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Revista Cubana de Estomatología
versão On-line ISSN 1561-297X
Rev Cubana Estomatol v.44 n.3 Ciudad de La Habana jul.-set. 2007
Artículos originales
Facultad de Ciencias Médicas Clínica Estomatológica Docente de Especialidades “III Congreso del PCC” , Matanzas
Láser helio-neón combinado con clorhexidina al 0,2 %. Efectos clínicos y microbiológicos en el tratamiento de la gingivitis crónica
Dra. Tatiana Peña Ruiz, 1 Dr. Ariel Delgado Ramos 2 y Dra. Ariadna González Lorenzo 3
RESUMEN
La gingivitis crónica constituye una de las formas más frecuentes de enfermedad periodontal, caracterizada por la inflamación crónica de la encías, tumefacción, enrojecimiento y sangramiento. Su principal factor de riesgo lo constituye la microbiota del surco gingival, que resulta necesario, pero no suficiente para desencadenarla. Se realizó un ensayo clínico-terapéutico fase II, controlado, aleatorizado y a simple ciegas, para evaluar los efectos clínicos y microbiológicos del tratamiento combinado de la radiación láser helio-neón (He-Ne) con la clorhexidina al 0,2 %. Todos los pacientes recibieron tratamiento inicial; al mes de finalizado este, se distribuyeron aleatoriamente en 2 grupos: un grupo estudio que recibió la combinación láser-neón y clorhexidina al 0,2 % y otro grupo control que solo recibió clorhexidina al 0,2 %. Se realizó una evaluación a los 15, 30 y 45 días, con criterios de eficacia clínicos y microbiológicos. Los resultados clínicos fueron satisfactorios en el grupo estudio con predominio de los morfotipos I, caracterizados por cocos gramnegativos y positivos, compatibles con un periodonto sano. Los eventos adversos detectados con esta terapéutica fueron mínimos, todos relacionados con la somnolencia.
Palabras clave: láser helio-neón, clorhexidina, efectos clínicos, efectos microbiológicos, gingivitis crónica.
La enfermedad periodontal es un problema de salud bucal a escala mundial y data desde épocas muy remotas. 1 En las culturas como las de China y Egipto se hace referencia a esta afección en papiros y libros médicos. Hipócrates, quien ha sido considerado padre de la medicina moderna, escribió sobre esta y explicó su etiología. Creía que la inflamación de las encías podría atribuirse a la acumulación de cálculos, con hemorragia gingival producida en casos de enfermedad persistente. 1-3
En nuestro país se efectuó recientemente un estudio que refleja una alta prevalencia de la enfermedad periodontal, con un predominio del 45 % (gingivitis) en edades tempranas (12-18 años). Otra de sus características relevantes es que puede transformarse en periodontitis. Todo esto ilustra la gran importancia que cobran las acciones preventivas y terapéuticas combinadas en este sentido. 3 En nuestra provincia y municipio la situación epidemiológica se comporta de forma similar.
Dentro de los antisépticos más utilizados en nuestro medio en la enfermedad periodontal en general y específicamente en la gingivitis crónica, está la Clorhexidina, la cual posee un amplio espectro antimicrobiano. Es una cloro-fenil-biguanidas con propiedades funguicidas y bactericidas contra los microorganismos grampositivos y negativos y levaduras (Candidas). Varios autores 5,6 señalan que tiene afinidad para las diferentes superficies bucales, puesto que es absorbida por las mismas, su liberación ocurre lentamente, durante largo tiempo, conserva su potencia y prolonga el tiempo de contacto entre esta y el sustrato (sustantividad). La Clorhexidina posee una fuerte actividad catiónica y una marcada afinidad por las bacterias (selectividad) generalmente positivas, debido a una interacción con grupos cargados negativamente en la pared celular de las mismas; esto permite que el agente penetre en el citoplasma y produzca la muerte del microorganismo. La solución de clorhexidina tiene gran afinidad por las superficies bucales y mucosas y se señala que un 30 % del medicamento introducido en la boca durante el enjuague bucal, es retenido en esta. Es un agente de segunda generación. 5,6
Son conocidos los efectos biológicos de la radiación láser; dentro de los que podemos mencionar su acción antiedematosa y antiinflamatoria, su efecto estimulador del metabolismo celular, así como de la proliferación fibroblástica y su acción estimulante del sistema inmunitario, como aumento en la producción de anticuerpos. A consecuencia de estos efectos, se logran menos molestias al paciente y se acelera el proceso de cicatrización. 7-11
Teniendo en cuenta la experiencia lograda en las investigaciones sobre el efecto biológico de la radiación láser en los tejidos vivos, las propiedades antisépticas y antimicrobianas de la clorhexidina al 0,2 % y conociendo las características fisiopatológicas de la gingivitis crónica, nos hemos propuesto realizar una investigación con el objetivo de evaluar los efectos clínicos y microbiológicos en el tratamiento combinado del láser de helio-neón con clorhexidina al 0,2 % en la gingivitis crónica, lo cual se justifica por los beneficios sociales y económicos, dentro de los que pueden citarse: reducción del tiempo y costo del tratamiento, no necesita condiciones específicas, se utiliza en el paciente ambulatorio u hospitalizado, se puede combinar con otros tratamientos y no tiene reacciones secundarias de gran magnitud.
