Introducción
Al avanzar la edad, hay una elevación de la incidencia de enfermedades cardiovasculares que es atribuible en alto grado al aumento de la carga de factores de riesgo identificados y a la disminución de la capacidad de enfrentarse a ellos.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) están en el nivel máximo de las enfermedades que afectan a las edades avanzadas. Con el desarrollo de la sociedad, los cambios en el estilo de vida y el incremento de la esperanza de vida, han pasado a ser la primera causa de muerte en Cuba y en el mundo.1
Si la situación actual se mantiene, para el año 2025 se prevé que a nivel mundial ocurrirán más de cinco millones de muertes prematuras por ECV, y en Latinoamérica el incremento debe ser del 22 %. La organización mundial de la salud (OMS) la ha declarado como una de las enfermedades prioritarias dentro de su plan de acción, con el objetivo de reducir su mortalidad en un 25 % para el año 2025.2
Al cierre del año 2020 las enfermedades del corazón continúan como la principal causa de muerte en Cuba, ocupan el primer lugar con 26 736 defunciones para una tasa de 238,1 por 100 000 habitantes, superior al año anterior. El 61,3 % de las muertes por enfermedades del corazón ocurre por enfermedades isquémicas, de ellas, el 44,2 % por infarto agudo de miocardio. A su vez las enfermedades cerebrovasculares constituyen la tercera causa de muerte con 10 008 defunciones para una tasa de 89,1 por cada 10 000 habitantes. La provincia de Santiago de Cuba, presentó una de las tasas más elevadas con 221,2 para las enfermedades cardiovasculares y 105 por cada 100 000 habitantes para las enfermedades cerebrovasculares. Los años de vida potencialmente perdidos por estas enfermedades fueron de 12,6 y 4 años, respectivamente.3
Es frecuente encontrar en los adultos mayores, lesión en órganos dianas y dada su alta prevalencia se debe tener presente otros factores como el déficit cognitivo por diversas causas entre ellas (demencias vasculares, enfermedad de Alzheimer, y otras), situaciones psicosociales (anciano que viven solo, bajo nivel económico, limitaciones físicas, ingestión de múltiples medicamentos, sexualidad, ancianos frágiles), coexistencia de otras enfermedades crónicas.4
Hallazgos más recientes también sugieren que los factores de riesgo tradicionales de ECV podrían ser predictores más débiles de riesgo futuro en los ancianos mientras que la fuerza de otros factores como la enfermedad renal crónica aumenta con envejecimiento.5 Además, los efectos del colesterol total (CT) se tornan nebulosos o incluso se invierten con la edad avanzada.6
Un paso adelante para reducir la carga de ECV en personas mayores implica una cuidadosa anticipación de los factores de riesgo para informar mejor nuestra comprensión de los determinantes del desarrollo de estas enfermedades, aplicando un enfoque más multidimensional en el cuidado de pacientes mayores y más frágiles.
La mayoría de las calculadoras de riesgo cardiovascular han sido diseñadas y calculadas por estudios realizados principalmente en individuos de mediana edad, han dejado un gran vacío en la literatura sobre qué factores y qué algoritmos se modifican realmente para evaluar el riesgo cardiovascular en los ancianos.
Aunque se cree que la fisiopatología subyacente a la ECV es similar en la mediana edad y en la vejez, no está claro qué factores de riesgos tradicionales de la mediana edad son predictores útiles de estas enfermedades en personas mayores. Actualmente, hay escasez de evidencia, con solo unos pocos estudios que abordan específicamente la predicción del riesgo de ECV en personas mayores.
La investigación tuvo el objetivo de recopilar información sobre el valor predictivo de los factores de riesgo tradicionales para las enfermedades cardiovasculares en los adultos mayores.
Métodos
En el policlínico “Ramón López Peña” de Santiago de Cuba, entre enero y mayo de 2022, se realizó una revisión bibliográfica narrativa. Se ejecutó el análisis de artículos originales y revisiones sistemáticas que incluían información sobre el valor predictivo de los factores de riesgos tradicionales en la aparición de eventos cardiovasculares en el adulto mayor. La búsqueda se efectuó en las bases de datos Pubmed, Infomed, SciELO, Google Académico, HINARI, sin restricción de fecha, en los idiomas español e inglés, Se utilizaron los siguientes descriptores claves: riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular, factores de riesgo cardiovascular, adulto mayor y las palabras clave y conectores factores de riesgo cardiovascular y adulto mayor; factores de riesgo cardiovascular and valor predictivo; factor de riesgo cardiovascular OR riesgo cardiovascular; riesgo cardiovascular AND adulto mayor; predictores de riesgo cardiovascular AND adulto mayor. La extracción de datos se realizó según una planilla que resumió las preguntas de interés de acuerdo al objetivo de la revisión.
