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INTRODUCCIÓN
La mortalidad por enfermedad cardíaca a nivel mundial ha disminuido constantemente en las últimas décadas incluso más rápido que el cáncer. Un informe de 2016 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades concluyó que el cáncer se convertiría en la causa principal de muerte en los Estados Unidos para 2020, y este cambio ya ha ocurrido en algunos países europeos1. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos hacia un mejor reconocimiento de factores de riesgo y tratamientos preventivos, la prevalencia de la enfermedad coronaria en la población en general sigue siendo alta, con casi 1 de cada 5 personas mayores de 65 años afectadas por el diagnóstico. De hecho, la enfermedad cardíaca es la principal causa de muerte tanto para hombres como para mujeres, en muchas regiones matando más de 370 000 personas anualmente2. En Cuba, en el año 2018, las enfermedades del corazón ocuparon el primer lugar con una tasa de 228,2 por 100 000 habitantes, seguida de la muerte por tumores malignos, cuya tasa fue de 221,33.
La insuficiencia cardíaca (IC) aguda, es considerada una de las complicaciones más frecuentes de los síndromes coronarios agudos, y está asociada con aumento de la mortalidad intrahospitalaria y con una pobre supervivencia a largo plazo. Es un problema sanitario de primer orden debido a un incremento de su incidencia y su prevalencia. A pesar de que en los últimos años la comunidad médica se ha esforzado en mejorar su diagnóstico y pautas del tratamiento, su pronóstico continúa siendo desfavorable y ocasiona un inmenso gasto sanitario debido a las altas tasas de rehospitalización de estos pacientes4.
La presentación aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta en la sala de urgencias y una causa habitual de hospitalización en unidades de cuidados intensivos5. En Cuba, con las mejoras en las tasas de mortalidad por infarto agudo de miocardio ha coexistido un descenso de la mortalidad por IC, informándose una tasa de 17,2 en el año 2018, pero quedando aún por encima de lo informado en la literatura con relación a América Latina6. En la provincia de Las Tunas, en el año 2018, se registraron 1117 defunciones por enfermedades del corazón3.
Debido a que existe una mortalidad elevada de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) complicado con IC aguda en la provincia de Las Tunas, se decidió realizar esta investigación con el objetivo de caracterizar a los pacientes con estas enfermedades.
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Servicio de Cardiología del Hospital General Provincial Dr. Ernesto Guevara de la Serna de Las Tunas, en el período comprendido entre el 1º de octubre de 2017 y el 30 de junio de 2019.
El universo estuvo conformado por 264 pacientes que ingresaron en el mencionado servicio con el diagnóstico de IC aguda por SCA. La muestra quedó conformada de forma intencionada y consecutiva por 237 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios:
Criterios de inclusión: Pacientes ingresados en el mencionado hospital con los diagnósticos referidos, quinees se les pudo realizar los exámenes en las primeras 48 horas del ingreso.
Criterios de exclusión: Presencia de enfermedades infecciosas, inmunológicas, hematológicas y oncológicas asociadas.
Criterios de salida: Pacientes fallecidos por causas extracardíacas y cuyo diagnóstico se realizó durante la investigación.
Variables
Se identificaron las variables epidemiológicas: edad, sexo, antecedentes personales de IC, diabetes mellitus, hipertensión arterial (HTA), obesidad y tabaquismo.
Se clasificó la muestra según la escala clínica de Killip y Kimball del fallo de bomba y se determinaron las siguientes variables clínicas: presencia de valvulopatías orgánicas (desde el punto de vista ecocardiográfico) y los signos vitales de cada caso: frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y saturación periférica de oxígeno. Además, se precisó el tratamiento previo.
Se contabilizó la necesidad de ventilación mecánica durante el ingreso y se determinó la frecuencia de aparición de eventos adversos: tromboembolismo pulmonar, arritmias ventriculares malignas (fibrilación y taquicardia ventriculares), taponamiento cardíaco, y se tuvo en cuenta el número de pacientes fallecidos durante la hospitalización.
Las variables bioquímicas de laboratorio clínico analizadas se muestran en la tabla 1.
Procesamiento estadístico
Se utilizó la estadística descriptiva a través del análisis porcentual y las frecuencias de afectados con su expresión en la muestra estudiada. Se utilizó la técnica estadística (chi cuadrado) para determinar si existen diferencias significativas entre grupos y el paquete de programas estadísticos Epinfo versión 6, en el que el procesamiento de los datos fue realizado con un 95% de confiabilidad, p≤ 0,05. La información se obtuvo a partir de fuentes primarias y secundarias. En el primer caso los datos fueron obtenidos del propio paciente y en el segundo, se utilizaron la historia clínica y los datos relacionados con las determinaciones realizadas a cada paciente, los cuales fueron acopiados en una base de datos en el sistema Excel creada con este fin en el Servicio Provincial de Cardiología.