MÉTODOS
Con el propósito de evaluar el efecto terapéutico del láser helio-neón combinado con Clorhexidina al 0,2 % en el tratamiento de la gingivitis crónica, se realizó un ensayo clínico fase II (según clasificación del Centro de Equipos Médicos), controlado, aleatorizado y a simple ciegas. El universo de nuestro trabajo estuvo constituido por 60 pacientes de 12 a 35 años, de uno u otro sexo, portadores de gingivitis crónica en las categorías de leve, moderada o avanzada en el sector anterior superior e inferior, que asistieron al Servicio de Periodoncia de la CEDE “III Congreso del PCC” del municipio de Matanzas, en el período comprendido de enero del 2002 a enero del año 2003, para recibir atención periodontal.
Se consideraron como pacientes afectados aquellos que al aplicarles el índice gingival (IG) de Löe y Silness presenten gingivitis crónica edematosa o fibroedematosa en las categorías de leve, moderada y avanzada en el sector anterior, superior e inferior, después de haber transcurrido un mes de la fase inicial de tratamiento (incluyó la preparación inicial y los tratamientos restauradore básicos).
Al mes de concluida esta fase se valoró el estado gingival y se le diagnosticó la enfermedad a cada paciente objeto de estudio, por medio del interrogatorio y examen clínico bucal, y se detectó la presencia de síntomas y signos clínicos de gingivitis crónica edematosa o fibroedematosa en zona anterosuperior y anteroinferior; se realizó un estudio microbiológico que permitió establecer los morfotipos bacterianos y su relación con el estado gingival. El estudio microbiológico reconoce en primer lugar morfotipos bacterianos: cocos, bacilos, espirilos, vibriones y espiroquetas. Se tuvo en cuenta la movilidad, la afinidad por la tinción Gram y el predominio de gérmenes en los campos visuales tanto al microscopio óptico como por microscopio a campo oscuro. Para conocer el nivel de placa dentobacteriana presente en la fase inicial del tratamiento, se utilizó el índice de análisis de higiene de Love (I.A.H.)
Mediante la anamnesis conocimos el comportamiento de la hemorragia gingival, el tiempo de aparición, etc. Para conocer el estado gingival se utilizó el índice gingival (IG) de Löe y Silness.
Todos los pacientes que participaron en la investigación recibieron los beneficios de un programa de control de placa dento-bacteriana y sesiones de tartrectomías. Si al mes de finalizada esta fase persistió la gingivitis crónica, formaron parte de la investigación, agrupándose aleatoriamente en los grupos A y B.
Grupo A: pacientes a los que se les aplica el tratamiento combinado de radiación láser helio-neón con Clorhexidina al 0,2 %.
Grupo B: pacientes a los que se les aplica el tratamiento con Clorhexidina acuosa al 0,2 % sin ser irradiados con láser helio-neón, pero colocándole la punta del equipo en la zona tratada (simulación).
