INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS)1 declaró el 30 de enero del 2020 a la COVID-19, causada por SARS-CoV-2, como "emergencia de salud pública de importancia internacional, debido a la velocidad y nivel de su transmisión”, e indicó que "pudiera mitigarse con medidas y acciones protectoras, apropiadas por las partes implicadas”, con experiencias variables entre los países desarrollados, subdesarrollados y en vías de desarrollo, en los cuales las estrategias de vacunación y mitigación mostraron ser las más eficientes.
Durante el año 2020, Cuba adoptó medidas suficientes para conservar durante ese período un control parcial de la enfermedad. Las implicaciones multisectoriales que se generaron como consecuencia, obligaron a convivir en lo que sería la nueva normalidad.2,3
A pesar de la implementación de protocolos para el control de los viajeros internacionales, ocurrió un alza de casos desde inicios de 2021, cuando circulaban en el país otras variantes del virus, entre ellas la delta, con gran transmisibilidad y mortalidad.4,5)
Al cierre del día 10 de julio se encontraban ingresados un total de 57 396 pacientes: sospechosos 16 487, en vigilancia 8821 y confirmados activos 32 088. Cuba acumulaba 5 548 510 muestras analizadas y 238 491 positivas. Ese día, la provincia de Las Tunas notificó 100 casos, distribuidos por los municipios Colombia (25), Jesús Menéndez (4), Las Tunas (57), Majibacoa (8), Manatí (1) y Puerto Padre (5).6 En los 15 días previos a esa fecha, en el área de salud que atiende el Policlínico Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” se notificaron 373 casos, distribuidos en 26 focos y un brote de transmisión comunitaria. Las atenciones por infecciones respiratorias agudas (IRA) mostraban un incremento al cierre de la semana estadística 27 (766 casos), que fueron 232 más que la semana anterior.
En ese contexto, existía una franca transmisión comunitaria. Se incrementaron las necesidades asistenciales a un nivel sin precedentes, en relación con las capacidades y recursos del sistema de salud. Se desconocía cuál podría ser la efectividad de una intervención comunitaria. En la atención primaria de salud (APS) se adoptaron nuevas estrategias con el propósito de disminuir la cifra de casos.
Este trabajo tiene el objetivo de evaluar la efectividad de la intervención comunitaria para disminuir los casos de la COVID-19.
MÉTODOS
Diseño
Se implementó una intervención comunitaria en la población del área de salud que atiende el Policlínico Docente “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, de la provincia Las Tunas, Cuba. Esta área de salud tiene una extensión territorial de 10 km2. La intervención fue realizada en el período del 11 de julio de 2021 al 24 de octubre de 2021: semana estadística de la 28 (5 al 11 de julio), a la 42 (18 al 24 de octubre).
Variables
Casos sospechosos en cuerpo de guardia: pacientes que reunían los criterios clínicos y epidemiológicos de la COVID-19, que fueron atendidos en el cuerpo de guardia del policlínico.
Casos confirmados: pacientes que reunían los criterios clínicos y epidemiológicos de la COVID-19, con la prueba de reacción en cadena de polimerasa de transcriptasa reversa en tiempo real (rRTPCR) positiva a la COVID-19.
Casos sospechosos ingresados en el domicilio: pacientes que reunían los criterios clínicos y epidemiológicos de esta enfermedad que fueron ingresados en el domicilio.
Casos confirmados ingresados en el domicilio: pacientes que reunían los criterios clínicos y epidemiológicos de esta enfermedad, con rRTPCR positiva para la COVID-19, que fueron ingresados en el domicilio.
Estratificación del área de salud: distribución de los casos confirmados durante el período de estudio, por áreas territoriales llamadas circunscripciones (CC), denominadas de la siguiente forma: 10, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 70, 87, 92, 93, 94, 99, 108, 111, 118, 119, 122, 123, 135, 136, 137, 145, 149, 150, 151 y zona rural.
Complejidad de las semanas estadísticas: número de semanas estadísticas (1 semana; 2 semanas; 3 semanas; 4 o 5 semanas) en que se cuantificaron entre 0 a 100; 101 a 200; 201 a 300; 301 a 400, o 401 a 500 casos confirmados. Señala cuántas semanas son de mayor y menor complejidad de acuerdo con la cifra de casos confirmados.
