Introducción
La osteomielitis constituye la invasión del tejido óseo por gérmenes patógenos. Su presentación clínica, imagenológica e histológica es muy variada y puede llegar a complicaciones graves como la muerte en el enfermo.1,2,3
La vía de llegada del germen al hueso puede ser directa, hematógena y por contigüidad. De ahí, que los síntomas y signos dependen de la ruta, del germen involucrado y de la defensa del huésped.4,5
El diagnóstico de pacientes con osteomielitis se basa en elementos clínicos, imaginológicos, hematológicos, histológicos y moleculares.6,7
Por lo general se trata de un paciente pediátrico que presenta síntomas generales como fiebre, compromiso del estado general, taquicardia, taquipnea y deshidratación. Desde el punto de vista local se aprecia hiperestesia cutánea, dolor a la palpación de las metáfisis afectadas acompañado de aumento de volumen y temperatura.8,9
Los exámenes imagenológicos no aportan elementos diagnósticos en los primeros estadios de la enfermedad. La gammagrafía ósea y la tomografía por emisión de positrones son los exámenes de mayor sensibilidad y especificidad en etapas iniciales, pero debido a su alto costo no constituyen estudios de indicación rutinarios.10,11
Desde el punto de vista hematológico, existe leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva, así como en las determinaciones de interleucina 6, entre otros.12,13
El tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: restauración del equilibrio hidroelectrolítico, administración de antimicrobianos y el manejo ortopédico; este último consistente en la inmovilización de la zona afectada y en caso de ser necesaria la descompresión quirúrgica.14,15
Debido a lo frecuente de esta entidad en la población pediátrica, los autores de esta investigación tienen como objetivo mostrar el comportamiento de un grupo de pacientes con osteomielitis.
Método
Se realizó un estudio observacional descriptivo en 39 pacientes atendidos en el Hospital Pediátrico Provincial “Dr. Eduardo Agramonte Piña” de la ciudad de Camagüey desde el 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2022, durante un total de 60 meses con el diagnóstico de osteomielitis.
La población de estudio estuvo constituida por todos los enfermos menores de 19 años ingresados, tratados y seguidos por especialistas del servicio de Ortopedia y Traumatología de la institución. Se excluyeron de la investigación los enfermos con fracturas abiertas, enfermedades que comprometen el sistema inmunológico y pacientes atendidos por otras especialidades.
Los pacientes fueron evaluados desde el punto de vista clínico, imagenológico (radiografía simple y tomografía axial computarizada), histológico y microbiológico mediante la toma de cultivos de los tejidos de la herida quirúrgica para determinar el tipo de germen causal.
El tratamiento conservador por parte de la especialidad de Ortopedia y Traumatología consistió en la colocación de inmovilización enyesada de las zonas afectadas por la infección y la administración de antimicrobianos por la vía parenteral. Por su parte el tratamiento quirúrgico estuvo justificado en pacientes en que se demostró colección purulenta y en los que tuvieron respuesta limitada al tratamiento conservador con empeoramiento de sus síntomas y signos. Dentro de las modalidades quirúrgicas, se realizó la descompresión de la estructura ósea asociada a desbridamiento y toilette de la zona afectada.
Desde el punto de vista estadístico se utilizó la distribución de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas; razón sexo masculino femenino, media aritmética para variables cuantitativas como la edad para ambos sexos y por separado, además de la estadía hospitalaria y razón tratamiento quirúrgico conservador. Los expedientes clínicos fueron la fuente información primaria.
Para los cálculos se utilizó el paquete estadístico SPSS en su versión 23.0. Los resultados se mostraron en tres tablas. La investigación se realizó de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki y fue aprobada por el comité de ética y consejo científico de la institución.
Resultados
La población de estudio estuvo constituida por 39 pacientes, de ellos, 27 del sexo masculino y 12 del femenino con una razón de 2,2:1. El promedio de edad general fue de 9 años, con edad mínima de un año y máxima de 17. El promedio de edad del sexo masculino fue mayor que la del femenino con 9,1 y 8,8 años respectivamente. En relación a la estadía hospitalaria por ingreso se encontró un promedio de 14,8 días, un mínimo de tres y un máximo de 41. La razón tratamiento quirúrgico conservador fue de 2,2 a 1 (Tabla 1).
Las zonas anatómicas más afectadas por la osteomielitis de forma decreciente fueron: la mano, fémur y tibia distal, pie, tibia proximal, calcáneo, húmero distal, clavícula, isquion, sacro y radio proximal (Tabla 2).
En 33 pacientes (84,6 %) la vía de llegada del germen al tejido óseo fue por la vía hematógena, 4 por contigüidad y 1 vía directa para un 10,2 % y 2,5 % respectivamente.
El 33,3 % de los pacientes pasó a la cronicidad, razón por la cual algunos enfermos necesitaron de más de un ingreso.