El tratamiento para el grupo de estudio (grupo A) consistió en la irrigación de una solución acuosa de Clorhexidina al 0,2 %, utilizando para ello jeringuilla hipodérmica con aguja lagrimal durante un minuto en el surco o bolsa gingival en las zonas estudiadas, aisladas con rollos de algodón estéril, manteniéndolos 3 min. Inmediatamente después se aplicó la radiación láser helio-neón durante 1 min con una densidad de potencia de 150 a 200 MW, tonel empleo de un parámetro antinflamatorio mediante una técnica de irradiación puntual local sobre las papilas gingivales de la zona estudiada. Los datos se anotaron en un modelo elaborado para tal efecto. Estos tratamientos combinados se realizaron con una frecuencia de 3 veces por semana y en días alternos hasta 5 sesiones.
A los pacientes del grupo control se le realizaron los mismos pasos aplicados anteriormente, con la única diferencia de que no fue emitida la luz láser. Para evitar la subjetividad del paciente se colocó la punta en la zona gingival sin emisión de luz.
A ambos grupos se les indicó el método de cepillado Stillman modificado 1 y el uso de la crema dental Perla, elaborada en Jovellanos, provincia Matanzas; en todos los casos se comprobó la calidad del cepillado.
Se utilizaron medidas de resumen para datos cualitativos, cifras absolutas y porcentajes. Para evaluar la homogeneidad de los grupos en cuanto a un grupo de variables como el sexo, la edad, el tipo de gingivitis, los morfotipos identificados en cada uno de los momentos y la evaluación de la eficacia; se aplicó el test de homogeneidad basado en la distribución de probabilidades x2, siempre utilizando el 95 % de confiabilidad. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos para su mejor análisis e interpretación; se empleó el paquete estadístico SPSS versión 10.0 para la construcción de la base de datos y su análisis estadístico.
RESULTADOS
Como se aprecia en la tabla 1, al inicio del tratamiento el morfotipo de mayor incidencia fue el II (Cocos grampositivos, gramnegativos y espiroquetas), con 29 casos (48,3 %), presente en 11 pacientes en el grupo A y 18 en el grupo B (30 %); le siguió en orden de frecuencia el morfotipo IV (Cocos grampositivos, gramnegativos, espiroquetas y bacilos), con 20 pacientes (32,3 %), 12 de ellos en el grupo A para el 20 % y 8 en el grupo B para el 12,3 %, A continuación le siguió el morfotipo I (Cocos grampositivos y gramnegativos) con 10 pacientes, para el 16,7 %, 6 pertenecientes al grupo A (10,0 %) y 4 al grupo B (6,7 %). Al evaluar ambos grupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, con el 95 % de confiabilidad, por lo que se puede plantear que no existieron diferencias entre los morfotipos encontrados al inicio del tratamiento entre los grupos; al final de la investigación, en este caso el morfotipo de mayor incidencia fue el I (Cocos grampositivos y gramnegativos) con 35 casos, 23 para el grupo A (38,3 %) y 12 para el grupo B (20 %), siguiéndole en orden de frecuencia el morfotipo II con 19 pacientes (31,7 %) con 7 pacientes en el grupo A (11,7 %) y 12 pacientes en el grupo B (20,0 %). Finalmente solo se presentaron 6 casos (10 %) en el morfotipo III (Cocos grampositivos, gramnegativos y bacilos), todos pertenecientes al grupo B. Al realizar el test estadístico se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, por lo que podemos plantear con el 95 % de confiabilidad que al finalizar el estudio (45 días de tratamiento) se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en relación con los morfotipos.Tabla 1. Morfotipos más frecuentes al inicio y final de la investigación según grupos de tratamiento. CEDE “III Congreso del PCC”, Matanzas, enero 2002-enero 2003
Al inicio | Chi cuadrado = 4,9 | Valor p = 0,29 | ||||
Morfotipos | Grupo A | Grupo B | Total | |||
No. | % | No. | % | No. | % | |
Morfotipos I | 6 | 10,0 | 4 | 6,7 | 10 | 16,7 |
Morfotipos II | 11 | 18,3 | 18 | 30,0 | 29 | 48,3 |
Morfotipos III | 1 | 1,7 | 0 | 0 | 1 | 1,7 |
Morfotipos IV | 12 | 20,0 | 8 | 12,3 | 20 | 32,3 |
Total | 30 | 50 | 30 | 50 | 60 | 100 |
Al final | Chi cuadrado = 7,22 | Valor p = 0,02 | ||||
Morfotipos | Grupo A | Grupo B | Total | |||
No | % | No | % | No | % | |
Morfotipos I | 23 | 38,3 | 12 | 20,0 | 35 | 58,3 |
Morfotipos II | 7 | 11,7 | 12 | 20,0 | 19 | 31,7 |
Morfotipos III | 0 | 0 | 6 | 10 | 6 | 10 |
Total | 30 | 50 | 30 | 50 | 60 | 100 |
Fuente: planilla de recolección de datos.
