Introducción
La miocardiopatía por estrés o síndrome de Takotsubo puede presentarse con curso benigno en la mayoría de los casos.1 Sin embargo, en algunas ocasiones, transcurre asociado a complicaciones tan importantes como el taponamiento cardiaco,2 el deterioro significativo de la contractilidad y la posibilidad de trombos dentro de la cavidad ventricular.3,4,5 Estas complicaciones son subestimadas a pesar de poner en riesgo la vida del paciente.
Se presenta el caso de una paciente de 88 años con antecedentes de neumopatía crónica e hipertensión arterial. La paciente presenta dolor torácico abordado, inicialmente, como un síndrome coronario agudo: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST), con cateterismo cardíaco sin evidencia de trombos intracoronarios.
A pesar de la ausencia de deterioro hemodinámico, se documenta la presencia de un derrame pericárdico con repercusión hemodinámica en el ventrículo derecho y remodelación septo apical del ventrículo izquierdo. De esta manera se completan los criterios de síndrome Takotsubo6 con hallazgos de derrame pericárdico con repercusiones hemodinámica, lo cual es una complicación poco frecuente, pero en muchas ocasiones podría trascender a una claudicación cardiovascular.
Se expone un caso raro de síndrome de Takotsubo que presenta como complicación inusual un derrame pericárdico con taponamiento cardíaco que requiere manejo en la unidad de cuidados intensivos con pericardiocentesis. Por esta razón, el objetivo de este reporte fue describir el caso de una paciente con miocardiopatía por estrés con taponamiento cardiaco como una complicación inusual.
Caso clínico
Paciente femenina de 88 años de edad, natural y procedente de zona urbana, con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tuvo manejo con enalapril 20 mg cada 12 h, no oxígeno requirente. Consulta por un cuadro clínico de 6 h de evolución previo al ingreso, caracterizado por dolor precordial de una intensidad de 7/10 de tipo opresivo, irradiado a hombro y miembro superior izquierdo, asociado a diaforesis y disnea sin un desencadenante claro.
Examen físico
Durante la valoración primaria, la paciente se encontró con signos vitales normales y, termodinámicamente, estable. No se identificaron hallazgos anormales en el examen físico general.
Estudios de ayuda diagnóstica
En el electrocardiograma se observó hemibloqueo anterosuperior izquierdo con inversión de la onda T en derivaciones precordiales V3-V6 y un Qtc 537 msec con elevación de Troponina I mayor del percentil 99 (Tabla). Por esta razón, se realizó el diagnóstico parcial de síndrome coronario agudo sin elevación del ST y se administró manejo antiagregante plaquetario dual (ácido acetilsalicílico 300 mg y clopidogrel 75 mg) (Fig. 1).
Se realizó traslado a la unidad de cuidados coronarios en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. Durante las 12 primeras horas de evolución, la paciente presentó exacerbación de la sintomatología de ingreso. Así pues, con un ecocardiograma se reveló derrame pericárdico significativo (250 mL) con compromiso de la función ventricular derecha e hipertrofia concéntrica leve asociada a acinesia de todo el casquete apical y de los segmentos mediales del septum inferior, de la pared inferior y del septum anterior lo cual condicionaba una dinámica ventricular izquierda severamente comprometida con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 25 % (Fig. 2).
Dada la complicación hemodinámica de la paciente, se realizó pericardiocentesis emergente con evacuación de 250 mL de líquido serohemático sin complicaciones durante el procedimiento, por lo tanto, la arteriografía coronaria fue diferida.
Luego de 24 h, se realizó una arteriografía con evidencia de arterias epicárdicas sin lesiones, angiográficamente, significativas, con un control ecocardiográfico que mostró acinesia, con compromiso anterolateral, anterior e inferior y del ápex en sus cuatro segmentos con preservación de la contractilidad en los segmentos basales asociada a disquinesia en el casquete apical. Además, se identificó una imagen sugestiva de trombo laminar de 6 x 3 mm en el ventrículo izquierdo, el patrón de Strain Longitudinal Global fue -8,6 % (Fig. 3).
Con base en los criterios INTERTAK score y el patrón de los trastornos de la contractibilidad se concluyó que correspondía a un patrón usual de la cardiomiopatía de Takotsubo.
Evolución
El servicio de terapia ocupacional identificó que la paciente tenía ánimo triste e ideas de desesperanza con introspección realista de su enfermedad que podrían orientar un posible episodio depresivo reciente como desencadenante del cuadro clínico. No obstante, no había una asociación temporal clara. La evolución de la paciente fue favorable, sin repercusión hemodinámica a pesar del deterioro significativo de la fracción de eyección. Además, hubo control de la sintomatología y se inició de terapia anticoagulante con apixaban 2,5 mg cada 12 h y se le dio manejo médico óptimo para la falla cardiaca. La paciente fue dada de alta a los 15 días con una función miocárdica parcialmente recuperada.