Tendencia de casos confirmados: distribución en el tiempo (de la semana estadística 28 a la 42) de la cifra de casos confirmados (se cuantifican en meses para la representación gráfica).
Tasa de incidencia: distribución en el tiempo (de la semana estadística 28 a la 42) de la tasa de incidencia de la COVID-19 (número de casos positivos de la COVID-19 entre el total de casos positivos por cada 100 000 habitantes).
Tendencia de fallecidos: distribución en el tiempo (de la semana estadística 28 a la 42) de la cifra de casos fallecidos y la totalidad de ellos.
Tendencia de la letalidad: distribución en el tiempo (de la semana estadística 28 a la 42) de la letalidad de la COVID-19 (número de fallecidos por la COVID-19 entre el total de casos positivos por cada 100 habitantes) y tasa de letalidad global.
Pacientes recuperados: se refiere al por ciento de los pacientes que evolucionaron favorablemente.
Cobertura de vacunación: pacientes que en el período completaron el esquema de vacunación con 3 dosis de las vacunas cubanas Abdala o Soberana Plus. Se excluyeron los pacientes con primera o segunda dosis. Teniendo en cuenta el número por semana, el total y por ciento de vacunados.
Efectividad: se consideró efectiva si disminuyó la tasa de incidencia de casos confirmados, la tasa de letalidad y aumentó la cobertura de vacunación; no efectiva si por el contrario aumentó la tendencia de casos confirmados, la tendencia de fallecidos, la tasa de letalidad y disminuyó la cobertura de vacunación.
Procedimientos
Se adoptaron medidas con la colaboración de la comunidad como: ajustes en el protocolo, reorganización de servicios médicos, flujograma de información e ingreso domiciliario, búsqueda activa de personas con síntomas respiratorios, acciones de control de foco y el inicio de un proceso de vacunación dirigido a la población.7)
Estos datos fueron aportados por los equipos de respuesta rápida (ERR), médicos y enfermeros a la mesa coordinadora y registrados en las fuentes de información disponibles en los departamentos de estadística y de higiene y epidemiología del policlínico en cuestión, y que a continuación se relacionan: hojas de cargos (casos sospechosos en cuerpo de guardia, casos confirmados, casos sospechosos ingresados en el domicilio, casos confirmados ingresados en el domicilio, tendencia de fallecidos); las hojas de reportes de vacunación elaboradas por los enfermeros (cobertura de vacunación); encuestas epidemiológicas realizadas en las consultas de IRA y los consultorios médicos de familia y expedientes epidemiológicos de los focos, de los que se conformó una base de datos de Excel8 (estratificación del área de salud, complejidad de las semanas estadísticas, tendencia de casos confirmados, tendencia de la letalidad).
Procesamiento
Sobre los casos sospechosos en cuerpo de guardia, casos confirmados, casos sospechosos ingresados en el domicilio y casos confirmados ingresados en el domicilio se realizó un análisis de frecuencias.
Se utilizó el programa MapInfo versión 12.0 para la representación en el mapa de la estratificación del área por CC, teniendo en cuenta los casos confirmados en el tiempo (meses) y espacio (CC).
La complejidad de las semanas estadísticas se representó con el histograma de frecuencia para lo que se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 20 para Windows, con el cálculo del número absoluto, media, y desviación típica de los casos confirmados.
Se utilizó un gráfico aritmético simple para representar la línea de tendencia de los nuevos casos confirmados y la tasa de incidencia.
Se utilizó un gráfico aritmético simple para representar la tendencia de los fallecidos y la letalidad. Además se calcula el total de fallecidos, tasa de letalidad global y el por ciento de pacientes recuperados.
La cobertura de vacunación se representó con el histograma de frecuencia para lo que se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 20 para Windows.
La efectividad se midió mediante las variaciones de la tasa de incidencia, la tasa de letalidad y la cobertura de vacunación entre la semana estadística 28 y la 42 del estudio.
Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del policlínico antes mencionado. Se aseguró el anonimato de los pacientes y la confidencialidad de los datos. Se siguieron los principios éticos de la Declaración de Helsinki para este tipo de estudios y solo con propósitos científicos.
RESULTADOS
En los cuerpos de guardia se evaluaron 11 998 (22,47 %) pacientes sospechosos de la COVID-19 y se confirmaron durante todo el período 3159 (5,91 %) casos, entre ellos ingresaron en el domicilio 8314 (15,57 %) sospechosos de la COVID-19 de los cuales se confirmaron 1695 (3,17 %) casos con respecto a la población del área de salud.
En la figura 1 se observa que el mes de agosto muestra el escenario de mayor complejidad epidemiológica de todo el período. Predominaron las circunscripciones con más de 50 casos. Se aprecia una notable mejoría hacia el mes de octubre. La circunscripción 10 durante todo el período no reportó casos positivos de la COVID-19, en contraste con la 118, que siempre mantuvo niveles elevados de casos. Se notificaron 124 casos en la zona rural (19 en julio, 45 en agosto, 45 en septiembre y 15 en octubre).
En la figura 2 se observa una media de 210,6 casos. Durante 5 semanas se reportaron entre 0 y 100 casos, en contraste con 1 semana en que se reportaron entre 401 y 500 casos positivos.
En la figura 3 se observa el ascenso en la incidencia de casos positivos desde la semana estadística 28 hasta la 34; se alcanza el pico máximo en la semana estadística 33, con un riesgo de enfermar por la COVID-19 de 812,86 por cada 100 000 habitantes. La línea de tendencia refleja una reducción del número de casos y con ello del riesgo a enfermar, a partir de la semana estadística 35; se mantiene una reducción sostenida hasta el cierre del período definido.
En la figura 4 se observa la distribución del número de fallecidos por la COVID-19 (25), para una tasa de letalidad global de 0,79 % y un 99,20 % de casos recuperados. Los valores máximos se alcanzaron durante la semana estadística 35 (10 casos; 9,01 %). Después de la semana estadística 36 no se reportaron nuevos fallecidos.
En la figura 5 se muestran los habitantes que cumplieron su esquema de vacunación con las vacunas Abdala o Soberana Plus. Al cierre de la primera semana de vacunación (semana estadística 35) se notificaron 21 173 (39,65 %) inmunizados y al cierre de la octava semana de vacunación se notificaron 26 422 (49,48 %) inmunizados.
La tasa de incidencia fue de 488,20 por cada 100 000 habitantes en la semana estadística 28 y de 18,73 por cada 100 000 habitantes en la semana estadística 42; la tasa de letalidad de 0,38 % en la semana estadística 28 y de 0 % en la semana estadística 42; la cobertura de vacunación de 0 pacientes inmunizados al iniciar la semana estadística 28 y 26 422 pacientes inmunizados al cierre de la semana estadística 42.
Se evaluó de efectiva la intervención, ya que disminuyó la tasa de incidencia de casos confirmados, la tasa de letalidad y aumentó la cobertura de vacunación.
DISCUSIÓN
La respuesta de Cuba a la pandemia se ha caracterizado por la pesquisa activa, el aislamiento, el seguimiento a los contactos y a las personas recuperadas, el tratamiento a los grupos vulnerables, las acciones de promoción de salud, preventivas y la atención médica oportuna.9,10) El Ministerio de Salud Pública de Cuba actualizó el Protocolo de actuación nacional para la COVID-19, en el que se brindaron pautas para el manejo de pacientes con diferentes niveles de gravedad, independientemente del lugar de ingreso en un momento determinado.11,12,13
Se observaron volúmenes de atención en cuerpo de guardia, seguimiento de los casos en el domicilio y niveles de complejidad por circunscripciones importantes, si se tiene en cuenta que en el país todos los pacientes sospechosos se hospitalizaban.2 La correcta interpretación de estos datos permitió dirigir los esfuerzos, recursos y reservas del policlínico hacia donde eran más necesarios, centrados en la atención a los pacientes en el domicilio y la pesquisa de nuevos casos. Estas experiencias resultaron de utilidad para esta epidemia.