I. Cocos grampositivos y gramnegativos, móviles; II. Cocos grampositivos, gramnegativos y espiroquetas, móviles; III. Cocos grampositivos, gramnegativos y bacilos, móviles; IV. Cocos grampositivos, gramnegativos, espiroquetas y bacilos, móviles.
La tabla 2 muestra la evaluación del estado gingival de los pacientes. En ambos grupos en estudio al inicio del tratamiento, observamos que el 53,3 % de los pacientes presentaban gingivitis moderada (32), de los cuales 12 (20 %) pertenecían al grupo A y 20 (33,3 %) al grupo B. Le siguió en orden de frecuencia la gingivitis avanzada con un total de 25 pacientes para el 41,7 %, de los cuales 15 pacientes pertenecían al grupo A (25,0 %) y 10 pacientes al grupo B (16,7 %). Finalmente 3 pacientes tenían al inicio de la investigación gingivitis leve, para el 5,0 %. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos y los tipos de gingivitis.
Tabla 2. Estado gingival al inicio de la investigación según grupos de tratamiento. CEDE “III Congreso del PCC”, Matanzas, enero 2002-enero 2003
Al inicio | Chi cuadrado = 6,0 | Valor p = 0,50 | ||||
Estado gingival | Grupo A | Grupo B | Total | |||
No. | % | No. | % | No. | % | |
Gingivitis leve | 3 | 5,0 | 0 | 0 | 3 | 5,0 |
Gingivitis moderada | 12 | 20,0 | 20 | 33,3 | 32 | 53,3 |
Gingivitis avanzada | 15 | 25,0 | 10 | 16,7 | 25 | 41,7 |
Total | 30 | 50 | 30 | 50 | 60 | 100 |
Fuente: planilla de recolección de datos.
A los 15 días de iniciado el tratamiento, 54 pacientes (90 %) alcanzaron el estado de sano, todos los pacientes del grupo A (30 en nuestro caso, para el 50 %) y 24 pacientes del grupo B, para el 40 %; el resto de los pacientes clasificaron como gingivitis leve (6 en el grupo B, para el10 %), lo cual se muestra en la tabla 3. A los 30 días (tabla 4) de tratamiento, predominan de manera similar a los 15 días los pacientes sanos, con un total de 48, para el 80 %, (28 en el grupo A para el 46,6 % y 20 en el grupo B para el 33,4 %). Solo se observaron 12 pacientes con gingivitis leve: 2 en el grupo A (3,4 %), los cuales reaparecen en relación a los 15 días, y 10 pacientes en el grupo B, para el 16.6 %. No se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Finalmente a los 45 días de aplicado el tratamiento a ambos grupos en estudio (tabla 5), 41 pacientes (68,4 %) estaban sanos, el 40 % pertenecían al grupo A (24 pacientes) y el 28,4 % al grupo B (17 pacientes), y 16 pacientes (26,6 %) presentaron gingivitis leve, 6 de ellos en el grupo A (10,0 %) y 10 en el grupo B (16,6 %). Además en el grupo B se presentaron 3 pacientes con gingivitis moderada, para el 5 %. No se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (95 % de confiabilidad). En cuanto a los eventos adversos identificados durante el transcurso de la investigación, en nuestro caso solo se observó la presencia de somnolencia en 7 pacientes del grupo A, para el 11,7 %.
Tabla 3. Estado gingival a los 15 días de iniciada la investigación según grupos de tratamiento.