Ética
Para la realización de este trabajo, se tuvieron en cuenta los principios éticos para la extracción de los datos necesarios de las historias clínicas, bases de datos y resto de documentos legales. Siempre se respetaron estos principios y se guardó la privacidad y confidencialidad de los pacientes involucrados en el estudio.
RESULTADOS
Los pacientes mayores de 60 años representaron un 78,5% de la muestra de estudio con un promedio de edad de 69,9 años (Tabla 2). El sexo masculino fue el de mayor prevalencia (59,1%) y dentro de los antecedentes patológicos personales la HTA fue la más frecuente (82,7%) de la serie estudiada, seguida por el tabaquismo (38,8%).
Tabla 2 Características epidemiológicas de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda por síndrome coronario agudo. Hospital General Provincial Dr. Ernesto Guevara de la Serna de Las Tunas (años 2017-2019).
En la tabla 3 se muestra que la mayoría de los pacientes presentaron frecuencia cardíaca y tensión arterial sistólica normales (66,2% y 55,3%; respectivamente). El 94,5% ingresó con saturación de oxígeno normal y solo un 7,6% presentó valvulopatías orgánicas asociadas, la forma combinada mitro-aórtica fue la más frecuente. Los fármacos más utilizados antes del ingreso fueron los IECA o ARA II (52,7%) y el estado hemodinámico más frecuente fue el fallo de bomba grado II según la escala de Killip y Kimball (76,4%). Un bajo por ciento de la muestra necesitó ventilación mecánica (5,1%) y hubo 22 fallecidos (9,3%). Dentro de los eventos adversos no fatales, los más frecuentemente encontrados fueron las arritmias ventriculares malignas (6,3%).
Tabla 3 Características clínicas de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda por síndrome coronario agudo.
La mayoría de los enfermos mostró concentraciones adecuadas de los iones sodio y potasio (Tabla 4), en el 59,1% de los casos se demostró hipoalbuminemia, un escaso porcentaje de la muestra presentó deterioro de la función renal y solo un 18,6% de los pacientes tuvo hiperglucemia al ingreso.
DISCUSIÓN
Con el envejecimiento de la población, junto al aumento de la supervivencia de los pacientes con arteriopatía coronaria, el impacto del síndrome de IC aumenta sustancialmente, especialmente en grupos etarios vulnerables como los de la tercera edad, donde se unen otras comorbilidades que no solo generan la aparición de la enfermedad, sino que -por la confluencia de varios factores- ensombrecen su pronóstico. Estos resultados son similares a los encontrados por otros autores como Fonseca et al.7 en su estudio epidemiológico sobre prevalencia de la IC en Portugal, donde se recogen por cientos más altos de aparición de esta enfermedad en el grupo de mayores de 60 años y estiman la presencia de 405 897 enfermos para el año 2035, 436 506 para el 2060 y 389 130 para el 2080.
Con relación al sexo, los resultados fueron aparentemente diferentes a los encontrados por Fernández- Gassó et al.8 en su estudio poblacional de la primera hospitalización por IC y la interacción entre los reingresos y la supervivencia. Ellos encontraron un 42,6% de reingresos en los varones y 57,4% en las mujeres. Por otra parte, las estadísticas norteamericanas muestran que el 50% de los casos de hospitalizaciones por IC corresponden a pacientes de sexo femenino, lo cual difiere de nuestros resultados donde la proporción aproximada fue de 60:40% a favor de los hombres (p=1,32).
El riesgo de desarrollar IC en la mujer se incrementa con la edad y llega a ser más frecuente en ellas que en los hombres por encima de los 79 años. Este fenómeno se explica por la aparición más tardía de enfermedad coronaria, generada por la protección de los estrógenos en la edad reproductiva. Las mujeres tienen mayor frecuencia de cardiopatía de origen no isquémico y con el envejecimiento desarrollan más IC con función preservada, con todas las implicaciones que genera este diagnóstico, debido a la carga de comorbilidades asociadas que incluyen HTA, fibrilación auricular y diabetes, lo que se convierte en un reto para los equipos multidisciplinarios que participan en su atención, pues existe la limitación de no contar con una terapia específica para esta enfermedad, a diferencia de lo que sucede en las pacientes con fracción de eyección reducida. Sin embargo, por razones que no se han establecido completamente, la supervivencia de las mujeres con IC parece ser mayor que la de los hombres y, a su vez, el número de hospitalizaciones recurrentes por este diagnóstico es mayor en ellas, al igual que se presentan con mayor frecuencia con clase funcional III y IV de la New York Heart Association y su calidad de vida es peor por la mayor frecuencia de síntomas y enfermedades asociadas como la depresión. A pesar de estas diferencias, las mujeres han contado con una representación pobre en los estudios de cardiología, la cual corresponde solo al 20% de la población incluida, creando grandes cuestionamientos respecto a la aplicabilidad de las terapias con las que se cuenta en la actualidad9.
