Revisión bibliográfica
Impacto cognitivo del uso crónico de opioides
Cognitive impact of chronic opioid use
Impacto cognitivo do uso crônico de opioides
0000-0002-7171-6650Lara Macedo-Soares
1
, 0000-0002-5748-3109Marcelo Adrián Estrin
1
*
1Universidad Abierta Interamericana. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Argentina.
RESUMEN
Introducción:
El impacto del uso crónico de opioides se ha relacionado con una amplia gama de desórdenes cognitivos, que abarcan desde deficiencias menores en habilidades cognitivas hasta problemas en habilidades como atención, aprendizaje, memoria y funciones ejecutivas.
Objetivo:
Realizar una revisión sistemática para investigar el impacto cognitivo en pacientes que usan opioides crónicamente y evaluar la gravedad de ese impacto.
Método:
Se evaluaron ensayos clínicos aleatorizados, estudios de casos y controles, cohortes prospectivas y retrospectivas en dos bases de datos: PubMed y Cochrane Central, con la utilización de los siguientes términos en su búsqueda: "analgesic opioids", "cognitive dysfunction"," cognition impairments", "chronic disease" y "abuse, substance". La búsqueda fue en los idiomas inglés, español y portugués de estudios realizados en humanos adultos en uso crónico de opioides y su impacto cognitivo.
Resultados:
Fueron seleccionados 7 estudios, 5 de los cuales los pacientes hicieron uso de tramadol y fue constatado el impacto cognitivo negativo, un estudio con el uso de tapentadol con impacto positivo sobre la cognición y un estudio con el uso de hidrocodona con impacto positivo en la neurocognición de los pacientes.
Conclusiones:
A pesar de las limitaciones encontradas, como conclusión se considera que el tramadol tiene un impacto negativo en la neurocognición, lo que no ocurre en relación con el tapentadol y la hidrocodona, que presentarán una mejoría en la calidad de vida y cognición de los pacientes.
Palabras-clave: opioides; narcóticos; cognición; disfunción cognitiva; enfermedad crónica; abuso; sustancias
ABSTRACT
Introduction:
The impact of chronic opioid use has been related to a wide range of cognitive disorders, ranging from minor deficiencies in cognitive abilities to problems in abilities such as attention, learning, memory, and executive functions.
Objective:
To carry out a systematic review to research the cognitive impact in patients who use opioids chronically and to assess the severity of this impact.
Method:
Randomized clinical trials, case-control studies, prospective and retrospective cohorts were evaluated in two databases: PubMed and Cochrane Central, using the following search terms: "analgesic opioids", "cognitive dysfunction", "cognition impairments", "chronic disease" and "abuse, substance". The search was in English, Spanish, and Portuguese for studies conducted in adult humans with chronic opioid use and its cognitive impact.
Results:
Seven studies were selected, five of which the patients used tramadol and the negative cognitive impact was verified, a study with the use of tapentadol with a positive impact on cognition and a study with the use of hydrocodone with a positive impact on neurocognition of patients.
Conclusions:
despite the limitations found, as a conclusion it is considered that tramadol has a negative impact on neurocognition, which does not occur in relation to tapentadol and hydrocodone, which will present an improvement in the quality of life and cognition of patients.
Key words: opioids; narcotics; cognition; cognitive dysfunction; chronic disease; abuse; substances
RESUMO
Introdução:
O impacto do uso crônico de opioides tem sido relacionado a uma ampla gama de distúrbios cognitivos, desde pequenas deficiências nas habilidades cognitivas até problemas em habilidades como atenção, aprendizado, memória e funções executivas.
Objetivo:
Realizar uma revisão sistemática para investigar o impacto cognitivo em pacientes que fazem uso crônico de opioides e avaliar a gravidade desse impacto.
Método:
Ensaios clínicos randomizados, estudos de caso-controle, coortes prospectivas e retrospectivas foram avaliados em duas bases de dados: PubMed e Cochrane Central, usando os seguintes termos em sua busca: "analgesic opioids", "cognitive dysfunção", "cognitive impairments", "doença crônica" e "abuso, substância". A busca foi em inglês, espanhol e português para estudos conduzidos em humanos adultos sobre o uso crônico de opioides e seu impacto cognitivo.
Resultados:
Foram selecionados 7 estudos, 5 dos quais os pacientes usaram tramadol e foi verificado o impacto cognitivo negativo, um estudo com o uso de tapentadol com impacto positivo na cognição e um estudo com o uso de hidrocodona com impacto positivo na neurocognição de pacientes.
Conclusões:
Apesar das limitações encontradas, como conclusão considera-se que o tramadol tem impacto negativo na neurocognição, o que não ocorre em relação ao tapentadol e hidrocodona, que apresentarão melhora na qualidade de vida e cognição dos pacientes.
