INTRODUCCIÓN
Una quemadura grave es la lesión más devastadora que puede sostener un ser humano y sobrevivirla. Este tipo de lesión lo desconecta súbitamente de su medio ambiente y de su relación con el entorno, le produce sufrimiento, lo expone a riesgo importante de morir, a impedimentos funcionales y a deformidades severas. Cuando el paciente regresa a su hábitat, encuentra que ha sobrevivido a su quemadura a un costo personal, familiar y social que nunca podrá ser calculado, y que su inserción en la sociedad y al rol productivo realmente se hace difícil y traumática.1,2
Las quemaduras son un problema de salud a nivel mundial por su morbilidad y mortalidad. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2014 hubo 346 000 muertes por quemaduras en el mundo,3 en la actualidad las quemaduras son responsables de la muerte de más de 300 000 personas y de 2500 muertes en Brasil cada año.4
Se estima que en España 3 de cada 1 000 habitantes sufren quemaduras que requieren atención médica y entre el 15-20 % necesita ingreso hospitalario.5
De acuerdo a la Asociación Americana de Quemaduras, en 2013, 450 000 quemados requirieron alguna forma de tratamiento en los Estados Unidos, de los cuales 40 000 fueron hospitalizados, se reportaron 3 500 muertes y un gasto aproxi mado de 1000 millones de dólares al año.6
En Chile, anualmente, más de 6000 pacientes requieren hospitalización por quemaduras; el 2012 registró 6435 egresos hospitalarios y se informó de 569 muertes por esta causa.7
En 2014, 12 685 pacientes quemados fueron atendidos en provincia La Habana y al cierre de octubre de 2015 se habían atendido 7586.8
Los municipios más comprometidos fueron: 10 de octubre con 508 pacientes, San Miguel del Padrón con 309 y Arroyo Naranjo con 225.
En este sentido, los esfuerzos están dirigidos al logro de una óptima calidad de vida del paciente quemado, de acuerdo a las fórmulas de reposición de volumen.9
La fórmula de Parkland se basa en la administración de 4 ml Ringer lactato x % de Superficie Corporal Quemada (SCQ) x kg peso (50 % del volumen en las primeras 8 h y 50 % en las siguientes 16 h). En la fórmula de Brooke modificado, el ritmo de administración del líquido y el tiempo de aplicación de coloides incluye: 2 ml por SCQ por Kg (adulto) o 3 ml por porcentaje de quemaduras por Kg (niños) de solución de lactato de Ringer durante las primeras 24 horas, administrando una mitad de volumen estimado en las primeras 8 horas y ¼ parte en cada una de las restantes ocho horas. Las segundas 24 horas, aplicación de coloides (plasma tratado con calor, plasma fresco congelado o albúmina) a un ritmo entre 0,3 y 0,4 ml por SCQ por Kg para corregir el déficit del volumen del plasma y dextrosa y agua con electrolitos según sea necesario para satisfacer las necesidades metabólicas y restituir la pérdida de agua por evaporación y la excreción de sodio.10
La nutrición enteral continúa siendo la vía más importante y segura para la administración de macronutrientes y micronutrientes necesarios en los procesos metabólicos que garantizan la cicatrización y curación en el paciente quemado, mediante fórmulas que tienen en cuenta las necesidades proteicas energéticas según el estado de gravedad y porcientos de SCQ, se enfatiza en la necesidad de grandes cantidades de líquidos de reanimación.11
Surgió primero la fórmula de reanimación de Evans (1952), que después fue modificada por el Brooke Army Medical Center (Fórmula de Brooke) y más adelante por la Fórmula del Hospital Parkland, en Dallas.12
Esta fórmula es actualmente la más recomendada. Parkland, más liberal, utiliza 4 ml/kg/ % y se usa menos. Sin embargo, no hay estudios aleatorizados que comparen las dos fórmulas, y la literatura tiende a favorecer la de Brooke modificado.13
En el servicio de Caumatología y Cirugía Plástica del Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez del municipio 10 de octubre de La Habana, se ha utilizado con éxito el esquema de reposición hídrica de Brooke modificado, que se basa en la importancia de la concentración de sodio y los movimientos transcapilares de líquidos, calculando una línea de regresión generada a partir de las mediaciones del índice de pérdida del volumen de plasma en el ritmo de la venoclisis durante las primeras 24 horas y las siguientes 24 horas después de las quemaduras.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto y la importancia que tiene en la vida de los pacientes quemados graves la reposición hídrica, se realizó esta investigación con el objetivo de determinar la efectividad del esquema de reanimación hídrica de Brooke modificado en las primeras 72 horas del ingreso.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal en pacientes quemados graves ingresados en el servicio de Caumatología y Cirugía Plástica del Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez del municipio 10 de octubre de La Habana durante el año 2014.