Con respecto a los antecedentes personales patológicos encontrados en esta serie, como era de esperar y similar a estudios internacionales la HTA continúa como el factor de riesgo más frecuente para el desarrollo de IC en el contexto del SCA. En un estudio realizado por Santas et al.10, para determinar la carga de hospitalizaciones recurrentes tras un ingreso por IC aguda, encontraron 81,3% de hipertensos.
La HTA es un factor de riesgo reconocido para el desarrollo de IC y se estima que al menos el 50% de los hipertensos no controlados pueden desarrollarla. Aunque se han identificado otros factores de riesgo como infarto agudo de miocardio, diabetes mellitus, enfermedad valvular, hipertrofia ventricular izquierda y miocardiopatías; la HTA es la condición más comúnmente detectada en pacientes que desarrollan IC. En estudios realizados en España se describen datos similares, donde la HTA aparece aproximadamente en el 71% de los pacientes diagnosticados de IC11.
Con relación a los hallazgos clínicos más relevantes de la serie, hay que señalar que el comportamiento de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial sistólica están en consonancia con lo encontrado por Rodríguez et al.12, los cuales hallaron patrones basales normales con relación a los signos vitales. Estos hallazgos se atribuyen a la utilización previa de fármacos controladores de la HTA y la frecuencia cardíaca en este grupo de pacientes.
El hecho de presentar saturación de oxígeno normal al ingreso, explica la pobre utilización de la ventilación artificial mecánica, resultados similares a los de otros investigadores13. Esto probablemente significa que aliviar la congestión pulmonar aguda y mejorar el intercambio gaseoso pulmonar fueron los principales objetivos de tratamiento en un gran número de los pacientes tratados.
La mortalidad hospitalaria en esta investigación fue más del doble (9,3%) de lo informado en una gran encuesta de observación europea (3,8%) y en EEUU (4,0%), pero similar a lo informado en estudios portugueses (7,7%) italianos (6,9%) y franceses (8,2%). De todas maneras, los resultados se mantienen elevados con relación a estudios internacionales13. Hay que tener en cuenta que en esta serie todos los enfermos eran isquémicos y en su mayoría con infarto agudo de miocardio, lo cual le confiere un riesgo aditivo de mortalidad.
Los IECA o ARA II, nitratos y betabloqueadores fueron los fármacos más utilizados antes del ingreso, proporción similar a lo informado en el estudio OFICA, según Marquesa et al.13, en el subgrupo de IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada. La tasa de tal prescripción es similar a la de una encuesta europea para betabloqueantes e IECA, pero inferior para antagonistas de la aldosterona (10,5% vs. 52%).
El estado hemodinámico grado II de Killip y Kimball se atribuye al fallo diastólico inicial propia del insulto isquémico agudo en la IC por SCA, toda vez que se conoce el efecto deletéreo de la isquemia en las propiedades lusitrópicas del corazón. El uso inicial de la medicación antiisquémica, sobre todo a los casos de mayor riesgo, debió favorecer la no progresión a estados hemodinámicos más desfavorables.
Afortunadamente se encontraron concentraciones normales de sodio y potasio, pues la hiponatremia es una complicación común en la IC, especialmente cuando la enfermedad está avanzada. Estudios en diversas poblaciones han mostrado una asociación entre bajas concentraciones de sodio en suero y mal pronóstico, lo que ha sugerido que la hiponatremia es uno de los predictores más poderosos de mortalidad14. Por su parte, aunque no ocurrió en esta investigación, la alta frecuencia de aparición de hipopotasemia es por la deshidratación inicial que ocurre por la diaforesis intensa que acompaña el cuadro anginoso, aunado a los vómitos y la carencia de administración inicial de electrolitos; a lo que suma el tratamiento con diuréticos de asa que inicialmente se administra a los pacientes con estos estados hemodinámicos.
