Introducción
La repercusión del proceso eruptivo dentario y las alteraciones que sufre justifican su vigilancia. Además, la dentición y la curva de crecimiento son orientativas de la maduración del infante. Este conocimiento permite diagnosticar, elaborar planes de tratamiento, prever pronósticos y es de interés antropológico, demográfico, forense, paleontológico, etc.1,2
El estudio del brote dentario por observación no es sencillo. El investigador inspecciona la boca, constata la presencia del diente, a veces sin tener en cuenta la cantidad brotada. La variable es dicotómica, está presente o no. Se observa el límite superior de un período en el que el diente apareció, es así para investigaciones longitudinales y transversales, primer sesgo del tiempo preciso de brote. Otro es el uso de estadísticos diferentes; las medias en fenómeno tan variable hacen que valores extremos induzcan sesgos. Las frecuencias de distribución acumulativas o promedios ponderados parecen más apropiados, resultados de diferentes metodologías convierten el brote en variables distintas, cuya comparación puede ser errática.
El brote se somete a multitud de influencias. Es variable entre individuos y poblaciones. Por eso muchos países han determinado la cronología, en este siglo se han publicado estudios en diversas locaciones y existe debate sobre los resultados. El brote dentario de un sujeto se evalúa comparándolo con tablas elaboradas a partir de estudios poblacionales. Se utilizan promedios para determinar adelantos o retardos.
En Cuba se utilizan las tablas de Mayoral y Moyers, procedentes de poblaciones foráneas. En el siglo pasado Águila publicó estándares de brote de la población cubana, su uso no se generalizó; con más de 30 años de antigüedad a causa de las tendencias seculares deben ser reevaluados.2 En la actualidad no se ha implementado una norma clínica, lo que motivó esta investigación. Se definió como objetivo describir los patrones del orden y la cronología de brote de la dentición permanente en Villa Clara.
Métodos
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo entre los años 2015 a 2018 en sujetos nacidos en la provincia de Villa Clara, con residencia permanente y edades entre cuatro y 14 años, nacidos a término con peso mayor a 1500 gramos, sin malformaciones congénitas o alteraciones del macizo cráneofacial, sin afecciones del desarrollo, no hipercariados, sin pérdidas prematuras dentales, sin hábitos bucales deletéreos.
En estos pacientes se observó clínicamente en las arcadas espacio suficiente para albergar los dientes, en los casos dudosos donde las mediciones de Bogué, Mayoral y el índice de Black arrojó valores normales, sin vestibuloversión o apiñamientos excesivos.
Para la selección de la muestra se incluyó el municipio Santa Clara, el más poblado. Entre los 12 restantes se consideró los siete con mayores poblaciones. De estos se eligieron dos al azar, Placetas y Camajuaní, según el anuario estadístico de 2015 se estimó la población en 52 990 sujetos, el cálculo muestral se realizó
utilizando la siguiente expresión y resultó en 688 efectivos. Se multiplicó por un efecto de diseño de 3,0 por la variabilidad del suceso, para una cifra de 2064. Se asignó un tamaño muestral proporcional a la población, 1408; 358 y 298 para Santa Clara, Placetas y Camajuaní, respectivamente. Los sujetos seleccionados se agruparon en edades de 4 a 6; de 7 a 9; de 10 a 12 y de 13 a 14 años.
Se fijó un error cuadrático medio de 4,0 y una confiabilidad del 95 %. Para seleccionar las unidades de análisis se utilizó muestreo polietápico aleatorio simple.
Se definieron cinco estadios según criterios del investigador: 1- ausencia del diente; 2- al menos visible una cúspide o borde incisal; 3- erupción de ⅓ de la corona; 4 de ⅔ de la corona y 5- alcance del plano oclusal.
Se exploró en una observación única; se observó las arcadas en oclusión, se apreció visualmente el tamaño de los dientes brotados y disposición del plano oclusal, se dio un valor correspondiente a un estadio, se registró fecha de nacimiento y edad del individuo. Los terceros molares por su variabilidad no se estudiaron.
El examen se realizó en los consultorios médicos, círculos infantiles y escuelas, en un local iluminado y usando espejo claro # 5. Los datos se registraron en un formulario. Se tuvo en cuenta la adherencia a convenios internacionales sobre principios éticos para las investigaciones en seres humanos.3
Para procesar los datos se utilizó el paquete estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS versión 21.0). Como medidas de resumen para variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y relativas. Para variables continuas, como medida de tendencia central la mediana y de dispersión el intervalo intercuartil. Para la estimación de la edad en cada estadio de brote se calcularon promedios ponderados, como medida de dispersión se utilizaron las Bisagras de Tukey (percentil 25 y 75).
