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INTRODUCCIÓN
El pie diabético es el que presenta una alteración anatómica o funcional determinada por anomalías neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica (o ambos) en un paciente diabético, lo que le confiere una mayor susceptibilidad de presentar infección y ulceración y destrucción (o ambos) de tejidos profundos.1
Esta alteración se debe a múltiples factores, pero la neuropatía es el componente principal. La afección de las fibras nerviosas ocasiona diferentes alteraciones en los pies: pérdida de sensibilidad (fibras sensitivas), con riesgo de no percibir las agresiones; atrofia muscular (fibras motoras), con alteración en la distribución de cargas y deformidades que generan cambios e incrementos de presión en determinadas zonas que estimulan la aparición de hiperqueratosis y anhidrosis (fibras autonómicas), que favorecen la sequedad de la piel y la aparición de grietas.2,3
A estas condiciones se puede sumar la reducción del flujo arterial por enfermedad vascular periférica, la que complica el aporte de nutrientes, oxígeno o antibióticos y, en consecuencia, el tratamiento de las infecciones o la curación de una lesión. En esta situación, un calzado apretado, la manipulación incorrecta de las uñas o las callosidades, el caminar descalzo y la exposición a una fuente de calor cercana pueden originar una lesión. Si además se produce una infección, aumenta el riesgo de amputación de la extremidad afectada.3,4
Otros factores también influyen en el grado de complicación: la úlcera previa o la amputación, el tabaquismo, la edad avanzada, la larga evolución de la diabetes, la falta de educación diabetológica y la deficiente higiene y del cuidado de los pies.4
La prevención del pie diabético comienza con la identificación del riesgo de cada paciente de padecerlo. El nuevo concepto de pie de riesgo se refiere a cualquier individuo con diabetes mellitus en el que se demuestre en sus pies algún tipo, por mínimo que sea, de neuropatía periférica o de artropatía, que incluye los trastornos de alineación de dedos, las deformidades estructurales de los pies y el pie de Charcot. El concepto de pie de riesgo no incluye la ulceración y la infección activa del pie.5
Para establecer de una forma uniforme la estratificación del riesgo en distintos niveles o grados que permitan establecer prioridades en las acciones de prevención de úlceras y amputaciones, existe la clasificación propuesta por el Consenso Internacional de Pie Diabético, que establece cuatro categorías que van desde 0 hasta 3 en las que, a medida que avanza la categoría, aumenta el riesgo de pie diabético.5
Cada año aproximadamente cuatro millones de personas desarrollan úlceras en los pies. La prevalencia, se estima, varía de un país a otro, y es aproximadamente entre el 1,5 y el 10%, con una incidencia entre 2,2 y 5,9%.6
En el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, ingresan en la Sala de Angiología por esta causa el 29% de los pacientes del total general que requiere de estos servicios. En Santa Clara, en el año 2017, se informó un total de 16 276 pacientes diabéticos, de los que 835 fueron tratados con heberprot-P por presentar úlcera del pie diabético.7
En diciembre de este mismo año, en la Consulta de Podología del Policlínico Docente “Marta Abreu” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, se habían informado 276 pacientes con esta complicación, de ellos 36 presentaron ulceración y seis sufrieron amputación de alguna porción del pie, lo que provocó hospitalización y, en algunos casos, discapacidad. De todos los consultorios médicos de la familia de esta institución los que mayor cantidad de casos de pie diabético informaron fueron el 22 y el 23, del Grupo Básico de Trabajo número 2, y la frecuencia de edades más afectadas fue la de 50 a 70 años.
Entre las causas más comunes que desencadenaron estas lesiones están los hábitos inadecuados y las prácticas de autocuidado:
Autotratamientos podológicos
Traumas por andar descalzos
Fricciones por uso de calzados inadecuados
Dermopatías por deficiente higiene de los pies
Hiperqueratosis no tratadas.
Esta situación motivó la búsqueda de alternativas que permitieran contribuir a la modificación del autocuidado de los pies en estos pacientes para, de alguna manera, influir en la disminución de las tasas de amputación. Esta investigación tiene el objetivo de diseñar una propuesta de programa educativo para modificar el autocuidado de los pies en diabéticos pertenecientes a los consultorios médicos 22 y 23 del Policlínico “Marta Abreu”.
MÉTODOS
Se realizó una investigación en sistema y servicios de salud en el período de enero a diciembre de 2018 en los consultorios médicos 22 y 23 del Policlínico “Marta Abreu”.
