningitis y abscesos, el aumento de la incidencia en el parto prematuroy la transmisión vertical o en el momento del nacimiento.4
Se describe que hasta un 20% de los recién nacidos son colonizados con estas bacterias, pero las tasas de colonización descienden significativamente en los tres meses siguientes. Los niños pretérminos tienen el máximo riesgo de colonización.5
Investigaciones internacionales refieren un incremento en las infecciones por micoplasmas urogenitales.3
Un estudio sobre perfil microbiológico de patógenos aislados en secreciones vaginales y uretrales evidencia un predominio de Cándida albicans (36,3%), Gardnerella vaginalis (25,7%) y Trichomona vaginalis (15,1%) fundamentalmente.6,7
Con la introducción de métodos de avanzada en Cuba, como el diagnosticador MYCO WELL D-ONE® para la identificación presuntiva y la determinación de la susceptibilidad antimicrobiana de micoplasmas urogenitales en los Laboratorios de Microbiología, se accede a la identificación de estas especies, lo que contribuye a establecer estrategias de tratamientos. Es un método confiable, rápido, sensible, específico y menos costoso que los métodos moleculares y puede ser utilizado en un número mayor de muestras.
En el Hospital “Mariana Grajales” no se han realizado estudios de patógenos cervicovaginales en gestantes hospitalizadas con síntomas urogenitales, por lo que constituye un reto conocer la implicación que tienen estos microorganismos en la salud materno-fetal. El objetivo de esta investigación es caracterizar patógenos cervicovaginales en embarazadas sintomáticas hospitalizadas a partir del segundo trimestre.
MÉTODOS
Se realizó una investigación descriptiva y transversal en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Provincial Ginecoobstétrico Universitario “Mariana Grajales” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período comprendido desde enero de 2018 hasta diciembre de 2019.
La muestra estuvo constituida por 86 embarazadas con infecciones cervicovaginales hospitalizadas en el Servicio de Cuidados Perinatales del Hospital, seleccionadas por muestreo no probabilístico intencional por criterio.
Se excluyeron las pacientes con lesiones cervicales, sangramiento endocervical activo y tratamiento cervicovaginal en el momento de la toma de muestra.
Los procedimientospara realizar el diagnóstico se rigieron por las normas establecidas en el Laboratorio de Microbiología del Hospital “Mariana Grajales”.
Para la obtención de la muestra de exudado vaginal se situó a la paciente en posición ginecológica yse le colocó un espéculo vaginal estéril no lubricado, con un primer hisopo de algodón estéril, y preferentemente del fondo de saco posterior, se tomó la primera muestra y, con un segundo aplicador,se tomó otra muestra para cultivo micológico.
Se utilizó la microscopía para la búsqueda de células levaduriformes, células guías, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, Trichomonas vaginalis y Mobiluncus spp.
Se estableció el diagnóstico de vaginosis bacteriana en al menos tres de los cuatro criterios clínicos de Amsel.
En el cultivo micológico en Agar Dextrosa de Sabouraud, para buscar el crecimiento de colonias características del género Candida, fueron aplicados los criterios de Higashide para diferenciar entre colonización y crecimiento compatible con proceso infeccioso.8
Del orificio endocervical se obtuvo muestra para Chlamydia spp. con el empleo de Chlamy-Check-1 y para micoplasmas urogenitales con MYCO WELL D-ONE®.
MYCO WELL D-ONE® es una prueba para detectar micoplasmas urogenitales (Mycoplasma hominis y Ureaplasma spp. en infecciones únicas o coinfección -entiéndase cambio de color en ambos pocillos de Mycoplasma hominis y Ureaplasma spp.-) y permite, por concentración mínima inhibitoria, establecer antibiograma con tetraciclina, levofloxacina, moxifloxacina y eritromicina.
Se establecieron otros criterios de coinfección como el de Ureaplasma spp. combinado con otros agentes y de vaginosis bacteriana -Candida spp.
