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Introducción
En la actualidad, la diabetes mellitus(DM) es la causa más común de enfermedad osteoarticular neuropática en el mundo occidental, y el problema fundamental sigue siendo su patogenia.(1,2,6
El pie diabético es una complicación grave de la diabetes,(3,4,5 siendo este el sitio más frecuente donde se hace evidente por el daño y las complicaciones vasculares y neuropáticas a lo largo de la evolución de la enfermedad.8,10,12 El mal perforante plantar- o ulceraciones neuropáticas- es la lesión más característica que se produce por la neuropatía.(1,2
Afortunadamente, hoy en día existe una diversidad de tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos. Dada la asistencia sistemática de pacientes a consultas, el aumento de ingresos hospitalarios, el gasto de recursos materiales, insumos, la ausencia laboral- tanto del enfermo como de sus familiares- nuestro trabajo es de gran importancia.(14,19,20
El pie diabético representa la complicación vascular y neurológica más común, compleja, grave y costosa, a la que le temen tanto los pacientes como los cirujanos vasculares, por estar estrechamente relacionado con la pérdida del miembro inferior. 7,9,11
Es importante tener en cuenta que esta patología conlleva grandes complicaciones que, de no ser tratadas tempranamente, generan en el paciente un deterioro en su calidad de vida.(24,25
En su historia natural, el riesgo de muerte a los cinco años es 2,5 veces mayor para la persona con diabetes que, además, presenten una úlcera de pie diabético que para aquellos pacientes que no la presenten; a los 10 años es tres veces mayor13,15,16. La presencia de enfermedad arterial periférica incrementa el riesgo de no cicatrización de la úlcera, de infección y de amputación.17,18,21 La mortalidad después de una amputación asciende al 70 % a los cinco años para todas las personas con DM.(2,3,22
Aproximadamente el 15 % de los pacientes diabéticos desarrollarán una úlcera en el pie a lo largo de su vida (es decir, 1 de cada 7).(1,28 La prevalencia de las úlceras del pie diabético son del 1,5 % al 10 %, y su incidencia del 2,2 % al 5,9 %.1,28
Existen diferentes tipos de úlceras en el pie diabético, a pesar de que cada una presenta una causa específica; todas ellas tienen una fisiopatología en común. La zona anterior y la media del pie suele estar afectada en el 85% de los casos, siendo la articulación de Linsfranc la que con mayor frecuencia presenta alteraciones. Por ello, a pesar de los tratamientos actuales, tanto médicos como quirúrgicos, las úlceras solo han cerrado de forma temporal.(1,28
El presente artículo tuvo como objetivo Comparar los resultados de la cirugía de mínimo acceso con la osteotomía convencional, y con el mínimo acceso combinado con factor de crecimiento epidérmico recombinante.(1,28
Metodología aplicada
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y de corte transversal en un periodo de tiempo de un año, donde se estudió un universo de 63 pacientes que asistieron a la consulta de Angiología de manera regular. Se obtuvo una muestra de 30 pacientes con presencia de un mal perforante plantar que llevaron tratamiento médico en varias consultas y no mejoraban. Se les pidió consentimiento para practicarles osteotomía de la región afectada- a 10 pacientes con cirugía de mínimo acceso, a otros 10 con cirugía convencional y al resto con cirugía de mínimo acceso combinada con el uso de factor de crecimiento epidérmico. Los procedimientos se realizaron de enero a diciembre de 2020 en la provincia Mayabeque.
Se evaluaron los pacientes durante un año después de la cirugía- si habían tenido cicatrización completa de la úlcera en que tiempo lo hicieron o si presentaron recidivas. Se analizaron, además, las complicaciones de las cirugías comparativamente- tiempo quirúrgico y estadía hospitalaria. A todos se les realizaron pruebas hemodinámicas, que arrojaron índice de tobillo/brazo por encima de 1,2 calcificados, por lo que se tomó en cuenta la sintomatología (si tenían presencia de pulsos o no). Se tuvo en cuenta que los pacientes se encontraran en el grupo etáreo de 60 a 70 años de edad, donde ya predominan los trastornos neuropáticos.
Se solicitó el consentimiento informado a cada paciente, se recogieron los datos mediante un formulario previamente confeccionado y se presentaron los resultados a través de tablas.