La población estuvo conformada por los pacientes diabéticos con diagnóstico de pie de riesgo grado 0, menos de cinco años de evolución de la enfermedad, entre 50 y 70 años. La muestra (45) fue seleccionada mediante muestreo no probabilístico intencional.
Se trabajó con las variables epidemiológicas grupos de edad, sexo y escolaridad y con las relacionadas con el autocuidado de los pies.
Autocuidado de los pies: acciones relacionadas con el cuidado de los pies adoptadas por el propio individuo que están basadas en tres dimensiones:
Información acerca de medidas de autocuidado de los pies: conocimientos que poseen los pacientes acerca de acciones a realizar por si mismos para evitar la aparición de complicaciones en los pies
Hábitos de autocuidado de los pies: costumbres adquiridas por la frecuencia de repetición de un acto o ejercicio basadas en la higiene y el cuidado de los pies
Prácticas de autocuidado de los pies: acciones realizadas por el propio individuo con la aplicación de conocimientos anteriormente obtenidos acerca del cuidado de los pies.
Como métodos empíricos de recolección de la información se emplearon:
Revisión documental: se trabajó con historias clínicas podológicas para obtener la información primaria, con los Registros Estadísticos de la institución y con el Programa Nacional de Diabetes (como guía para el diseño de las actividades educativas)
Cuestionario de autocuidado del pie diabético de la Universidad de Málaga (Cuestionario APD-UMA modificado): se aplicó para diagnosticar las variables epidemiológicas (edad, sexo y escolaridad) y dos de las variables relacionadas con el autocuidado de los pies (información acerca del autocuidado de los pies y hábitos de autocuidado de los pies)
Observación: se aplicó una guía de observación a pacientes a través de la inspección física de los pies y del calzado del paciente con el objetivo de diagnosticar otra de las variables relacionadas con el autocuidado de los pies (prácticas de autocuidado de los pies).
la entrevista no estructurada y técnicas participativas
Al triangular los resultados de la obtención de la información relacionados con el autocuidado de los pies, entonces fue evaluado de bien, regular y mal.
Fue necesario la valoración por criterio de Especialistas con el fin de conocer las valoraciones relacionadas con la propuesta, para lo que se realizó un proceso de información en cascada y por saturación; para la selección de los Especialistas se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:
Profesionales de reconocido prestigio académico e institucional con más de 10 años de graduados, con experiencia en el diseño de programas educativos e investigaciones y publicaciones realizadas relacionadas con el tema de la investigación.
La muestra de evaluadores quedó finalmente conformada por seis Especialistas:
Un Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinología
Una Especialista en Medicina General Integral, diplomada en pie diabético
Un Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía vascular
Una Licenciada en Enfermería, diplomada en pie diabético
Una Licenciada en Podología, diplomada en pie diabético
Un Licenciado en Psicopedagogía.
Previa entrega del producto diseñado, los Especialistas realizaron su valoración a partir de los siguientes indicadores: estructura, pertinencia, utilidad, factibilidad y valor científico pedagógico. Las categorías evaluativas utilizadas fueron: aceptado y no aceptado.
La información obtenida fue colocada en un fichero Excel y procesada con el programa estadístico SPSS versión 20.0. Se realizó análisis estadístico descriptivo utilizando frecuencias absolutas (números) y por cientos como medidas de resumen.
Consideraciones éticas: se solicitó el consentimiento de la Dirección del policlínico y de cada uno de los pacientes objetos de investigación para participar en el estudio.
RESULTADOS
Predominaron en la muestra de estudio el sexo femenino (73,3%) y el grupo de edad de 61 a 70 años (55,6%).
De acuerdo a la escolaridad, en iguales proporciones, prevalecieron los pacientes con nivel secundario y técnico medio (24,4%), seguidos de los que solo alcanzaron el nivel primario (22,2%); en el grupo de 61 a 70 años predominó el nivel primario, mientras en el de 50 a 60 años el preuniversitario (Tabla 1).
Prevaleció en ambos grupos información calificada de mal acerca de las medidas de autocuidado de los pies (84,3%), con por cientos superiores en el grupo de 61 a 70 años (100%) contra un 65% en el grupo de 50 a 60 años.
Como se ilustra en la Figura 1, el 100% de los adultos con edades comprendidas entre 61-70 años, obtuvo calificación de mal en la información acerca de las medidas de autocuidado de los pies; en el grupo de 50 a 60 años fue del 65%. En relación a los habitos y prácticas de autocuidado en ambos grupos más del 75% fue calificado de mal.