Según González-Pacheco et al.15, la hipoalbuminemia se ha asociado con el desarrollo de enfermedad coronaria y es un predictor de mortalidad por todas las causas en los pacientes con IC crónica con función sistólica deprimida. En ese estudio, realizado por miembros del Instituto Nacional de Cardiología de México, se incluyeron más de 7000 pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos coronarios con diagnóstico de infarto agudo de miocardio durante 10 años, y obtuvieron que la baja tasa de albúmina sérica, por debajo de 35 g/L al ingreso, fue un buen predictor de desarrollo de un nuevo episodio de IC y de mortalidad intrahospitalaria. Además, la hipoalbuminemia puede contribuir a la progresión de la IC al favorecer el edema miocárdico y periférico al disminuir la presión oncótica del plasma. La disminución en la síntesis de albúmina durante la inflamación puede deberse, en parte, a una reducción en la tasa de transcripción del ARNm de albúmina, mediada por interleucina-6, interleucina-1 y factor de necrosis tumoral, marcadores elevados en ambos contextos, la IC y el SCA. Por otra parte, hay pruebas que sugieren que la inflamación puede desempeñar un papel central en la patogenia de la IC. Se han identificado niveles elevados de citoquinas proinflamatorias en pacientes con IC crónica y aguda y existe evidencia de que producen disminución de la contractilidad miocárdica, remodelación ventricular y desestabilización de las placas coronarias15.
En la investigación que se presenta, al analizar solo la creatinina, la urea y el ácido úrico, un escaso porcentaje de la muestra presentó deterioro de la función renal; sin embargo, este porcentaje aumentó a 46,4% al incluir para el análisis la tasa de filtración glomerular, resultado que coincide con el de otros autores18. Desde hace varias décadas se conoce la relación entre insuficiencia renal e IC. A finales de la década de los ochenta se atribuía al aclaramiento de creatinina más valor informativo sobre la función cardíaca que a cualquier otro signo clínico o de laboratorio. Hoy en día se considera al riñón, desde un punto de vista funcional, como una parte más del sistema circulatorio16. La utilización de la creatinina sérica como marcador de disfunción renal presenta limitaciones, pues la correlación con su aclaramiento no es precisa y además está influida por la masa muscular del paciente17. Actualmente se prefiere el empleo de la fórmula del CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Group) de la National Kidney Foundation que incluye datos como el valor de la creatinina sérica, la edad, el sexo y el color de la piel.
Se ha demostrado un efecto negativo de la hiperglucemia en el infarto agudo de miocardio, el ictus, la enfermedad pulmonar y en enfermedades críticas. Sin embargo, hasta la fecha no se ha establecido su valor pronóstico en la IC aguda. Aunque se han realizado estudios que revelan resultados contradictorios, existen otros que apoyan que, en pacientes con IC aguda, los niveles elevados de glucosa al ingreso constituyen un factor pronóstico de mortalidad a los 30 días, independiente del diagnóstico de diabetes u otras variables clínicas19. No obstante, no está del todo definido si las alteraciones del metabolismo de la glucosa son causa o consecuencia de IC o si su elevación constituye un marcador de riesgo en la IC o un mediador de resultados adversos19. Lo que sí está bien definido es que el estrés sistémico grave puede provocar elevación de los niveles de glucosa en sangre, como consecuencia de la activación del sistema nervioso simpático, probablemente por secreción excesiva de hormonas adrenales como el cortisol. Asimismo, se ha demostrado en forma reiterada que la hiperglucemia resulta deletérea para el funcionamiento cardíaco.
La existencia de niveles de glucemia elevados de forma crónica (hemoglobina glucosilada alta) se asocia a lesión miocárdica, reflejada por concentraciones elevadas de troponina ultrasensible, en pacientes sin IC19. Además, la hiperglucemia puede conducir al aumento de los ácidos grasos libres con su consecuente captación miocárdica que, a su vez, puede promover la arritmogénesis y reducir la captación miocárdica de glucosa; y puede provocar otros efectos negativos en las células miocárdicas debido a alteraciones del metabolismo del calcio, apoptosis y remodelado progresivo. Esto último puede deberse a que la glucemia elevada aumenta la concentración del factor nuclear ĸB, con el consiguiente incremento de metaloproteinasas de la matriz. De hecho, niveles elevados de glucosa en el contexto de un infarto agudo de miocardio, predice clínicamente el inicio de IC sintomática. Otros efectos adversos de la hiperglucemia son: disfunción endotelial, inflamación vascular y aceleración del proceso de aterogénesis19.
CONCLUSIONES
La muestra estudiada fue predominantemente mayor de 60 años, masculina e hipertensa. Los casos ingresaron, en su mayoría, con signos vitales en rango normal y fallo de bomba grado II en la escala de Killip y Kimball. Los eventos adversos no fatales fueron poco frecuentes y la mortalidad estuvo por encima de otros estudios internacionales. Más de la mitad de los enfermos presentaron hipoalbuminemia con función renal preservada y niveles normales de glucemia.