CEDE “III Congreso del PCC”, Matanzas, enero 2002-enero 2003
Al inicio | Chi cuadrado = 6,0 | Valor p = 0,50 | ||||
Estado gingival | Grupo A | Grupo B | Total | |||
No. | % | No. | % | No. | % | |
Gingivitis leve | 3 | 5,0 | 0 | 0 | 3 | 5,0 |
Gingivitis moderada | 12 | 20,0 | 20 | 33,3 | 32 | 53,3 |
Gingivitis avanzada | 15 | 25,0 | 10 | 16,7 | 25 | 41,7 |
Total | 30 | 50 | 30 | 50 | 60 | 100 |
Fuente: planilla de recolección de datos.
Tabla 4. Estado gingival a los 30 días de iniciada la investigación según grupos de tratamiento.
CEDE “III Congreso del PCC”, Matanzas, enero 2002-enero 2003
A los 30 días | Chi cuadrado = 3,35 | Valor p = 0,063 | ||||
Estado gingival | Grupo A | Grupo B | Total | |||
No. | % | No. | % | No. | % | |
Sano | 28 | 46,6 | 20 | 33,4 | 48 | 80 |
Gingivitis leve | 2 | 3,4 | 10 | 16,6 | 12 | 20 |
Total | 30 | 50 | 30 | 50 | 60 | 100 |
Fuente: planilla de recolección de datos.
Tabla 5. Estado gingival a los 45 días de iniciada la investigación según grupos de tratamiento. CEDE “III Congreso del PCC”, Matanzas, enero 2002-enero 2003
A los 45 días | Chi cuadrado = 1,36 | Valor p = 0,19 | ||||
Estado gingival | Grupo A | Grupo B | Total | |||
No. | % | No. | % | No. | % | |
Sano | 24 | 40,0 | 17 | 28,4 | 41 | 68,4 |
Gingivitis leve | 6 | 10,0 | 10 | 16,6 | 16 | 26,6 |
Gingivitis moderada | 0 | - | 3 | 5 | 3 | 5 |
Total | 30 | 50 | 30 | 50 | 60 | 100 |
Fuente: planilla de recolección de datos.
DISCUSIÓN
Carranza 1 en 1986 señala que la prevalencia de la gingivitis crónica en los adolescentes es de alrededor del 62 % y en los adultos jóvenes del 57 %, y que esta decrece gradualmente con el incremento de la edad, sin embargo, 10 años después, en el año 1996, plantea que esta se incrementa con la edad, no debido a la gingivitis en sí, sino por el efecto acumulado de la destrucción periodontal, además plantea que en los países no industrializados, donde no existen programas de prevención ni de educación para la salud, todos los individuos presentan gingivitis alrededor de los 14 años. 1,11 En la última encuesta nacional de salud bucal efectuada por el MINSAP en 1998, se evidenció la mayor prevalencia en las edades entre 25 a 44 años; en nuestro estudio, a pesar de ser un ensayo clínico y no una investigación epidemiológica sobre la gingivitis, se observa cómo predominan los grupos de edades más jóvenes. Además, al evaluar la homogeneidad de las muestras entre ambos grupos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (95 % de confiabilidad).
Estudios electrónicos de microorganismos del surco gingival in situ de zonas sanas, han revelado un predominio de cocos, entre ellos fundamentalmente Streptococos sanguis, Actinomyces viscosus, Actinomyces israellis, presentes en número relativamente alto. Microorganismos gramnegativos como Capnocitophaga,especies de Bacteroides, Camphilobacter y Fusobacterium, también pueden aislarse. Regularmente muy pocas formas móviles y espiroquetas están presentes en esta microflora relativamente escasa. Parece que no existe una diferencia peculiar en la composición bacteriana de las áreas subgingivales y supragingivales asociadas con las localizaciones sanas. 12
La complejidad de la flora bucal y dentaria ha impedido establecer con claridad los agentes etiológicos específicos en la mayoría de los tipos de las infecciones bucales y dentarias, pero la mayoría son provocadas por infecciones polimicrobianas mixtas por grampositivos aerobios y anaerobios. Los microorganismos recuperados de las infecciones generalmente son reflejo de la flora indígena del hospedero. En el surco gingival existen aproximadamente 1,8 x 1011 anaerobios/g. 5 Debido a que las bacterias anaerobias forman parte de la flora bucal normal y que en este lugar su número supera al de los microorganismos aerobios en una proporción de 10:1 a 100:1, no sorprende que predominen en las infecciones dentarias. 13
Entre las bacterias más frecuentemente implicadas en la patología periodontal y la pérdida ósea se encuentran Actinobacillus actinomycetemcomitans, y Porphyromonas gingivalis. Otras bacterias asociadas con patología periodontal son Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Fusobacterium spp. Peptostreptococcus micros, Capnocytophaga, Treponema denticola, y Treponema sokranskii. Otros grupos de bacterias se recuperan sistemáticamente de las infecciones odontogénicas y orofaciales, lo que sugiere que muchos microorganismos potencialmente patógenos pueden ser capaces también de producir signos y síntomas clínicos de enfermedad. En pacientes con infecciones odontogénicas graves se ha recuperado más frecuentemente Fusobacterium nucleatum. 14 En as diferencias en la tasa de recuperación de estos microorganismos influyen la edad, la patología sistémica subyacente y factores locales. La mayoría de estos son indígenas de la cavidad bucal, pero en el inmunodeprimido también pueden colonizar y provocar infección bacterias como Escherichia coli y Bacteroides fragilis.