Entre las malas prácticas de autocuidado primaron los espacios interdigitales húmedos y macerados, la piel seca y fisurada, las hiperqueratosis no tratadas, las uñas micóticas y el uso de calzado abierto y plano.
Figura 1 Distribución de los pacientes diabéticos según la información acerca de las medidas de autocuidado de los pies, los hábitos y prácticas de autocuidado de los pies por grupos de edad
Los resultados de las dimensiones anteriores permitieron medir la variable autocuidado de los pies. Hubo predominio de los pacientes con evaluación de mal (86,6%), en el grupo de edad de 61 a 70 años el 96% y 50-60 años el 75% de los pacientes -Tabla 2-
Tabla 2 Distribución de los pacientes diabéticos según el autocuidado de los pies y los grupos de edad
A partir de estos resultados se diseñó un programa educativo (Tabla 3) basado en la metodología participativa con el objetivo de contribuir a la modificación del autocuidado de los pies en pacientes diabéticos. Quedó organizado finalmente en siete talleres en los que se utilizan técnicas de presentación, de reflexión, de animación y didáctico-educativas y se entregó un plegable de consulta (Anexo 1).
DISCUSIÓN
La educación de las personas con diabetes es un componente esencial de las estrategias de prevención y tratamiento que no reemplaza el tratamiento médico, pero que proporciona el estímulo necesario para encarar un cambio radical en el estilo de vida. Las nuevas concepciones de la promoción para la salud reconocen que la educación en diabetes es un aspecto indispensable del tratamiento si se quiere garantizar la participación activa de las personas diabéticas en el control de su enfermedad.
Actualmente la educación en el cuidado de los pies de los diabéticos se dirige, fundamentalmente, hacia los pacientes con antecedentes de complicaciones, sobre todo a los que presentan aumento de los niveles de hemoglobina glicosilada y a los diabéticos de varios años de evolución; sin embargo, los pacientes con perfiles que califican de bajo riesgo, al no presentar alteraciones neuropáticas, pueden desarrollar complicaciones con relativa rapidez en ausencia de un buen control glucémico e inadecuadas prácticas de autocuidado.2,8,9
La complicación en los miembros inferiores es un problema relevante que se resuelve con el cuidado diario de las personas con diabetes; no obstante, queda aún mucho por hacer para reducir el riesgo de las amputaciones, por lo que la puesta en práctica de estrategias educativas, preventivas y asistenciales constituye una herramienta importante para promover estilos de vida saludables que garanticen una mejor calidad de vida a estos pacientes.10
El presente estudio pretende prevenir el pie diabético desde la dimensión social a través del conocimiento y la promoción de conductas relacionadas con hábitos y prácticas adecuadas de autocuidado de los pies, para lo que los autores decidieron incluir variables epidemiológicas como la edad, el sexo y la escolaridad en la caracterización previa de la muestra. Estas variables se han tenido en cuenta por otros investigadores del tema a la hora de diseñar intervenciones educativas porque pueden modificar los resultados que se espera alcanzar.
Los resultados obtenidos en cuanto a la distribución de pacientes según los grupos de edad y sexo fueron similares a los de otros autores que en sus estudios muestran que el mayor número de pacientes se encontraba por encima de los 60 años, con un predominio del sexo femenino sobre el masculino.2,11
En publicaciones consultadas se ha comprobado que los hombres tienen mayor riesgo de ulceración que las mujeres, ya sea porque son ellas quienes más acuden al Servicio de Podología, o porque son quienes mayores cuidados tienen con sus pies.12
Los autores consideran que la distribución de pacientes se debe a la intención y a los criterios establecidos para el estudio, además de lo que establecen los criterios de intención en el muestreo utilizado.