Se consideró que había simetría cuando los homólogos contralaterales estaban presentes sin tener en cuenta el estadio. Se compararon dientes elegidos para definir el momento de brote, se consideró anterior cuando estando en estadio 2 o superior el que se compara está en estadio 1, cuando estando en estadio 3 o superior el que se compara está en estadio 2, es simultáneo cuando ambos se encuentran en estadio 2. Es posterior si estando en estadio 1 ó 2 el que se compara está en estadio superior, se exceptuaron los dientes que coincidían en estadio 1 ó 5 donde no se puede calificar el brote porque no se puede predecir el momento que brotará o determinar cuándo brotó, para el momento de brote se exceptuaron además las combinaciones de estadios: 3-5, 3-3, 4-4, 4-3, 4-5, teniendo en cuenta posibles velocidades diferentes de brote.
Resultados
Cada grupo tuvo más de 300 individuos, 1014 (49,1 %) mujeres y 1050 (50,9 %) varones. El test de Mann-Whitney (significación = 0,28) evidenció que no existieron diferencias intersexuales en la muestra.
En la tabla 1 se revelan las edades para los estadios 2 y 5 representativos del brote y alcance oclusal, por ejemplo, las edades para el estadio 2 del incisivo central superior: a los 5 años y 8 meses el 25 % de los sujetos tenían el diente en estadio 2, en el 50 % ocurrió a los 6 años y 3 meses, en el 75 % a los 6 años y 10 meses, el brote para los sujetos precoces está alrededor del 25 percentil, en los promedios al 50, los tardíos 75 percentil. Lo mismo es aplicable al analizar el estadio 5.
25 | 50 | 75 | N (658) | 25 | 50 | 75 | |||
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Incisivo central |
N (463) |
(2) Brote |
5a,8m | 6a,3m | 6a,10m | 5a,7m | 5a,11m | 6a3,m | |
(5) Oclusión | 6a,10m | 7a,5m | 7a,11m | 6a,2m | 7a | 7a,4m | |||
Incisivo lateral |
N (366) |
(2) Brote |
6a,9m | 7a,6m | 8a,4m |
N (503) |
6.00 | 6a.8m | 7a,3m |
(5) Oclusión | 8a,4m | 9a3,m | 10a | 7a,6m | 8a | 8a,6m | |||
Canino | N (1326) |
(2) Brote |
10a,7m | 11,a2m | 12a,3m | N (1041) | 9a10m, | 10a,6m | 11a,3m |
(5) Oclusión | 11a,8m | 12a,5m | 13a,2m | 10a,11m | 11a,8m | 12a,2m | |||
Primera bicúspide | N (1591) |
(2) Brote |
9a,5m | 10a,2m | 10a,9m |
N (562) |
9a,9m | 10a,4m | 10a,10m |
(5) Oclusión | 11a,5m | 12a,4m | 13a | 10a,4m | 10a,10m | 11a,4m | |||
Segunda bicúspide |
(N 1323) |
(2) Brote |
10a,8m | 11a,3m | 11a,10m | (N 699) | 9a,11m | 10a,6m | 11a,3m |
(5) Oclusión | 11a,8m | 12a,6m | 13a,3m | 11a | 11a,7m | 12a,1m | |||
Primer molar |
N (603) |
(2) Brote |
5a,10m | 6a | 6a,4m | N (537) | 5a,3m | 5a,9m | 6a,1m |
(5) Oclusión | 6a,4m | 7a | 7a,7m | 6a,1m | 6a,6m | 6a,11m | |||
Segundo molar | N (1336) |
(2) Brote |
11a,4m | 12,.9m | 13a ,4m | (N 1291) | 11a,1m | 12a,3m | 13a |
(5) Oclusión | 12a,6m | 13a,4m | 14a,2m | 12a,3m | 13a,2m | 13a,10m |
Leyenda a = años m = meses.