En Cuba no existen las plataformas tecnológicas para desarrollar estrategias como la telemedicina, según presenta otro estudio,14) sin embargo, en este caso los pacientes de bajo riesgo y con sintomatología ligera ingresaron en el domicilio, en cumplimiento de las medidas mencionadas, con una evolución favorable en su mayoría. Los casos con progresión hacia la gravedad fueron derivados a los hospitales designados.15
En un artículo publicado por Más Bermejo y otros16 se resumen, entre otros aspectos, formas para facilitar la organización de la investigación epidemiológica. Un componente novedoso dentro del conjunto de medidas adoptadas fue la mesa coordinadora y su sistema de gestión de la información, entre otros elementos, por el uso de las nuevas tecnologías. El aumento inicial de los casos positivos se debió a la responsabilidad que se dio a la comunidad, en la pesquisa, para ganar en oportunidad; lo cual posibilitó que el personal sanitario se enfocara en atender a los enfermos y vulnerables en el domicilio. El ERR, junto con el equipo básico de salud permitieron establecer las pautas necesarias para garantizar lo antes mencionado, mediante la definición de la fuente de infección para cada caso y sus contactos, para interrumpir la lógica: “de dónde viene el virus, dónde está y hacia dónde va”, coherente con lo expuesto por otros autores.3,17,18
La reorganización de los servicios de salud, como los cuerpos de guardia; permitió mayor capacidad del sistema para atender a las personas con síntomas respiratorios. Además, los tiempos de espera se redujeron y se proporcionó tratamiento oportuno y adecuado, según la gravedad de la enfermedad; se redujo la carga laboral y se realizó un triaje médico más rápido. Otro factor clave en los resultados lo aportó la vacunación con las vacunas nacionales, aprobadas por el organismo regulador de Cuba, el Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED), para uso de emergencia,19,20,21,22,23 lo cual, independientemente, contribuyó de manera favorable en la situación del área, sustentado en que a mayor número de pacientes inmunizados, disminuyeron las posibilidades de agravar o morir por la enfermedad.
La tasa de incidencia y letalidad mostraron una reducción sostenida, en lo que parece haber influido la cobertura de vacunación de la población. Indicadores como el por ciento de pacientes recuperados y la tasa de letalidad en este estudio, fueron mejores que los alcanzados en Cuba (99,1 % y 0,86 % respectivamente), como se muestra en otros estudios.24,25,26,27
En una intervención efectuada con candidatos vacunales cubanos se muestra un efecto positivo al lograr la disminución de la incidencia y la mortalidad en los distintos territorios, luego de alcanzar determinado nivel de cobertura (63,2 %, el 36 % y el 50,9 % en las provincias de La Habana, Matanzas y Santiago de Cuba, respectivamente);28 similar al alcanzado en este estudio.
La preparación de la población respecto a la situación de salud y los niveles de información a que tienen acceso, permiten llevar a cabo las acciones de salud con niveles de aceptación elevados, en lo que juega un papel fundamental la promoción de salud y la exigencia sanitaria estatal, como reseñan Chantez-Nieves y otros.3 El aporte de la comunidad no solo es motor impulsor, sino elemento clave en la generación de ideas, así como la intersectorialidad.29
La ejecución de estas medidas para el control de la pandemia, por una parte, impacta positivamente en la salud pública, pero afecta la economía; sin embargo, la participación comunitaria representa una ventaja. Se requiere evaluar diariamente la disponibilidad de recursos humanos, dado que las afectaciones por el contagio de los trabajadores pueden interrumpir la dinámica de los servicios de forma constante. Este estudio aporta la experiencia para perfeccionar la interrelación del sector sanitario con la comunidad, optimizar el uso de recursos y ajustar el sistema de trabajo a nuevos contextos.
El control del brote se logró con la participación comunitaria, la reorganización de los servicios de salud, la estratificación de riesgo, el aislamiento de los contactos, de los sospechosos y confirmados a la COVID-19, identificados para el tratamiento médico oportuno, independientemente del lugar de ingreso y la vacunación de la población.
La intervención comunitaria, junto a la inmunización anti-COVID-19, fue efectiva para disminuir los casos de la COVID-19 en la población estudiada.