Desarrollo
Las ECV es un término para un grupo de enfermedades que afecta los vasos sanguíneos y el corazón e incluyen la enfermedad cerebrovascular, corazón congénito y cardiopatía coronaria.7
La comunidad científica hace décadas concluyó que las modificaciones de los riesgos y sus factores son claves para el manejo de las ECV.8
La denominación de factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), surge como antecedente el término factor de riesgo (FR) coronario que se introdujo en los Estados Unidos de América a raíz de los resultados del estudio Framingham de 1948.9 y se define como la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular.8
Los factores de riesgos predictores se les considera causantes directos de la enfermedad cardiovascular e incluyen: el tabaquismo, la presión arterial elevada, el colesterol plasmático elevado, la glucosa en sangre elevada,10 son denominados además factores de riesgos tradicionales y existe una sólida evidencia científica de su asociación causal.
Otros factores de riesgos incluyen dieta poco saludable, exceso consumo de alcohol, obesidad abdominal, estrés psicosocial y falta de actividad física. Estos nueve factores de riesgo modificables aumentan el riesgo de futuros ECV y contribuyen a una estimación del 90 % de la fracción de riesgo atribuible poblacional de cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular en todo el mundo.11
Décadas de investigación han creado pruebas sólidas que respaldan el valor de los mencionados factores de riesgo tradicionales para predecir ECV.
En las últimas 3 décadas, más de la mitad de la reducción de la mortalidad cardiovascular se ha atribuido a cambios en el nivel de factores de riesgo en la población, especialmente la reducción del colesterol, la presión arterial (PA) y el tabaquismo. Esta tendencia favorable se contrarresta parcialmente por el aumento de otros factores de riesgo, principalmente la obesidad y la DM de tipo 2 (DM2).12
Pero ¿Qué sucede con estos factores de riesgos y su valor predictivo en el adulto mayor?
Factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular y su valor predictivo en personas mayores
La carga global de ECV ha aumentado, principalmente debido al envejecimiento de la población, y los hombres y mujeres mayores de 80 años representan una cantidad desproporcionada de muertes cardiovasculares. También son una causa importante de discapacidad crónica, pérdida de independencia y deterioro de la calidad de vida entre las personas mayores.13
A pesar de la alta prevalencia, morbilidad y mortalidad de las ECV en los adultos mayores, la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados han excluido explícitamente a este grupo poblacional o han reclutado solo a los que son relativamente sanos con pocas comorbilidades o deficiencias funcionales. Como resultado, la posibilidad de generalizar los resultados de la mayoría de los principales ensayos clínicos en adultos mayores, especialmente aquellos >75 años con multimorbilidad, es incierta.
No se debe suponer que los resultados informados en ensayos clínicos que involucran a pacientes más jóvenes y saludables son aplicables a adultos mayores que tienen alteraciones fundamentales en los riesgos y beneficios potenciales de las intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas. Además, pocos ensayos clínicos han evaluado resultados importantes para esta población, como la calidad de vida, el mantenimiento de la independencia y la función física y cognitiva.14
La edad es el principal determinante del riesgo cardiovascular, y la mayoría de las personas ya tienen un riesgo muy alto a los 65 años. La gestión del riesgo cardiovascular de las personas mayores, sobre todo los más ancianos, es un tema controvertido. Los que se oponen argumentan que el riesgo no se debe tratar cuando fundamentalmente lo causa la edad. Los defensores, por otra parte, señalan que muchos tratamientos preventivos son eficaces en edades avanzadas, en cuanto a posponer la morbilidad y la mortalidad.15
En una revisión sistemática, basada en 12 estudios de 11 cohortes únicas, los principales predictores de la primera ECV incidente en personas mayores de 60 años fueron la edad, el sexo y la diabetes en la mayoría de las cohortes. Según los estudios con riesgo de sesgo de moderado a bajo, incluidos la presión arterial sistólica (PAS), el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL)y el tabaquismo, parecen tener un valor predictivo. Otras variables relacionadas con la PA, el colesterol, el índice de masa corporal (IMC), la raza y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) parecen tener un valor adicional muy limitado o nulo.16
