Introducción
La leucemia mieloide crónica (LMC) es un desorden clonal maligno de células madres hematopoyéticas pluripotentes que da lugar a un incremento de las líneas celulares mieloides, eritroides y megacariocíticas en sangre periférica e hiperplasia mieloide en sangre medular.1) La LMC se caracteriza por la presencia del cromosoma Filadelfia (Ph, abreviatura del inglés Philadelphia), consecuencia de una traslocación cromosómica recíproca entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22.2
La traslocación añade un segmento 3' del gen ABL (cromosoma 9q34.1) a la región 5' del gen BCR en el cromosoma 22q11.2, y crea un gen híbrido BCR/ABL que se traduce en un ARNm BCR/ABL. El punto de ruptura en el gen ABL ocurre generalmente en el exón 2, de tal manera que los exones 2 al 11 (a2-a11) son transferidos a la región M-bcr del gen BCR, entre los exones 12 y 16 de este (conocidos como b1-b5). En el gen BCR, los puntos de ruptura se localizan entre los exones e13/b2 y e14/b3 o entre los exones e14/b3 y e15/b4. El resultado es un gen de fusión que contiene las uniones b2a2 (e13a2) o b3a2 (e14a2) que se transcribe en un ARNm de 8.5 kb y se traduce en una proteína híbrida de 210 kDa (p210BCR-ABL).3
Los puntos de ruptura en m-bcr involucran el primer intrón del BCR y unen el exón 1 (e1) con el a2 resultante en un pequeño transcripto fusionado, e1a2, el cual codifica para una proteína p190.4) Todas las proteínas BCR/ABL de fusión presentan una actividad tirosina quinasa activada. La proteína p190 tiene una actividad más alta que la p210, lo que implica un mayor potencial para inducir un cambio maligno.5
En la mayor parte de los casos, las células de la LMC expresan uno de los dos transcritos (b2a2 o b3a2); sin embargo, el 5 % de los pacientes tienen ambos tipos de ARNm como resultado de empalmes alternativos.6,7 Se han encontrado otros transcriptos como e19a2, e2a2, e1a3, e6a2, e13a3(b2a3) y e14a3(b3a3), que ocurren con menos frecuencia.8,9,10,11,12,13 Casos ocasionales con b2a3, b3a3, e1a3,e6a2 o e2a2 han sido reportados en pacientes con LMC y leucemia linfoblástica aguda (LLA).14
Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa reverso transcripción (del inglés RT-PCR), estandarizadas por el estudio conjunto europeo Report of BIOMED-1 Concerted Action,15) permiten el análisis cualitativo de diferentes alteraciones cromosómicas, entre las que se incluye el gen BCR-ABL. En este trabajo se reportó la posibilidad de detectar los transcriptos poco frecuentes, b2a3 y b3a3, con los mismos oligonucleótidos diseñados para el análisis del gen de fusión BCR-ABL que da lugar a la proteína p210 BCR/ABL.3
El objetivo de este trabajo es describir el comportamiento de dos pacientes con diagnóstico de LMC en los cuales el estudio molecular del gen de fusión BCR/ABL fue positivo para el transcripto correspondiente a b3a3, de menor peso molecular con una baja frecuencia de aparición.
Casos Clínicos
Caso 1
Paciente masculino, de 51 años de edad, con diagnóstico de LMC en fase crónica, con anemia, leucocitos: 90 x109/L, plaquetas: 400 x109/L; médula hipercelular con hiperplasia trilineal de predominio granulopoyético y presencia de 8 % de blastos mieloides. La biopsia de médula ósea (BMO) resultó hipercelular con hiperplasia de las tres series hematopoyéticas fundamentalmente granulopoyética. No se comprobó fibrosis medular por técnicas argénticas. En el estudio de biología molecular por técnica de PCR cualitativa se identificó un punto ruptura poco frecuente correspondiente al transcripto b3a3.