Al analizar el momento de brote (tabla 2) los primeros molares brotaron antes que los incisivos centrales en el 56 % en la mandíbula y en el 73,5 % maxilar. El 53,85 % de los primeros molares superiores brotó después que los incisivos centrales inferiores y antes que los laterales inferiores en el 89,91 %. Los caninos superiores brotaron después que los primeros premolares en el 84,5 %, a continuación de los segundos en el 53,33 %, los inferiores antecedieron a los primeros premolares en el 45,56 %, brotaron posteriormente en el 48,26 %, después que los segundos premolares en el 14,15% de los casos. Los primeros premolares inferiores brotaron antes que los caninos superiores en el 84,6 %, los segundos premolares inferiores lo hicieron en el 59,07 %. Secuencias consideradas indeseables (Ej. segundos premolares antes que los primeros) ocurrieron en menos del 13 % de los casos. Los dientes inferiores aparecieron en la boca antes que sus homólogos superiores en más del 50 %.
Casos válidos |
||||||||
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% | % | % | ||||||
Primeros molares sup. | Incisivos centrales sup. | 449 | 328 | 73,05 | 8 | 1,79 | 113 | 25,16 |
Primeros molares inf. | Incisivos centrales inf. | 525 | 294 | 56,0 | 11 | 2,1 | 220 | 41,9 |
Incisivos centrales sup. | Incisivos laterales sup. | 325 | 314 | 96,63 | 8 | 2,47 | 3 | 0,9 |
Incisivos centrales inf. | Incisivos laterales inf. | 483 | 459 | 95,03 | 20 | 4,15 | 4 | 0,82 |
Primeros molares sup. | Incisivos centrales inf. | 481 | 210 | 43,66 | 12 | 2,49 | 259 | 53,85 |
Primeros molares sup. | Incisivos laterales inf. | 460 | 409 | 88,91 | 7 | 1,52 | 44 | 9,57 |
Caninos sup. | Primeros premolares sup. | 391 | 61 | 15,6 | 1 | 0,25 | 329 | 84,15 |
Caninos inf. | Primeros premolares inf. | 259 | 118 | 45,56 | 16 | 6,18 | 125 | 48,26 |
Caninos sup. | Segundos premolares sup. | 285 | 126 | 44,21 | 7 | 2,46 | 152 | 53,33 |
Caninos inf. | Segundos premolares inf. | 331 | 281 | 84.9 | 2 | 0.6 | 48 | 14.5 |
Primeros premolares inf. | Caninos sup. | 395 | 334 | 84,56 | 13 | 3,29 | 48 | 12,15 |
Segundos premolares inf. | Caninos sup. | 281 | 166 | 59,07 | 6 | 2,14 | 109 | 38,79 |
Primeros premolares sup. | Segundos premolares sup. | 307 | 263 | 85,67 | 4 | 1,3 | 40 | 13,03 |
Primeros premolares inf. | Segundos premolares inf. | 306 | 266 | 86,93 | 2 | 0,65 | 38 | 12,42 |
Segundos molares sup. | Caninos sup. | 545 | 51 | 9,36 | 11 | 2,02 | 483 | 88,62 |
Segundos molares sup. | Primeros molares sup. | 706 | 29 | 4,11 | 2 | 0,28 | 675 | 95,61 |
Segundos molares sup. | Segundos premolares sup. | 525 | 46 | 8,76 | 5 | 0,95 | 474 | 90,29 |
Segundos molares inf. | Caninos inf. | 635 | 34 | 5,35 | 4 | 0,63 | 597 | 94,02 |
Segundos molares inf. | Primeros premolares inf. | 617 | 33 | 5,35 | 0 | 0,0 | 584 | 94,65 |
Segundos molares inf. | Segundos premolares inf. | 494 | 30 | 6,07 | 0 | 0,0 | 464 | 93,93 |
Incisivos centrales inf. | Incisivos centrales sup. | 426 | 345 | 80,99 | 30 | 7,04 | 51 | 11,97 |
Incisivos laterales inf. | Incisivos laterales sup. | 306 | 239 | 78,1 | 17 | 5,56 | 50 | 16,34 |
Caninos inf. | Caninos sup. | 416 | 346 | 83,17 | 20 | 4,81 | 50 | 12,02 |
Primeros premolares inf. | Primeros premolares sup. | 274 | 140 | 51,1 | 15 | 5,47 | 119 | 43,43 |
Segundos premolares inf. | Segundos premolares sup. | 217 | 121 | 55,76 | 3 | 1,38 | 93 | 42,86 |
Primeros molares inf. | Primeros molares sup. | 298 | 212 | 71,15 | 17 | 5,7 | 69 | 23,15 |
Segundos molares inf. | Segundos molares sup. | 343 | 239 | 69,68 | 33 | 9,62 | 71 | 20,7 |
En la figura 1 el orden de brote más frecuente fue definido a partir de los datos de la tabla 1 y 2. A pesar de la edad mayor para el estadio 2 se determinó que en más de la mitad de los casos (51,1 %) el primer premolar inferior antecede al superior, como indicó el análisis de contingencia. Hay que agregar que fue este el diente con mayor frecuencia donde el superior brotó antes.