El valor predictivo incremental del IMC, proteína C reactiva (PCR), y antecedentes familiares de ECV ha sido estudiado previamente en personas mayores, y los resultados obtenidos son contradictorios.17
En varios estudios se ha comunicado que la asociación entre hipertensión arterial (HTA) y mortalidad se atenúa en los ancianos, por lo que la edad podría hacer que la HTA fuera un mal determinante del riesgo de ECV en este grupo etario.18
Por otro lado, las medidas de la fragilidad y de la funcionalidad pueden llegar a identificar mejor a los ancianos con riesgo de consecuencias adversas de la hipertensión, se señala que la PAS se asocia con un aumento del riesgo de mortalidad en las personas mayores con una velocidad de marcha reducida.19,20
La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un potente predictor de ECV. Esto se explica por la alta prevalencia de factores de riesgo tradicionales así como por aquellos intrínsecamente relacionados con la ERC (no tradicionales).21
La interpretación del valor predictivo de la presión arterial y el colesterol es complicada porque el tratamiento de estos factores iniciado después de la línea de base podría haber reducido su capacidad predictiva.22
Si bien se ha informado que la asociación de la PAS con las ECV disminuye o se revierte con el aumento de la edad,23,24 se han reportado resultados contradictorios para el colesterol, en los adultos de edad avanzada, los niveles elevados de colesterol están asociados con mejor supervivencia. Aunque los mecanismos subyacentes a esta relación son desconocidos y se puede considerar como un marcador para el envejecimiento exitoso o robustez, lo que se vincula con una mejor nutrición, estado de menos comorbilidades y fragilidad. Este fenómeno denominado epidemiología inversa, también ha sido descrito con otros factores de riesgo cardiovasculares, que incluye la hipertensión arterial y la obesidad en los adultos mayores.24 El valor predictivo del colesterol podría depender del tipo de colesterol, el resultado del estudio, la edad de los participantes en la evaluación y las comorbilidades.23
La relación entre el IMC y la ECV puede seguir una curva en forma de U, lo que inadvertidamente lleva a la conclusión de que no transmite ningún valor predictivo.23,24
A que se le atribuyen estos cambios? La edad en sí misma puede simplemente reflejar el tiempo de exposición a los otros factores de riesgo. Todos los estudios incluidos informan el riesgo relativo en lugar de las diferencias de riesgo absoluto, la disminución de las asociaciones puede explicarse en parte por los riesgos a priori de ECV que también aumentan con el envejecimiento.
Aunque el poder estadístico aumenta con un mayor riesgo basal, el potencial de un gran riesgo relativo disminuye. Además, parte de la población que es sensible a los factores de riesgos tradicionales ya puede haber desarrollado ECV, deja a la población que no la ha padecido, una susceptibilidad inherentemente menor, en los que las asociaciones disminuyen o incluso se revierten. Las personas mayores forman un grupo heterogéneo con respecto a la multimorbilidad, la esperanza de vida y la fragilidad, se diluye el valor predictivo de estos factores y complica su generalización.24,25
Predictores adicionales de ECV en la vejez
Se han explorado ampliamente los posibles predictores no tradicionales de ECV en personas mayores. De estos, la fragilidad parece ser un predictor prometedor. El metanálisis previo identificó la fragilidad y la prefragilidad como predictores significativos, y curiosamente, en personas frágiles la asociación entre los factores de riesgos tradicionales y mortalidad disminuyó.26
La inclusión de la puntuación de calcio coronario como los niveles de homocisteína puede ayudar a identificar a los pacientes que probablemente se beneficien de la terapia conestatinas.27
La revisión sistemática de Van EF y otros,16 recomienda que la predicción del riesgo de ECV en personas mayores de 60 años se base en la edad, el sexo y la diabetes, y que evalúe más a fondo el valor predictivo incremental de la PAS, el colesterol HDL, el tabaquismo y los factores de riesgo no tradicionales como la homocisteína, la fragilidad y la puntuación de calcio coronario.
Los factores de riesgo clínicos tradicionales en la investigación de Jarrod E y otros,28 para la ECV no lograron caracterizar con precisión el riesgo en una población contemporánea de pacientes en edad de Medicare y no se asociaron con la presencia de eventos cardiovasculares. Concluyó que se necesitan mejores modelos de riesgo para informar adecuadamente la toma de decisiones de tratamiento para la creciente población de adultos mayores. La PA, el colesterol total y la diabetes no se asociaron en absoluto o tuvieron asociaciones inversas en los grupos de mayor edad.