La mayoría de los enfermos necesitaron de solo un ingreso en el 66,7 % de los casos, un 12,8 % requirió de dos ingresos, el 17,9 % tuvo tres ingresos y solo 1 paciente cuatro admisiones hospitalarias (Tabla 3).
En 20 pacientes se logró aislar el germen causal, donde predominó el Staphylococcus aureusen 17 enfermos, para un 85 %. Otros gérmenes detectados fueron: Salmonella, Enterobacter y Pseudomona, cada uno con 1 enfermo.
Los antimicrobianos con mayor sensibilidad ante el Staphylococcus aureusfueron: cefazolina, amikacina, fosfocina, meropenem, linezolid, cefepime y vancomicina.
Discusión
De acuerdo con Munshi,et al.16 el grupo de edades más afectado está en el rango entre 5 a 9 años, datos que en nuestra investigación coincide con la de estos autores. Por otra parte, Nadau,et al.17 declaran en su estudio un promedio de edades de 11,9 años algo más elevado que el encontrado en esta investigación. Al tener en cuenta el promedio de edad de 10,2 años refrendado por Taylor,et al.18 el mismo se asemeja al obtenido por los autores del trabajo.
En relación al promedio de edades, el trabajo realizado guarda relación con lo expresado por Kyler,et al.19 El sexo masculino predominó en la investigación lo que guarda relación con lo señalado por Disch,et al.20 y Krysztofiak,et al.21 El predominio del sexo masculino está relacionado con la mayor presencia de trauma de los miembros inferiores.
Los pacientes con esta entidad necesitan de la administración de antimicrobianos de forma prolongada por lo general durante seis semanas, de las cuales dos a tres semanas será por vía parenteral, de ahí, la necesidad de la hospitalización prolongada en estos enfermos, datos que guardan relación con lo referido por Disch, et al.20 en que los pacientes con osteomielitis tienen una estadía superior a los 10 días y además necesitan de varios ingresos.
El tratamiento de pacientes pediátricos con osteomielitis se basa en varios pilares, entre los que se encuentran: las medidas generales basadas en la hidratación y control de la hipertermia; el empleo de antimicrobianos y el uso de la inmovilización de la extremidad para evitar la fractura secundaria por debilidad de las estructuras óseas.
Por su parte, las modalidades quirúrgicas están justificadas en caso de respuesta limitada o nula al tratamiento con antimicrobianos, asociado al empeoramiento de los síntomas y signos tanto locales como generales y cuando existe la presencia de absceso demostrable mediante los métodos imagenológicos.22,23,24
Sergi,et al.25 platean que las metáfisis alrededor de la rodilla son las más afectadas por la osteomielitis hematógena. Otros autores como Copley26 dan a conocer que la incidencia de la metáfisis del fémur es del 27 % y de la tibia proximal en el 22 %, elementos estos en que la investigación está en relación con lo planteado por estos autores.
La llegada del germen por la vía hematógena es las más común, debido a condiciones anatómicas de las metáfisis en las edades pediátricas según plantea Copley26 esta afirmación guarda relación con la investigación realizada al tener en cuenta este aspecto.
Alrededor de un tercio de los enfermos evoluciona hacia la cronicidad, en especial cuando la localización es en las metáfisis cercanas a la rodilla y tienen más de 10 años de edad. Aunque en la actualidad se plantea cierta predisposición genética para la cronicidad de la osteomielitis, esta afirmación no ha sido del todo demostrada según declara Dabov.27
El germen más encontrado en los cultivos realizados a pacientes con osteomielitis es el Staphylococcus aureusen más del 70 % de los casos y de ellos el 30 % son resistentes a la meticillina según refieren Disch et al, 20 la investigación realizada coincide con los datos de estos autores. Otros profesionales como Wen,et al.28 también afirman la mayor prevalencia de este germen en esta entidad infecciosa en pacientes pediátricos.
La selección de la terapia antimicrobiana es de forma empírica hasta obtener el resultado del cultivo, donde se especifica el tipo de germen y su sensibilidad. Dentro de los antimicrobianos más empleados en este periodo se encuentran: la cefazolina, oxacilina, nafcilina y ceftriazona entre otros.29,30
El antimicrobiano a emplear dependerá de cada institución basado en los resultados de los antibiogramas, para poder sugerir un esquema de tratamiento efectivo. Basados en los resultados de la investigación sugerimos el empleo de cefazolina, amikacina y fosfocina. En caso de sospecha de la presencia de estafilococo meticillina resistente recomendamos administrar vancomicina o linezolid.26,29
Según declara Copley26 para el paso de la terapia antimicrobiana sistémica a la vía oral deben estar presente los siguientes requisitos: mejoría clínica y hematológica, tolerancia del antimicrobiano por parte del enfermo y disponibilidad para la administración al paciente.
La principal limitación de la investigación es que se trata de un estudio de tipo local, realizado en una sola institución.