Con respecto a la edad en esta enfermedad, a medida que avanzan los años, mayor es el tiempo en que el sujeto está expuesto a estados de hiperglucemia, lo que propicia la intensificación del riesgo de pie diabético y la gravedad de las complicaciones, situación que conlleva a la demanda de mayores recursos y servicios sanitarios para este grupo poblacional, lo que constituye un desafío para el sistema de salud cubano.2
En el análisis de la variable escolaridad se obtuvo que en el grupo de edad de 50 a 60 años predominó el nivel preuniversitario, mientras que en el de 61 a 70 el primario. Estos resultados contrastan con los de otros autores que muestran en sus estudios que el nivel de escolaridad predominante fue primario o iletrado.13
La relación entre la escolaridad y la información acerca de las medidas de autocuidado de los pies alcanzado por los pacientes son tratados en diferentes investigaciones consultadas, en las que se plantea que el nivel bajo de escolaridad puede limitar el acceso a las informaciones debido al posible compromiso de las habilidades de lectura, escritura, comprensión o del habla, condición esta que puede reducir el acceso a las oportunidades de aprendizaje que se relacionan con el cuidado a la salud.13,14,15
Se ha demostrado que muchas de estas personas parecen también no valorar las acciones preventivas de las enfermedades y, habitualmente, retrasan la búsqueda de la atención médica, situación que repercute en la aparición de complicaciones de la diabetes, como lo es el pie diabético.14
En ese sentido, los profesionales de la salud deben considerar esta variable y buscar estrategias de enseñanzas diversificadas e innovadoras que sean capaces de movilizar a las personas con diabetes en la búsqueda de su autocuidado.
En las dimensiones de autocuidado de los pies durante la etapa del diagnóstico, resumidos en la Figura 1, se mostró el predominio de pacientes con mala información acerca de las medidas de autocuidado de los pies, así como los malos hábitos y las prácticas en ambas dimensiones, que en este sentido caracterizaron la muestra, lo que determinó un mal autocuidado de los pies en el 86,6% de los pacientes expresado en la Tabla 2.
Resultó, además de en esta variable, que el grupo de edad que mayor número de pacientes evaluó con esa categoría fue el de 61 a 70 años, mientras que en el grupo de 50 a 60 años, cinco pacientes presentaron autocuidado de los pies bueno y regular.
Esta información confirma la necesidad de que las personas reciban acciones educativas de prevención y autocuidado de los pies, teniendo en cuenta que en su mayoría acuden a los servicios de salud cuando presentan lesiones en estadío avanzado y con mayor posibilidad de amputación.
El autocuidado, en este sentido, es insuficiente y propicia conductas que pudieran aumentar la probabilidad de padecer pie diabético y sufrir amputaciones de miembros inferiores en su muestra de estudio, todo lo que podría ser modificado a través de intervenciones educativas más efectivas a fin de evitar la aparición de complicaciones.14
Son diversas las investigaciones que determinan que mediante la intervención educativa se previenen las úlceras por la reducción del impacto de los inadecuados hábitos de autocuidado de los pies, especialmente al evitar daños accidentales, mediante la adopción de conductas preventivas como el control de la temperatura del agua del baño, evitar caminar descalzo y la promoción de la salud del pie mediante el lavado, el secado, la hidratación diaria y el autoexamen.8
Estas actividades de promoción y educación para la salud permiten que los sujetos, al apropiarse de información relacionada con la enfermedad, asuman el cambio en la actitud para su cuidado personal; la práctica se considera la acción de realizar ideas, planes y proyectos gracias a la aplicación de conocimientos anteriormente obtenidos.
En la mayoría de los estudios consultados se ha constatado insuficiente autocuidado de los pies en pacientes diabéticos previo a la implementación de intervenciones educativas, que posterior a su ejecución han mostrado cambios significativos en esta variable.12,13
En estas investigaciones los sujetos han logrado entender su grado de riesgo y la importancia de asumir estos cuidados para evitar complicaciones, por lo que se infiere que son efectivas para promover conductas positivas de autocuidados de los pies, que según datos estadísticos pueden prevenir el 85% de las amputaciones.
Basado en los resultados obtenidos a través de la aplicación de los instrumentos seleccionados para este estudio y al tener en cuenta los criterios de otros autores que han investigado el tema en cuestión, se procedió al diseño de un programa educativo capaz de contribuir a modificar el autocuidado de los pies en estos pacientes diabéticos que conformaron la muestra. El programa consta de siete talleres que se imparten con una frecuencia semanal de 90 minutos de duración por cada sesión; se consideran las condiciones materiales y las características individuales de los pacientes.
Se incluyen las siguientes técnicas:
De presentación: al inicio de la jornada para permitir la integración de los participantes
De reflexión: durante el programa para reflexionar acerca de las distintas temáticas
De animación: después de momentos intensos y de cansancio para integrar y hacer descansar a los participantes
Didácticas y educativas, basadas en la relación dialógica: se emplean la lluvia de ideas, la demostración y la discusión grupal, entre otras que resultan favorables al permitir el análisis sobre diferentes actitudes relacionadas con el autocuidado de los pies, estimulando la cohesión y la comunicación en el grupo como puntos de partida para asimilar la necesidad del cambio.