Se realizó una selección muestral de 30 pacientes para obtener una estadística descriptiva de las variables de interés, y se establecieron pruebas de asociación acorde con el tipo de variables implicadas. Se aplicó la prueba de X2 (Chi cuadrado) para establecer la significación entre las variables independientes. Se establecerá, como nivel de significación, el menor de 0,05 (Hernández Sampiere, 2004).
Precisión o error máximo del 3% d=0.03
Proporción esperada del 5%. P=0.05
Seguridad del 95% coeficiente z2=1.96
Se encontró que el tamaño de muestra necesario era de 30 pacientes.
La cirugia convencional que se realizó fue la osteotomía, que consiste en definir, según la posición de la úlcera, dónde se encuentra el punto de apoyo, y corregir la deformidad con la extracción de 1 cm del segmento óseo correspondiente al metatarsiano y sutura por planos.28
La cirugía de mínimo acceso consistió en definir el sitio de deformidad ósea que produce la ulceración o estado prelesional, ya sean por patologías deformantes de causas vasculares u ortopédicas, y realizar la corrección por mínimo acceso con guía videoasistida con arco en c; se realizan dos cortes del metatarsiano que lo segmenten completamente, creando dos falsas articulaciones, evitando la fusión de los mismos y teniendo en cuenta las presiones por cargas que se ejercen en el pie. En el caso de las deformidades como el juanete, sección en cuña del plano óseo, el cual se trata de llevar a una similitud con el de un niño, donde, como parte de su crecimiento óseo, presenta varias articulaciones adicionales, formadas con cartílagos.
Resultados
Se obtuvo que el tiempo quirúrgico fue más breve en la cirugía de mínimo acceso sola, donde el mayor número de cirugía fue ambulatoria y hubo un discreto predominio del pie diabético neuroinfeccioso (tabla 1).
Tabla 1 Variables generales
| Cirugía Convencional | 20 min | 4 | 6 | 6 | 4 | 10 |
| Mínimo acceso | 10min | 10 | no | 5 | 5 | 10 |
| Cirugía mínimo acceso más factor de crecimiento epidérmico | 15min | 10 | no | 5 | 5 | 10 |
En la cirugía convencional existieron más complicaciones, predominando el edema y la celulitis. En cambio, en la cirugía de mínimo acceso, prevalecieron los pacientes sin complicaciones. Por otra parte, en la cirugía de mínimo acceso combinada con factor de crecimiento, predominaron los pacientes sin complicaciones, pero hubo alguna incidencia de edema (tabla 2).
Tabla 2 Complicaciones
| % | % | % | % | % | % | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cirugía | 8 | 80 | 6 | 60 | 1 | 10 | 1 | 10 | 2 | 20 | 2 | 20 |
| Convencional | ||||||||||||
| Cirugía de Mínimo acceso | 1 | 10 | 1 | 10 | no | - | No | - | No | - | 8 | 80 |
| Cirugía mínimo acceso más factor de crecimiento epidérmico | 2 | 20 | 2 | 20 | 1 | 10 | No | - | No | - | 5 | 50 |
El tiempo de cierre tuvo un comportamiento significativo, puesto que los pacientes que combinaron la cirugía de mínimo acceso con el factor de crecimiento cerraron sus lesiones mucho más rápido. Existió una diferencia también significativa en cuanto a la cirugía convencional y la de mínimo acceso, el cual duplicó el número de pacientes con cierre de la lesión respecto a la convencional (tabla 3).
Tabla 3 Cantidad de pacientes por tiempo de cierre
| % | % | % |
|
% | % | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cirugía convencional | 3 | 30 | 3 | 30 | 1 | 10 | 1 | 10 | 2 | 20 |
| Cirugía de mínimo acceso | 6 | 60 | 3 | 30 | 1 | 10 | no | - | No | - |
| Cirugia mínimo acceso más factor de crecimiento epidérmico | 8 | 80 | 2 | 20 | No | - | no | - | No | - |
En los tres casos, predominaron los pacientes que no tuvieron recidivas, pero la cirugía convencional tuvo mayor número de pacientes con recidivas en un año (tabla 4).