En la práctica diaria, los médicos generalmente extrapolan los cálculos de riesgo de los modelos derivados de las poblaciones de mediana edad a las personas mayores, pero los hallazgos recientes indican que tales modelos predicen mal para este grupo poblacional. Esto se explica en parte por la disminución o incluso la inversión de las asociaciones entre los factores de riesgo tradicionales y las ECV en las personas de edad avanzada.
Además, se han sugerido otros posibles predictores de ECV en personas mayores, se incluye un aumento de la PCR como marcador deinflamación, síntomas de apatía, polifarmacia, apolipoproteínas circulantes, y variantes genéticas de la apolipoproteína E (APOE).29,30
En otro estudio de Van EF y otros,16 de los factores de riesgo tradicionales solo la edad, el sexo, el tabaquismo y la DM2 mostraron capacidad predictiva en personas de 70 a 78 años, mientras que el colesterol total, el colesterol HDL y la PAS no lo hicieron. A partir de un conjunto de once factores adicionales, los síntomas de polifarmacia y apatía se identificaron como nuevos predictores de ECV en este grupo de edad.
Las personas mayores constituyen un subgrupo especial en el que se ha demostrado que otros factores como la polifarmacia, la hipotensión ortostática, la depresión y la condición física son determinantes potencialmente importantes de su riesgo cardiovascular. Por otro lado, cuando nos referimos a personas mayores, debemos considerar a los muy ancianos también conocidos como octogenarios. Estos grupos de edad se caracterizan además por una mayor variabilidad e inestabilidad de su estado cognitivo y funcional, de fragilidad severa o tal vez incluso de dependencia total.
Especialmente en estos individuos muy ancianos el factor de riesgo clásico, como el aumento de los niveles de PA o el IMC, no solo podría perder su importancia, sino que incluso tener una causalidad inversa, confunde la estratificación del riesgo estimada.31,32
El estudio de Areti MD y otros,33 mostró que en individuos de edad avanzada de 70-78 años de edad los factores de riesgo clásicos, como el perfil lipídico y los niveles de PA, no se identificaron como predictores significativos de ECV.
Este resultado parece ser un hallazgo recurrente en los estudios que investigan estas edades, sin embargo, no existe evidencia que indique exactamente cuál podría ser el enfoque terapéutico óptimo en estos pacientes.
Con respecto al hallazgo de que la polifarmacia se identifica por primera vez como un nuevo predictor prometedor de un mayor riesgo de ECV en estos individuos ancianos relativamente jóvenes, similar a los resultados de los residentes de hogares de ancianos frágiles muy ancianos que participan en el estudio Partage.34 La investigación de salud cardiovascular35) mostró similares resultados (excepto por el hecho de que se encontró que los niveles de PA>160 mmHg, eran un predictor significativo). Del mismo modo, la aplicación de la puntuación de riesgo de Framingham en el estudio de salud, envejecimiento y composición corporal (Health ABC Study),36 evidenció que el perfil lipídico no podía predecir de manera eficiente las ECV.
Otras investigaciones concluyeron que la fragilidad del anciano, deterioro cognitivo y polifarmacia son nuevos factores de riesgo cardiovascular en el adulto mayor.37,38,39
Se necesitan estudios para desarrollar métodos para incorporar otros factores de riesgos (incluir, por ejemplo, multimorbilidad, función cognitiva y fragilidad) y resultados a largo plazo relevantes para los adultos mayores, como el mantenimiento de la independencia, la preservación de la función física y mental y la calidad de vida en general.
Pertinencia e importancia de la investigación
El envejecimiento de la población y la alta prevalencia de los factores de riesgo en la población adulta mayor, invita a investigar el valor predictivo de los factores de riesgos cardiovasculares en edades avanzadas. En particular, los pacientes mayores con múltiples condiciones comórbidas, déficits funcionales y cognitivos y fragilidad deben incluirse activamente en los estudios clínicos. De manera similar, se necesitan herramientas y biomarcadores para predecir la trayectoria estos nuevos predictores, que a menudo influyen en la toma de decisiones clínicas.
Se concluye que el valor predictivo de la presión arterial, el colesterol y la obesidad en los ancianos disminuye o incluso se invierte, mientras que otros como la polifarmacia, la fragilidad y el deterioro cognitivo parecen ser prometedores.