El universo estuvo constituido por 211 pacientes quemados que requirieron reanimación en régimen de cuidados intensivos e hidratación por vena profunda con posibilidades de sobre vida. Se seleccionó una muestra probabilística sistemática de 80 pacientes que responde a la fórmula: k=N/n, donde N=240 (universo), n=80 (muestra) y k=3 (número entero que representa al intervalo de selección). Se tomó como punto de arranque el número 1, a partir del cual se fue adicionando el valor k.
Para la realización de esta investigación se conformaron tres grupos según el pronóstico de grave (40), crítico (17) y crítico extremo (23) de acuerdo a la clasificación cubana de pronósticos.14
Para evaluar la efectividad del esquema de reposición hídrica de Brooke modificado se establecieron criterios de medidas de resultados de las etapas de reanimación y post reanimación, a los cuales se les fijó un indicador y un estándar que limita la evaluación de cada criterio en satisfactorio y no satisfactorio. Se consideró satisfactorio cuando los parámetros clínicos establecidos disminuyeron en la etapa de post reanimación en más del 70 % en comparación con lo encontrado en la etapa de reanimación.
Los datos, obtenidos del registro de control de pacientes y de las historias clínicas individuales, se vaciaron en una planilla creada al efecto y se procesaron utilizando el sistema estadístico para Windows, SPSS-11,5. Se utilizaron técnicas estadísticas de distribución de frecuencia absoluta (Fa) y valor porcentual (%) y se estudiaron las variables: Edad, descrita en años cumplidos; sexo, tiempo de comienzo de la reanimación; parámetros clínicos en las etapas de reanimación y post reanimación (ritmo diurético < 30ml x h, frecuencia cardiaca > 120 lat x min, hipotensión y sed). A dichas variables se les calculó desviación estándar considerándose un nivel de significancia para P < 0,05.15
Se solicitó por escrito el consentimiento informado de la dirección de la institución, se les explicó sobre los objetivos de la investigación y la utilización de los resultados obtenidos.
RESULTADOS
En el estudio predominó del sexo masculino (67,50 %), sin embargo, las mujeres tuvieron peor pronóstico al prevalecer en el grupo de crítico extremo (16,25 %).
En la tabla 1 se observa un predominio de pacientes con edades comprendidas entre 40 y 49 años (45% de la muestra), relevándose el grupo de pacientes clasificados como grave que representa el 50%. Nótese la relación entre la edad y el pronóstico de vida, encontrándose que fue más frecuente el grupo de mayor edad en el peor pronóstico (11,25 %). El análisis estadístico resultó significativo al comparar ambas variables.
Al tener en cuenta la relación de pacientes quemados según el comienzo de la reanimación y el pronóstico de vida, la tabla 2 muestra un predominio de casos que comenzaron a reanimarse entre las 4 y 8 horas de haber sufrido el insulto térmico, seguido de los de comienzo tardío (> de 8 horas) con 46,25 % y 30,00 % respectivamente. De forma muy significativa (p < 0,001), el mayor número de pacientes del grupo de peor pronóstico tuvieron el comienzo de reanimación más tardío (16,25 %).
Cuando se analiza la tabla 3, se observa que la taquicardia y la sed son las alteraciones clínicas que predominaron en las primeras 72 horas (97,50 % y 73,75 % respectivamente). En el grupo grave, el parámetro vital más frecuentemente alterado fue la frecuencia cardiaca, comportamiento similar tuvo este parámetro en el grupo crítico, en los pacientes catalogados como crítico extremo esta cualidad correspondió a la alteración del ritmo diurético, diferencias que resultaron significativas para p < 0,05.
La tabla 4 evidencia que el parámetro clínico que prevaleció en la etapa de post reanimación fue la taquicardia en el 26,25 % de los pacientes de la serie, con una mayor incidencia en el grupo de crítico extremo (20,00 %), seguido de la sed (13,75 %). Nótese la relación estadísticamente significativa entre estos parámetros clínicos para un valor de p < 0,001.