Discusión
En el caso presentado se expone una paciente con diagnóstico de cardiopatía por estrés complicado con un derrame pericárdico y taponamiento cardiaco que requirió pericardiocentesis, con evidencia posterior de trombo intracavitario. Se trata de un caso relevante dado todo el proceso que va desde la presencia de dolor torácico y lesión miocárdica aguda, lo cual lo vuelve un cuadro, prácticamente, indistinguible del síndrome coronario agudo, hasta el diagnóstico definitivo basado en criterios de the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology en 2015, incluyendo datos, ecocardiográfico y criterios de probabilidad diagnostica InterTAK.7,8 Infortunadamente, no se contó con la realización de la ventriculografía debido a falla renal. Esta es una enfermedad, que en la mayoría de los casos puede tener una evolución a largo plazo benigna, con una recuperación rápida de la función del ventrículo izquierdo; sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones, entre estas, la más frecuente es la insuficiencia cardíaca con tasas de mortalidad alrededor del 6 %.9,10 Por otra parte, una complicación más inusual es el derrame pericárdico que repercuta con un taponamiento cardíaco2,11 como se plantea en este caso, con el agravante de un trombo intracavitario.
El síndrome de Takotsubo, también conocido como cardiopatía por estrés, síndrome del corazón roto o disquinesia apical transitoria fue descrito por primera vez en Japón en 1990 por Dr. Hikary Sato y otros.12 Su nombre se debe a la similitud que adquiere el ventrículo izquierdo en la ventriculografía con un recipiente de cuello estrecho y fondo redondo utilizado para cazar pulpos.
Este síndrome es una miocardiopatía que ha emergido como forma importante de lesión miocárdica aguda y reversible. Por definición es un síndrome transitorio cuya resolución es menor a 21 días y se caracteriza por una disfunción sistólica y, en ocasiones, también diastólica del ventrículo izquierdo agudo.6,13,14 Frecuentemente, es relacionada con algún tipo de estrés emocional o físico en los últimos 5 días previos al evento. Esta situación da como resultado la presencia de anormalidades en el movimiento de la pared ventricular más allá de una región irrigada por una arteria coronaria.6
Diversos patrones ecocardiográficos han sido descritos; sin embargo, el patrón más frecuente es conocido como patrón “clásico”; el cual se reporta en un 74 % de los casos.15 Este se define como una acinesia/hipocinesia o disquinesia de los segmentos apical y medio de todas las paredes del ventrículo izquierdo con hiperquinesia basal. Otras formas de disfunción ventricular en bases o solo segmentos medios han sido descritas con menor frecuencia y son conocidos como patrones “no clásicos”.6,16
La cardiomiopatía por estrés resulta relevante pues se puede encontrar con cierta frecuencia en nuestro medio y debe ser considerada como parte del diagnóstico diferencial en mujeres postmenopáusicas sin lesiones ateroscleróticas significativas coronarias.17 Esto se evidencia en lo inusual de este caso ante la presencia de derrame pericardio con compromiso del ventrículo derecho y trombo intracavitario.
La evidencia de derrame pericárdico en pacientes con síndrome Takotsubo no es algo infrecuente;18 sin embargo, es extraordinario que se manifieste con repercusión hemodinámica que exija la necesidad de drenarlo.8 La búsqueda de casos de esta naturaleza deja en evidencia que en su mayoría el taponamiento cardíaco secundario a miocardiopatía por estrés, el derrame pericárdico es hemorrágico secundario a ruptura ventricular19,20 y no derrame inflamatorio del cual se encuentran documentados muy pocos casos en la literatura médica disponible.
Este caso permite destacar la importancia de conocer, identificar y considerar la cardiomiopatía de Takotsubo como diagnóstico diferencial dentro de las diversas posibilidades de diagnósticos en pacientes con dolor torácico de alto riesgo sin evidencia de trombos intracoronarios. Del mismo modo, permite hacer un llamado de atención sobre la vigilancia clínica que se le debe dar a esta entidad que, si bien tiene un curso autolimitado y benigno, no se encuentra exenta de complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Ejemplo de esto es el derrame pericárdico con taponamiento pericárdico, lo cual suma importancia a los hallazgos en la historia clínica y los resultados de estudios paraclínicos de extensión para evitar caer en inercia terapéutica con estos pacientes. Finalmente, se debe señalar la limitación de este reporte en torno a la ausencia de ventriculografía la cual no se realizó en el contexto de lesión renal en el que se encontraba la paciente.