La naturaleza polimicrobiana de estas infecciones se ha puesto de manifiesto en muchos estudios, incluyendo uno realizado por Brook y colaboradores 15 con 32 abscesos periapicales. Se recuperaron un total de 78 aislamientos bacterianos (55 anaerobios y 23 aerobios y facultativos), con un promedio de 2,4 aislamientos por muestra (1,7 anaerobios y 0,7 aerobios o facultativos). Solo había bacterias anaerobias en 16 pacientes (50 %), aerobias y facultativas en 2 (6 %) y flora mixta aerobia y anaerobia en 14 (44 %). Los aislamientos predominantes fueron cocos anaerobios (Peptostreptococcus spp), bacterias como Prevotella y Porphyromonas spp (sobre todo P gingivalis). El microorganismo potencialmente patógeno aerobio fundamental fue Streptococcus, y hubo pocos gramnegativos. Este estudio resaltó la naturaleza polimicrobiana y la importancia de las bacterias anaerobias en el absceso periapical.
La gravedad de las infecciones en las que participan especies de anaerobios como Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococcus se facilita por la sinergia que estos anaerobios muestran entre sí y con los aerobios. Esta sinergia es frecuente en la patología periodontal por la multiplicidad de los microorganismos y por el hecho de que tienen necesidades complementarias. 16 Los anaerobios estrictos pueden interferir la fagocitosis y la destrucción de las bacterias aerobias. Se demostró que P gingivalis aislado a partir de las células y del líquido sobrenadante del cultivo, era el bacilo anaerobio gramnegativo que poseía el máximo efecto inhibidor. 17 Se ha demostrado que sobrenadantes de cultivos de Prevotella y Porphyromonas, y P gingivalis, son capaces de inhibir la quimiotaxia de los leucocitos por los factores quimiotácticos de P mirabilis. 18 Las bacterias pueden proporcionarse también mutuamente nutrientes. Klebsiella produce succinato, que alimenta Porphyromonas asaccharolytica, y los difteroides de la boca producen vitamina K1, que es un factor de crecimiento de Prevotella melaninogenica. 19-24
El papel de los anaerobios en la patología periodontal se ve corroborado por el hallazgo de niveles elevados de anticuerpos IgG específicos de estos microorganismos en el suero de pacientes diagnosticados de periodontitis. 20 Esta observación inmunoserológica está fuertemente avalada por varios estudios bacteriológicos, incluyendo uno en el cual P gingivalis fue el aislamiento predominante observado en el suero de pacientes con lesiones avanzadas de periodontitis crónica. 20-23 Varios anaerobios y estreptococos de la boca, incluyendo P gingivalis, Porphyromonas intermedia, Prevotella melaninogenica, Capnocytophaga spp, Streptococcus sanguis y Streptococcus mitis, producen proteasas de IgA, 22 que pueden alterar la inmunidad local. Más de la mitad de los bacilos anaerobios gramnegativos (incluyendo Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides y Fusobacteria spp), son capaces de producir betalactamasas, responsable de muchos fracasos terapéuticos en infecciones dentarias, así como en infecciones de cabeza y cuello. En un estudio que evaluó 32 abscesos periapicales, se identificaron bacilos productores de betalactamasa (BPBL) en un tercio de los casos. 22 Los BPBL pueden tener un importante papel clínico en las infecciones. Son capaces de un efecto patógeno directo, así como de un efecto indirecto a través de su capacidad de producir betalactamasa. Los BPBL no solamente sobreviven al tratamiento con penicilina, sino que también pueden “proteger” a los co-patógenos sensibles a penicilina de la actividad de este antibiótico, liberando a su ambiente la enzima libre. 20-24
Nos preocupa de manera particular el predominio al inicio del tratamiento de las formas avanzadas, ya que estas formas, según describe la literatura, son las menos frecuentes y se caracterizan por inflamación intensa, marcado enrojecimiento, edema, ulceraciones y tendencia al sangramiento espontáneo, características clínicas estas que pueden desaparecer o mejorar por el efecto de la fase I o inicial del tratamiento periodontal.