Los datos correspondientes a las variables de estudio fueron llevados a ficheros y procesados a través de los programas SPSS versión 22 y Microsoft Excel 2016.
De la estadística descriptiva se emplearon los números absolutos y el por ciento como medidas de resumen para variables cualitativas y fue necesario hacer uso de la técnica de conglomerados en dos fases y de tablas cruzadas dentro de los subgrupos obtenidos.
Los resultados fueron presentados en texto y tablas.
Se tuvieron presentes las normas éticas establecidas en el contexto y los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.
RESULTADOS
En el diagnóstico microbiológico integral a partir de las muestras de secreciones vaginales y endocervicales estudiadas no se detectaron microorganismos patógenos en 36 muestras (41,87%), mientras que las muestras positivas fueron 50 (58,13%). De laspositivas 36 (41,87%) sin coinfección y 14 (16,26%) coinfecciones.
De los microorganismos causantes de infección cervicovaginal se diagnosticó Candida spp. en 17 muestras (19,76%), vaginosis bacteriana en cuatro (4,65%), Chlamydia spp. en dos (2,32%) y Trichomonas vaginalis en una (1,16%) y no se detectaron Mobiluncus spp.
Los resultados en muestras de exudados endocervicales se evidencian en la Tabla 1. Hubo predominio de negativos (53,49%), aunque el género Ureaplasma spp. se identificó en el 44,19% (38).
Tabla 1 Resultados en muestras de exudados endocervicales para el diagnóstico de micoplasmas
*Por ciento calculado con relación a N
Fuente: Libro de Registro del Laboratorio de Microbiología, Sección de Infecciones de trasmisión sexual (ITS)
La Tabla 2 refleja el comportamiento de la resistencia de Ureaplasma spp. a los antimicrobianos disponibles en el diagnosticador. Se evidenció mayor resistencia al grupo de tetraciclina (10, 26,32%), seguido por el de levofloxacino (9, 23,68%). Solamente se encontró resistencia a la eritromicina en dos pacientes (5,26%).
Tabla 2 Resistencia de Ureaplasma spp. a los antimicrobianos
*Por ciento calculado con relación a N
Fuente: Libro de Registro del Laboratorio de Microbiología, Sección ITS
En cuanto al diagnóstico microbiológico positivo con coinfección, como se evidencia en la Tabla 3, predominaron en seis casos (6,98%) la asociación de Ureaplasma spp. y Candida spp. y las de Ureaplasma spp. y Micoplasma hominis y de Ureaplasma spp., vaginosis bacteriana y Candida spp. en dos en cada una (2,32%).
DISCUSIÓN
La presente investigación mostró resultados similares a los registrados en la literatura internacional y nacional porque predominó el diagnóstico de Ureaplasma spp. en alrededor de la mitad de las muestras endocervicales estudiadas. Un estudio realizado en Venezuela8 evidencia 60% de positividad, mientras que Mycoplasma hominis se detecta en un caso (4%) asociado a Ureaplasma spp. En exudados vaginales de 46 embarazadas con trabajo de parto pretérmino atendidas en el Servicio de Ginecología y Obstetricia de la Fundación Hospital Infantil Universitario de San José de Bogotá se detectaron Ureaplasma urealyticum en 21 (43,48%) y Mycoplasma hominis en nueve (19,57%).9
En una investigación realizada en La Habana en 181 muestras vaginales positivas de embarazadas 84 corresponden al diagnóstico de Ureaplasma urealyticum (46,4%).10
Es importante resaltar el papel esencial que cumple Ureaplasma spp. como etiología infecciosa cervicovaginal en embarazadas. Su elevada frecuencia pudiera resultar del desequilibrio del microambiente vaginal con posterior ascenso de estos microorganismos hacia el endocérvix, sitio que colonizan e invaden, con el consiguiente riesgo de dañar las membranas ovulares y provocar resultados perinatales adversos.11,12,13,14
En el análisis realizado se evidenció un predominio de la resistencia de Ureaplasma spp. al grupo de las tetraciclinas, seguido por el levofloxacino y la moxifloxacina; quedó como sugerencia para tratamiento la eritromicina (macrólidos de elección).