Discusión
La variable general que tuvimos en cuenta fue el tiempo quirúrgico, lo cual presupone un mejor resultado y menor número de complicaciones trans y posoperatorias. La cirugía de mínimo acceso predominó con un tiempo quirúrgico de 10 minutos, lo cual habla a favor de un proceso transoperatorio rápido. No se pueden realizar comparaciones sobre si se comportó de la misma manera la cirugía convencionalporque no existen antecedentes de esta cirugía en las literaturas consultadas.28 Tanto la cirugía de mínimo acceso sola como la combinada con el uso de factor de crecimiento epidérmico se realizaron de manera ambulatoria, lo que disminuye los costos por conceptos de ingreso hospitalario.28
Se practicó la cirugía prácticamente en igualdad de condiciones tanto a pacientes neuroinfecciosos como neuroisquémicos, aunque hay un pequeño predominio de los primeros, que se comportan igual a la incidencia de la literatura consultada.1,2,28
Para el análisis de los resultados de la tabla 2, se tuvieron en cuenta las complicaciones más frecuentes descritas por otros autores. Se encontró que la cirugía convencional presentó más complicaciones en los pacientes, con predominio del edema (80 %), y la celulitis (60 %), lo cual se corresponde con las publicaciones nacionales e internacionales revisadas sobre el tema.(1,2,28) Llama poderosamente la atención cómo la cirugía de mínimo acceso no presentó complicaciones en el 80 % de los casos. Esto puede estar en relación con una menor instrumentación y mayor precisión al ser asistido por video durante el acto quirúrgico. En el caso de la combinación de mínimo acceso y factor de crecimiento epidérmico, existió un 50 % de complicaciones, cifras que se corresponden con las descritas por el uso del factor de crecimiento epidérmico.1 Por tal motivo, teniendo en cuenta los resultados, podemos plantear que estamos en presencia de una técnica quirúrgica con una alta seguridad.
En la tabla número 3 se analizó el tiempo que demora en cerrar la lesión con cada técnica aplicada, y se obtuvo que, tras la cirugía de mínimo acceso combinada con el factor de crecimiento epidérmico, se cerraron todas las lesiones- el 80 % en un mes y el 100 % a los 3 meses. Teniendo en cuenta que el cierre de las lesiones con uso del heberprot-p oscila alrededor de los 56 días, se logró reducir notablemente el cierre de las lesiones en casi la mitad del tiempo. La cirugía de mínimo acceso sola también tuvo un resultado positivo, puesto que el 60 % de las lesiones se curaron en el primer mes, resultado que no se puede comparar por no haber publicaciones existentes sobre el tema. La cirugía convencional de osteotomía se comportó según lo descrito en la literatura (63 % de las lesiones cerraron en un año) por C.M. Hernández-cañete.28
En la tabla 4 se realizó un estudio de las recidivas en el periodo de tiempo de un año. Todos los pacientes tuvieron recidivas, pero quienes menos tuvieron fueron los sometidos a la cirugía de mínimo acceso, con un 90 %. Esto se debe a que en el mismo acto quirúrgico se pueden corregir varias deformidades; no así en la cirugía convencional, la cual se comportó al igual que lo descrito en la literatura.28
Teniendo en cuenta los resultados antes expuestos, estamos en presencia de una técnica quirúrgica novedosa, no antes descrita- se ha publicado sobre cirugía mínimamente invasiva, que no es lo mismo que mínimo acceso con monitorización para seguimiento visual de los sitios de sección ósea transoperatoria. Esta, en combinación con el uso de factor de crecimiento epidérmico, de probada eficacia, agiliza el proceso de cierre, lo cual es muy importante, porque, cuanto más tiempo pase una lesión abierta, mayores posibilidades de amputación. La corrección quirúrgica de lesiones en estadios iniciales resulta de gran significación, puesto que puede ser la solución al grave problema de las amputaciones.(22,23,24 Es una técnica sencilla, en la que el objetivo fundamental es crear una falsa articulación o bisagra muy similar al pie de un bebé desde el punto de vista anatómico.
La técnica se creó a partir del análisis de por qué los niños diabéticos no presentaban úlceras del pie diabético. La limitación, inicialmente, fue la ausencia de un equipo que tuviera los requerimientos técnicos, lo cual se logró superar. De extenderse esta técnica, se facilitaría el complejo proceso de tratamiento a la úlcera del pie diabético en sus estadios iniciales, con la consiguiente disminución del número de amputaciones y los gastos económicos asociados a ellos.(25,26,27
Se puede concluir que la cirugía de mínimo acceso es una opción terapéutica con bajo riesgo de complicaciones.