En nuestro caso, todos los pacientes con gingivitis avanzada evolucionaron hacia formas más leves a los 15 días del tratamiento, sobre todo pensamos que se debe a la acción de la fase inicial del tratamiento tiene sobre la inflamación y el sangramiento, asociado además con la acción antiinflamatoria y antiedematosa que posee el láser de helio neón, y el otro grupo se favoreció de las propiedades antiinflamatorias y antibacterianas de la clorhexidina al 2 %. 10
Pinheiro 25 y Cubrotti 26 llegaron a la conclusión de que la terapia láser de baja densidad de energía es beneficiosa para reducir el grado de inflamación gingival. Estos resultados y los nuestros difieren de lo encontrado por Rydén, 27 al evaluar el efecto de la aplicación de radiación láser infrarroja, durante un tiempo de irradiación de 4 minutos y dosis única sobre el tejido gingival inflamado. Bajo estas condiciones, no encontró influencias en la respuesta inflamatoria del tejido gingival.
Consideramos finalmente que en nuestro estudio no se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, en ninguno de los intervalos de evaluación, sin embargo, se apreció una mayor rapidez en el paso hacia las formas leves y a la curación de la enfermedad en el caso del grupo A, en que se aplicó tratamiento combinado de Clorhexidina al 0,2 % con terapia láser. En algunos casos se observó la regresión hacia estados de gingivitis leve, algo poco frecuente, y que pensamos se deba a la presencia en estos enfermos de otros factores que influyen en el curso de la enfermedad, ya que la regeneración de la flora bacteriana en sí no ocurre hasta los 45 días posteriores a la instauración del tratamiento.
Summary
Helium-neon laser combined with 0.2% chlorhexidine. Clinical and microbiological effects in the treatment of chronic gingivitis.
Chronic gingivitis is one of the most common periodontal diseases that is characterized by chronic inflammation, tumefaction, redness and bleeding. The main risk factor is gingival sulcus microbiota that is essential but not enough to unleash it. A phase II controlled randomized blind clinical/therapeutical assay was conducted to evaluate the clinical and microbiological effects of the combined treatment based on helium-neon laser (He-Ne) with 0.2% chlorhexidine. All the patients were initially treated; after a month, they were randomly distributed into two groups, that is, the study group received a helium-neon laser plus 0.2% chlorhexidine combination and the control group was treated with 0.2% chlorhexidine only. They were evaluated at 15th, 30th and 45th days by using clinical and microbiological efficacy criteria. The clinical results were satisfactory in the study group where morphotypes I, characterized by Gram-negative and Gram-positive cocci and compatible with a healthy periodontium, prevailed . Adverse events were minimal, all of them related to somnolence.
Key words: helium-neon laser; chlorhexidine, clinical effects, microbiological effects, chronic gingivitis.
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Recibido: 13 de julio del 2007. Aprobado: 30 de julio del 2007.
Dra. Tatiana Peña Ruiz. Clínica Estomatológica Docente de Especialidades “III Congreso del PCC”, Matanzas.
1 Especialista de I Grado en Periodoncia.
2 Especialista de II Grado en Bioestadística. MsC Informática en Salud.
3 Especialista de I Grado en Microbiología.