Este resultado no coincide con los presentados en una investigación8 en la que no encontraron resistencia al grupo de las tetraciclinas y si al grupo de las fluoroquinolonas (81,25%) ni tampoco con los determinados en otro12 que señala mayores por cientos de resistencia a los macrólidos (del 91,9% al 88,4%) y a las fluoroquinolonas (del 94% al 55,3%). En ambos utilizaron el diagnosticador Mycoplasma IST 2 de Biomerieux en muestras de secreciones vaginales de embarazadas.
Tampoco coinciden los resultados con los planteados por Vázquez Niebla JC y col10 que encontró mayor resistencia de Ureaplasma urealyticum a los macrólidos (del 100% al 6,5%) y de Mycoplasma hominis a los macrólidos (del 100% al 32,6%) y a la tetraciclina (32,6%).
Estos datos son importantes porque reflejan como los micoplasmas están comenzando a evolucionar ante la presión selectiva que ejercen las terapias antimicrobianas empíricas en las que se utiliza tetraciclina, que se aplican frecuentemente para tratar diversas infecciones inespecíficas, aunque su prescripción durante el embarazo es limitado debido a sus efectos teratogénicos; no obstante, el abuso y la automedicación de este antibiótico por parte de la población es un problema con importantes implicaciones clínicas y terapéuticas.15,16,17
Las asociaciones de microorganismos patógenos o potencialmente patógenos en las secreciones genitales de embarazadas a término constituyen un motivo mayor de preocupación para los Especialistas que atienden este grupo tan vulnerable de la población debido a las dificultades terapéuticas que conlleva, al incremento del riesgo de infecciones ascendentes invasivas hacia el endocérvix y las membranas ovulares y a la consiguiente aparición de graves complicaciones materno-infantiles.
En las infecciones cervicovaginales en las que concomitan dos o más microorganismos se pueden apreciar diferentes combinaciones, las más comunes son Ureaplasma spp.-Candida spp., Ureaplasma spp.-Mycoplasma hominis y Ureaplasma spp.-vaginosis bacteriana-Candida spp.
A similares conclusiones llegó Mucci18 al identificar un 5,2% de coinfección entre Ureaplasma spp. y Candida spp.; Quartara19 difiere porque identifica en cinco casos, como la asociación más común de coinfección (6,75%), la de Ureaplasma spp.-Mycoplasma hominis.
En un trabajo realizado en Santiago de Cuba un porciento elevado tenía más de un agente en sus secreciones genitales (67,0%);20 las asociaciones microbianas más comunes son las que ocurren entre Mycoplasma y Chlamydia (29,1%) y entre Mycoplasma, Chlamydia y Candida (18,4%), aunque tiene similitudes con el presente estudio al encontrar un 5,6% de coinfección Ureaplasma spp.-Candida spp.
Otra investigación no coincide al obtener números superiores de coinfecciones entre Mycoplasma hominis y Ureaplasma spp. (45,8%) y entre Candida spp. y Ureaplasma spp. (37,5%). Aunque también informa dos pacientes (4,1%) que presentaron combinación entre Ureaplasma spp., vaginosis bacteriana y Candida spp.11
El hecho de que existan coinfecciones con repercusión demostrada para la salud hace que se incremente, aún más, el riesgo en grupos susceptibles como las embarazadas, en las que la afectación repercute directamente sobre el término de la gestación, el parto y el neonato y constituye un motivo más de preocupación para los Especialistas.
CONCLUSIONES
Hubo predominio de muestras positivas estudiadas, con prevalencia de Candida spp. y Ureaplasma spp., este último resistente a la tetraciclina y sensible a la eritromicina y como diagnóstico microbiológico integral único y en casi la totalidad de los diagnósticos positivos con coinfección.