Palavras-Chave: opioides; narcóticos; conhecimento; disfunção cognitiva; doença crônica; Abuso; substâncias
Introducción
El término opioide es utilizado para denominar un grupo de drogas con propiedades semejantes al opio. Se denomina opiáceo a los derivados naturales y algunos congéneres semisintéticos de los alcaloides del opio, que actúan en receptores opioides. Existen variados agonistas opioides como la heroína, morfina y fentanilo, considerados altamente adictivos.1
Los receptores opioides Mu, Delta y Kappa (µ, δ y κ) están ampliamente distribuidos en todo el sistema nervioso. Los opioides provocan cambios complejos a nivel celular y molecular, disminuyen la percepción del dolor y aumentan la tolerancia a los estímulos dolorosos; otras acciones de los opioides incluyen euforia, sedación, desregulación endocrina y somnolencia.2,3 Los opiáceos también alteran la regulación del sueño y se asocian con una mala calidad del mismo, las alteraciones observadas incluyen: insomnio, depresión respiratoria, apnea del sueño y trastornos respiratorios. La dependencia fisiológica de los opiáceos puede desarrollarse rápidamente después del uso de estos compuestos. El aumento de la dosis de opioides con el tiempo es una preocupación común y significativa con este grupo de medicamentos.4,5
Un creciente grupo de evidencias sugiere que los usuarios crónicos de sustancias tienen tasas más altas de deterioro cognitivo que la población general. Numerosas investigaciones han tenido como objetivo investigar el desempeño neurocognitivo de las personas con diversos trastornos por uso de sustancias derivadas del opio.6
Se cree que los opioides empeoran el desempeño de las tareas psicomotoras debido a sus efectos sedantes y de “embotamiento” mental; como resultado, algunas normas de seguridad actualmente restringen el uso de opioides al conducir o usar equipos pesados.7
El uso a largo plazo de opioides plantea preocupaciones sobre posibles efectos cognitivos y psicomotores adversos. El potencial de tales efectos sobre la función cognitiva se sugiere por la presencia de receptores opioides en muchas áreas del cerebro que están involucradas en la atención, la memoria, el aprendizaje y en las tareas cotidianas, como las tareas laborales de rutina y la conducción segura de un automóvil.8
Se han observado aumentos drásticos en el número de prescripciones de opiáceos en todo el mundo desde la década de 2000; además, existe la posibilidad de eventos adversos graves tal como define la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés): son aquellos con resultados que amenazan la vida de paciente, hospitalización, discapacidad o daño permanente, dependencia o abuso de drogas, muerte u otro evento que pone en peligro el paciente o requiere tratamiento para prevenir dichos desenlaces.9,10
Los opioides modulan el comportamiento de la microglía, células inmunitarias en el cerebro que median la inflamación, lo que puede contribuir a enfermedades neurodegenerativas; también estos promueven la apoptosis de la microglía y de las neuronas. Toda esa evidencia sugiere que el uso prolongado de opioides contribuye al deterioro cognitivo.11
El trastorno por uso de opioides se asocia con disfunción cognitiva y comprender cómo la farmacoterapia puede afectar la cognición es una consideración importante. Numerosas investigaciones han tenido como objetivo investigar el desempeño neurocognitivo de las personas con diversos trastornos por uso de sustancias y la evidencia sugiere que las poblaciones que consumen sustancias difieren con respecto a los deterioros cognitivos específicos.6,12 En este contexto, la presente revisión sistemática buscará aclarar los efectos del uso crónico de opioides sobre la neurocognición.
Método
Se realizó una revisión sistemática basada en una pesquisa en plataformas digitales PubMed y Cochrane Central , en los idiomas inglés, español y portugués. Fueron usados los siguientes términos: "analgesic, opioids", "cognitive dysfunction"," cognition impairments", "chronic disease" y " abuse, substance" en dos diferentes bases de datos: PubMed y. Hallándose un total de 220 artículos: 159 pertenecientes a PubMed y 61 a Cochrane Central.
Los criterios de inclusión fueron: randomized controlled trials, clinical studies y cohortes en inglés, español y portugués; fueron seleccionados los estudios que presentaban uso crónico de opioides y data del impacto neurocognitivo en seres humanos.
Los criterios de exclusión fueron: uso agudo del opioide, estudios que usaban otra substancia (cannabis, alcohol) que no fuera opioide, estudios en que los pacientes ya tenían alguna demencia previa al uso de opioides (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson o VIH); también fueron excluidos los estudios en que los pacientes tenían alguna enfermedad mental. Resultaron excluidos 170 artículos y se hallaron 16.
Los estudios seleccionados deben reportar los elementos del uso crónico de opioides y el impacto cognitivo de su uso crónico. No cumplieron dichos criterios 127 artículos, por lo que resultaron finalmente 7 para el análisis.
De estos se analizó: cantidad de pacientes del estudio, tipo de opioide usado, dosis, uso, presencia de impacto neurocognitivo, tipo de impacto y efectos adversos.