Entre las temáticas que se abordan se encuentran:
Introducción y presentación del programa: tiene como objetivo motivar a todos los participantes al explicar la importancia del programa educativo, se utiliza la técnica de la lluvia de ideas. En este encuentro se realiza la presentación de los participantes, del equipo de salud y de las acciones educativas a desarrollar
Pie diabético, factores de riesgo y causas desencadenantes: se realiza para caracterizar el pie diabético, se tienen en cuenta sus factores de riesgo y las causas desencadenantes, se utilizan técnicas reflexivas a través de interrogantes, con respuestas que sensibilicen a los pacientes con situaciones que podrían afectarlo si no se tomaran a tiempo las medidas necesarias
Autoexploración de los pies y el calzado: tiene como objetivo explicar las manifestaciones clínicas de las afecciones podológicas más frecuentes que constituyen signos de alarma en pacientes diabéticos y la conducta a asumir en cada caso en particular, así como demostrar las técnicas para la autoexploración de los pies y el calzado como medidas preventivas a través de taller
Requisitos para la higiene de los pies: su objetivo es explicar los requisitos necesarios para una adecuada higiene de los pies a través técnicas demostrativas como el corte de uñas, el lavado de los pies y de las uñas y el secado correcto de los pies por la importancia de su aplicación en los pacientes diabéticos para evitar la instauración de dermatofitosis y uñas encarnadas, entre otras complicaciones
Cuidado de los pies: tiene como objetivo argumentar la importancia de asumir otros cuidados de los pies referentes al mantenimiento de hidratación diaria de la piel de las piernas y de los pies, visitar al podólogo mensualmente y las características de las medias o de los calcetines que debe usar el paciente diabético a través de discusión grupal
El calzado en el paciente diabético: tiene como objetivo determinar las características del calzado en personas diabéticas y las precauciones para su uso, a través de discusión grupal, apoyados en el uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC)
Los pies…un par para toda la vida…: tiene como objetivo constatar la incorporación de los contenidos abordados en el programa educativo en la modificación de las actitudes relacionadas con el autocuidado de los pies a través de la técnica: ¿Cómo conservar la salud de mis pies?
Esta actividad se realiza para conocer si el nivel de información ha sido perfeccionado y si se han modificado las actitudes con respecto al autocuidado de los pies a partir de los contenidos abordados en los diferentes encuentros.
Posteriormente se ejecuta una técnica participativa de animación: “Me voy de viaje”, para estimular la cohesión y la interrelación entre los miembros del grupo, que a su vez constituye la despedida o el cierre del programa educativo.
Procedimiento: todos se sientan en círculo. Se comienza diciendo: “me voy de viaje y me llevo un abrazo” y abraza a la persona a su derecha. Entonces esa persona tiene que decir “me voy de viaje y me llevo un abrazo y una palmada en la espalda” y le da a la persona de su derecha un abrazo y una palmada en la espalda. Cada persona repite lo que se ha dicho y añade una nueva acción a la lista. Continuará hasta que todos hayan tenido su turno, de esta manera los miembros del grupo se despiden entre si y se clausura el programa educativo.
Los Especialistas valoraron el programa a través de los indicadores propuestos y consideraron el producto diseñado como aceptado para su implementación. Un elemento favorable estuvo dado en el hecho de que, en ningún caso, se observaron criterios negativos en torno a los parámetros medidos, lo que otorga un grado de validez notorio a la propuesta. Se ofrecieron sugerencias para su optimización que se tuvieron en cuenta para su conformación definitiva y que resultaron de suma utilidad para el resultado de la investigación.
Una de las limitaciones de la investigación estriba en que los resultados no pueden ser generalizados porque se trabajó con un muestreo no probabilístico atendiendo a criterios para su selección que se estimaron necesarios por parte del equipo de investigación. Es innegable el aporte médico social de este programa educativo porque constituye los primeros resultados de un proyecto contratado con la visión de extenderse, perfeccionarse e, incluso, compartirse con el Grupo Provincial para la atención a pacientes con diabetes mellitus como parte de las sugerencias aportadas por los Especialistas que valoraron el programa.
CONCLUSIONES
Basado en los resultados obtenidos con la aplicación de los instrumentos seleccionados para este estudio y al tener en cuenta los criterios de otros autores que han investigado el tema en cuestión se procedió al diseño de un programa educativo basado en la metodología participativa, capaz de contribuir a modificar el autocuidado de los pies en el grupo muestral, el que fue valorado por Especialistas y aceptado para su implementación.