Inició tratamiento con mesilato de imatinib en dosis de 400 mg/día. A los dos meses de tratamiento comenzó con dolor en el hombro izquierdo, que luego se extendió al miembro superior izquierdo. Se le diagnosticó un tumor en la porción distal del húmero que infiltraba músculo y produjo fractura patológica. Se realizó una biopsia por excéresis y una fijación con osteosíntesis interna. Se concluyó que presentaba un sarcoma mieloide (crisis blástica extramedular).
En la BMO se informó infiltración mayor del 20 % de blastos (crisis blástica mieloide medular) e inició tratamiento de inducción de leucemia mieloide aguda (LMA) con esquema 3+7 (combinación de una antraciclina con arabinósido de citosina) asociado a imatinib en dosis de 800 mg/día, con lo que se logró remisión completa. Al culminar la inducción no pudo avanzar el tratamiento de consolidación para LMA por presentar cinco episodios de sepsis de la herida quirúrgica, celulitis, hematomas abscedados y trayecto fistuloso desde el codo hasta la herida quirúrgica por colonización por Staphilococo; motivo por el cual se le retiraron las láminas de osteosíntesis con colocación de órtesis externa. Según la evolución del paciente se cambió a Nilotinib en una dosis 400 mg/día, el cual mantiene hasta la actualidad. Se realizó un BMO que se informó sin infiltración por blastos e hipocelular postquimioterapia.
Caso 2
Paciente femenina, de 23 años de edad, con diagnóstico de LMC en fase crónica, con anemia, leucocitosis: 64 x 109/L, trombocitosis moderada, esplenomegalia de 6 cm. Inició tratamiento citorreductor con hidroxiurea. En el estudio de biología molecular por técnica de PCR cualitativa fue positivo para el transcripto del gen de fusión BCR-ABL, en el punto de ruptura b3a3. Comenzó con tratamiento con mesilato de imatinib en dosis de 400 mg/día. En la actualidad mantiene igual tratamiento, aunque en ocasiones ha sido necesario incorporar tratamiento citorreductor con hidroxiurea por presentar leucocitosis.
Discusión
Los transcriptos b3a2 y b2a2 de fusión del gen BCR/ABL son los que se detectan con mayor frecuencia con RT-PCR en pacientes con LMC. El estudio conjunto europeo Report of BIOMED-1 Concerted Action estandarizó la identificación de dos nuevos transcriptos atípicos de bajo PM b2a3 y b3a3 detectados en menos del 1 %.15,16) En los casos estudiados se observó un producto de amplificación que presentaba un PM similar al transcripto b3a3; al realizarse la PCR de comprobación (shifted) también se encontró una banda de menor peso molecular, que se corresponde con lo informado.
En la literatura se describen pacientes que presentan complicaciones como crisis blástica mieloide, lo cual se observó en el primer caso durante la evolución de su enfermedad.17,18
Los transcriptos BCR/ABL a2 son parte del dominio ABL SH3, el cual induce la leucomogénesis por regulación negativa del dominio SH1, y activa la expresión de STAT5.19) El BCR/ABL a3 no presenta este dominio SH3, por lo cual se ha informado que los pacientes con este transcripto tienen buena respuesta al tratamiento con imatinib,18,20) ya que el ABL a3 no cambia la secuencia que codifica el dominio de unión ATP/TKI. No obstante, en ocasiones la respuesta al fármaco puede verse afectada debido a modificaciones en la estructura terciaria en comparación con una fusión a2 típica.21)
Los pacientes con BCR/ABL a3 presentan un curso más benigno de la enfermedad. Aunque en los pacientes estudiados no se observó una respuesta satisfactoria al tratamiento, el caso 1 se presentó una crisis blástica mieloide. En el caso 2, a pesar que se mantiene en tratamiento con nilotinib, fue necesaria la incorporación de tratamiento citorreductor por presentar en varios momentos de leucocitosis en la evolución de la enfermedad.