Desarrollo
La presente revisión sistemática analizó finalmente 7 estudios sobre uso crónico de opioides y el impacto cognitivo. En algunos estudios el único opioide utilizado fue el tramadol5,13, que fue el opioide más estudiado; otros estudios muestran una asociación de opioides como morfina, metadona, cetobemidona, buprenorfina y tramadol.14
En el estudio de Sjogren, et al.14 fueron estudiados 40 pacientes, con edad media de 60 años, que recibieron dosis de opioides en promedio de 60 mg y fueron comparados en su rendimiento neuropsicológico con 40 personas saludables que no usaban opioides por escalas VAS (Visual Analogue Scales, por CRT (Continuos Reaction Time), PASAT (Paced Auditory Serial Audition Task) y el FTT (Finger Tapping Test).
Las funciones testeadas en esas escalas son consideradas funciones cognitivas de orden alta. Los pacientes con uso de opioides demostraron menores valores en la CRT, es decir, empeoramiento en esa prueba; en el FTT también obtuvieron resultados negativos, asimismo con la escala PASAT también tuvieron como efecto adverso mareos, alucinaciones, sedación, prurito, constipación (Tabla 1).
Tabla 1 Estudios del impacto cognitivo en el uso crónico de opioides
En el estudio de Mullican, et al.15 fueron estudiados 462 pacientes que usaron tramadol/paracetamol y codeína/paracetamol. El principal efecto adverso observado fue somnolencia; así como Lee, et al.16, que utilizó tramadol/paracetamol y estudió 245 pacientes con efectos adversos igualmente con somnolencia, pero con presencia además de mareo y dolor de cabeza.
Por otro lado, Bassiony, et al.5, en un estudio con 100 pacientes con uso de tramadol en que el impacto cognitivo fue avalado por la prueba de evaluación cognitiva de Montreal (MoCA, por sus siglas en inglés), resultó que todos los pacientes en uso crónico de tramadol mostraron un uso abusivo (1 125 mg/día) tuvieron en todos los dominios cognitivos un empeoramiento significativo, los más afectados fueron la memoria, habilidades visuales y espaciales y fluencia verbal; los pacientes que usaron tramadol tuvieron tres veces más disfunción neurocognitiva que los casos controles.
En el estudio de Hale, et al.17 fueron estudiados 330 pacientes con hidrocodona ER que fueron testeados por el CAPF (Clinician Assessment of Patient Function), con el PAF (Patient Assessment of Function), el BPI-SF (Brief Pain Inventory Short Form), SDS (Sheehan Disability Scale), y el HPQ-SF (World Health Organization and Work Performance Questionnaire Short Form). En ese estudio los pacientes tuvieron una mejora en todas las áreas, como en las actividades generales, habilidades para caminar, trabajar, relacionamientos, ejercitar. En las mediciones de CAPF y PAF no tuvieron diferencias.
En el SDS se indicó una mejora en el estado funcional en el tratamiento con hidrocodona. El estudio en general demostró una mejora de los pacientes tratados con hidrocodona en el funcionamiento, discapacidad, en la vida y en la productividad; también una mejora en la productividad en el trabajo, vida afectiva y sexual.
El trabajo de Tarsitano, et al.18 evaluó como opioide el tapentadol PR en 80 pacientes y para evaluar la discapacidad cognitiva usó el MMSE (Mini-Mental State Examination) El testeo en esa escala mostró valores más estables en los pacientes que usaron el tapentadol, sin variabilidad significativa, con mejora para la ansiedad y depresión; tanto en la evaluación física cuanto en la mental tuvieron mejoría con la medicación. Los datos disponibles de esa revisión no permiten que se haga un metaanálisis.
Discusión
Los opioides son a menudo considerados los grandes responsables de los impactos cognitivos en pacientes tanto en uso reglamentado como en el abuso de los mismos, por eso la necesidad de estudiar el tema y analizar su impacto.
Los estudios con el tramadol5,13-16 indican el impacto cognitivo en los pacientes que hacen uso crónico de esa medicación, principalmente y con más impacto Bassiony, et al.15 que utiliza para eso el MoCA test, lo que trae objetivamente qué tipo de impacto neurocognitivo presentaron sus pacientes. También hay que resaltar que en el trabajo de Bassiony la dosis de tramadol diario era de 1 125 mg, un uso abusivo de la medicación y en el cual los resultados negativos fueron mucho más intensos que en los otros estudios, como ejemplo el de Sjogren, et al.14 donde la dosis máxima fue de 300 mg.
En compraración, el estudio de Lee, et al.16 en que el abordaje fue un tanto más subjetivo y el tramadol venía asociado al paracetamol en un dosis de 75/650 mg.
Las limitaciones de este trabajo se notaron también en el aspecto de comparación entre los tipos de pruebas de cognición con el uso respectivo de MoCA, otros con uso del MMSE18 o el SDS.17)
En el estudio del tapentadol hay que resaltar como limitación el rango etario de los pacientes, que tenían un promedio de 80 años.
Conclusiones
A pesar de las limitaciones encontradas se considera que el tramadol tiene un impacto negativo en la neurocognición, lo que no ocurre en relación con el tapentadol y la hidrocodona que presentaron una mejoría en la calidad de vida y cognición de los pacientes.
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