El brote de los dientes permanentes se realizó en grupos: 1er grupo: primeros molares inferiores, siguieron con un intervalo aproximado de dos meses los incisivos centrales inferiores y primeros molares superiores, 6 meses después los incisivos centrales superiores, un mes después los laterales inferiores, transcurridos casi 9 meses los laterales superiores, al 50 percentil a los 7 años y 6 meses todos se encontraban en la boca. Después de 2 años y 8 meses comienza el 2do grupo: caninos y premolares, inician sobre los 10 años, en un lapso aproximado de un 1 año, con poca diferencia entre ellos aparecen en la boca. Pasa alrededor de 1 año y comienza el brote de los segundos molares, primero el inferior, 6 meses después el superior. El orden intraarco para maxilar y mandíbula fue: primer molar, incisivo central, incisivo lateral, primer premolar, canino, segundo premolar, segundo molar.
La figura 2 indica la presencia de simetría en el brote en más del 50 %. Los más simétricos son los incisivos centrales inferiores (89,85) y los incisivos laterales superiores (80 %).
En la tabla 3 se comparan las edades en años y meses, obtenidas para el estadio 2 al 50 percentil con las edades de brote propuestas por Mayoral, Moyers y Águila.5).Los autores desconocen los procederes utilizados por los otros. La información debe evaluarse teniendo en cuenta estas limitaciones. La mayor cantidad de coincidencias fueron con Moyers8 y Águila5 en una mirada de conjunto prevalecen las diferencias.
Discusión
La erupción dentaria es indicador de evolución biológica.4 Existen diferentes opiniones acerca de los estudios de brote,2,5,6) la opinión prevalente es que los longitudinales son más confiables; pero requieren años de trabajo, son caros y es difícil conducirlos, las pérdidas muestrales son considerables y por factores prácticos las muestras son pequeñas. Cabe preguntar la utilidad de este tipo de trabajo ante un fenómeno tan variable, son ideales para estudiar sujetos con particularidades (enfermedades que afecten la erupción) para precisar las alteraciones consuetudinarias; o para determinar la velocidad de erupción de tipos dentarios. Los estudios transversales, más difundidos y baratos, examinan rápidamente gran cantidad de individuos, incluyen múltiples posibilidades, la muestra debe ser considerable, los grupos de edad equitativamente distribuidos, un buen diseño metodológico facilita el alcance de los objetivos. La división en estadios del brote dentario intrabucal con fines investigativos es reportada por algunos, no siempre coincidente la manera, pero sí la percepción de que permite obtener datos más exactos.
Lo más común fue que el primer diente en aparecer fuese el primer molar inferior, aunque puede ser el incisivo central inferior como refieren Loayza Puga,5) Carreño y otros (7) y Tejera y otros8 y hasta el superior, como indican las distribuciones observadas en este estudio. Según Farfán9) la aparición de los primeros molares e incisivos es la primera etapa en la organización oclusal adulta.
San Miguel2 encontró reportes en la literatura donde se informa el brote simultáneo del incisivo central y el primer molar inferior. En estudios estadounidenses se describe al incisivo central inferior como el primer diente en brotar, se informa variación individual en la cronología, que puede iniciar desde los 5 años y 6 meses y demorar hasta los 9 años; variaciones que se dan según la metodología. La muestra y la población; constató que cada vez con mayor frecuencia se observa la erupción de los incisivos antes que los primeros molares inferiores, ¿se debe esto a una variación genética o es efecto de la filogenia? En Bélgica se detectaron 18 secuencias diferentes en los dos períodos transicionales, posiblemente por el impacto de factores como caries dental y pérdida prematura de dientes primarios. Se informa que el proceso de cambio dentario inicia alrededor de los 5 o 6 años, después del brote de incisivos y primeros molares se establece un período silente que dura 1½ año, de los 6 a los 10 años los 4 primeros molares permanentes y los 8 incisivos completan su brote y entran en oclusión. Entre los 10 y los 12 años la dentición mixta cede a la permanente, a los 13 años todos los permanentes ya brotaron, excepto el tercer molar. El inicio de la dentición permanente en los villaclareños comenzó alrededor de esta edad para el 50 percentil, a los 13 años y 3 meses estaban brotados todos los dientes permanentes en el 75 percentil, a los 14 años y 3½ meses el 75 % de los sujetos tenían todos sus dientes permanentes en oclusión, a los 14 años y 11 meses el 100 % tenían todos los dientes permanentes en oclusión exceptuando los terceros molares.2
El orden para el sector medio maxilar coincidió con lo reportado generalmente; no así en la mandíbula, el canino brotó con mayor frecuencia después del primer premolar; considerado indeseable debido al peligro de pérdida de espacio y alteraciones en la configuración del arco inferior. Álvarez y otros (10 atribuyen la variación en el segundo período transicional a la interacción de factores ambientales y genéticos. Según Proffit11 en la mandíbula lo importante no son los detalles de aparición sino la coincidencia en el momento, quiere decir que aunque el primer bicúspide anteceda al canino si coinciden en corto tiempo no habrá impacto negativo.
La simetría en el brote se considera importante,12) pero las asimetrías son frecuentes. Cuando se producen, suele haber un patrón diferente de obstrucción mecánica en un lado en comparación con el otro. Hay que realizar radiografías para investigar las causas. Las variaciones menores pueden ser normales.11
Los dientes inferiores suelen brotar antes que los homólogos superiores con tendencia a que esto se invierta en la región de los premolares,2) lo cual coincide en este en estudio, pero difiere de otro reporte en la región oriental de Cuba donde se halló que todos los superiores brotaron antes que los inferiores con excepción del primer premolar inferior.13 Es deseable que los dientes inferiores broten antes que los homólogos superiores, al ser la mandíbula móvil puede en el golpeteo masticatorio influir en la configuración del arco superior, las superficies oclusales de los inferiores se constituyen en topes funcionales sobre los que brotan los superiores, durante el proceso de brote van ocurriendo, durante la función, ajustes en la relación de los dientes superiores e inferiores. Esto es propiciado por el mecanismo del cono y el embudo (cúspides inferiores que ocluyen en fosas de los dientes superiores), los dientes superiores insertados en un hueso más lábil tienen una mayor capacidad de acomodo.
La literatura reporta tendencia al adelanto cronológico de brote de todos los dientes, asociado a las tendencias seculares. Esto coincide con los resultados de Ayala Pérez,13 pero no con lo hallado en Villa Clara, donde los dientes con tendencia al adelanto son: primeros molares inferiores, incisivos centrales y laterales superiores e inferiores, segundos premolares inferiores; con tendencia al retardo, primeros premolares y caninos superiores e inferiores, segundos premolares superiores, y segundos molares superiores e inferiores. Lo citado por San Miguel2) reporta que los dientes anteriores permanentes brotan significativamente antes en sujetos de estrato social alto, por el contrario, los dientes posteriores brotan primero en el estrato bajo. Los resultados evidencian que en la cronología y secuencia de brote se hallan variaciones polimórficas, que exigen del profesional considerar sus impactos en el desarrollo oclusal, así como la definición de estrategias de tratamiento dentro del marco de la variabilidad individual, lo que requiere experticia fundamentada en el conocimiento del proceso eruptivo. La secuencia no es igual en todos, ni puede ser aplicada universalmente, porque es dependiente de diversos factores, cada individuo y población tienen características propias.14
La supervisión de la erupción dental es importante, debe contribuir al desarrollo de una oclusión permanente estable y funcional. Son razonables los intervalos mensuales, dependiendo de la etapa de desarrollo, el diagnóstico y los factores de riesgo.
Los resultados expuestos esclarecen que no es acertado evaluar a los sujetos de la población estudiada a partir de estándares foráneos. Hay discordancias con los autores con que se han comparado los resultados, incluyendo los de Águila que provienen de la población cubana,2 estos estándares con más de tres décadas deben ser actualizados.
Conclusiones
Se encontraron diferencias para la edad de brote en relación con las tablas de Mayoral, Moyers y Águila. El brote ocurrió en grupos dentarios separados por períodos de reposo y un orden polimórfico. El más frecuente fue: primeros molares inferiores, incisivos centrales inferiores, primeros molares superiores, incisivos centrales superiores, incisivos laterales inferiores, incisivos laterales superiores, primeros premolares inferiores, primeros premolares superiores, caninos inferiores, segundos premolares inferiores, caninos superiores, segundos premolares superiores, segundos molares inferiores, segundos molares superiores. El canino inferior brotó con mayor frecuencia después que el primer premolar. Predominó el brote simétrico y de los dientes inferiores, antes que sus homólogos superiores. Se elaboró una tabla de edades de brote, ajustada a la población villaclareña.