En la tabla 5 se observa la efectividad del esquema de reanimación en los pacientes quemados donde todos los parámetros clínicos evaluados alcanzaron porcentajes superiores al 70,00 %, la hipotensión fue el parámetro más satisfactorio con un 86,84 %, seguido de la sed y el ritmo diurético, que representan el 81,35 % y 81,25 % respectivamente. No se evidencia significación estadística entre ambas variables.
DISCUSIÓN
En los pacientes del estudio, el predominio de la edad comprendida entre 40 y 49 años puede estar relacionado con la mayor actividad laboral de las personas y las responsabilidades con la familia que los hace susceptible a las quemaduras. El sexo masculino es más vulnerable a sufrir accidentes por no cumplir con las medidas de bioseguridad y estar expuestos a mayores agentes causales por ocupar puestos de trabajo en centros de riesgo.
Entre 2006 y 2010 ingresaron 936 pacientes al Centro de Referencia Nacional Chileno7) con una edad promedio de 47,2 años, donde el género masculino (65,7 %) prevaleció sobre el femenino (34,3 %) similar al presente estudio. En Ciego de Ávila se registraron edades entre los 30 y 59 años.16 Sin embargo, en un hospital de tercer nivel en México, el promedio de edad fue de 32 años, con un rango entre 19 y 5717 y en la Unidad de quemados del Hospital Simón Bolívar de Bogotá, Colombia, el grupo etario más afectado fue de 18 a 40 años para 31,7 %, también los hombres superaron a las mujeres en 64 %.10 Según la literatura revisada existe una relación aproximada entre 5 y 6 hombres por cada una mujer que sufre quemaduras.18
En este estudio, casi la mitad de los casos comenzaron a reanimarse entre las 4 y 8 horas de haber sufrido las quemaduras. Los pacientes grandes quemados, debido a lo grave y dramático de la situación, exigen asistencia médica inmediata; estos pacientes fueron llevados de forma rápida a los centros hospitalarios, pero cuando se trata de lesiones menores, en ocasiones se les resta importancia y los pacientes acuden a sus consultorios médicos de familia, que no cuentan con las condiciones necesarias para darle una adecuada atención a este tipo de lesiones.
Debido a esta situación, se considera que es importante garantizar los recursos necesarios y enfatizar el conocimiento de las normativas de la especialidad en cuanto al cuidado de estos pacientes en el primer nivel de atención de salud, para evitar que se cometan errores en la orientación y el tratamiento de los lesionados, que pueden repercutir negativamente en su evolución.
Realizada la valoración y cura inicial, si procede como quemadura menor, se tratará de forma ambulatoria en las consultas habilitadas al efecto, en consecuencia, su manejo ambulatorio se inicia al segundo o tercer día post quemadura. Un estudio consultado sobre el comportamiento de las lesiones por quemaduras atendidas antes de las 72 horas y después de dicho período, reflejó similares criterios.8
Sobre la reanimación del paciente gran quemado adulto en Chile, se encontraron resultados similares a los obtenidos en esta investigación en cuanto al comienzo de la reanimación en función del tiempo de llegada al Hospital por pronóstico de vida, persistiendo los mecanismos desencadenantes y el índice de mortalidad cuando más tardíamente empieza la reanimación.12
La evaluación de la reanimación, según otros autores, es más importante que el esquema terapéutico elegido, es necesario tener en cuenta algunos parámetros clínicos en las primeras 72 horas y posterior a ellas. La frecuencia cardiaca superior a 120 latidos por minutos se comportó en este estudio como el síntoma clínico que predominó en ambas etapas, coincidiendo con estos autores.8,17
Las publicaciones consultadas18,19 plantean que una tensión arterial sistólica mayor o igual a 100 mg de Hg es signo de reanimación adecuada, lo que se evidencia en el número de casos hipotensos en la fase de post reanimación en los pacientes de la serie.
Referente al ritmo diurético, se puede observar la disminución de los pacientes con alteración de este parámetro en la etapa de post reanimación. Algunos autores plantean que el inicio rápido de la reanimación con líquidos asegura una función renal adecuada, el mejor indicador es la diuresis que debe ser de 1 ml/kg en niños y de 0,5 ml/kg en adultos.11,12) Otros añaden que es necesario mantener un ritmo diurético de 30 a 50 ml/hora o 1ml x kg/hora, considerando la diuresis como el indicador más importante para obtener una reposición de líquido apropiada.20
Existen varios esquemas de hidratación y ninguno debe ser usado como ley. El tratamiento ideal es aquel que con mínimos requerimientos mantenga la perfusión a órganos vitales. Si existe déficit hay hipovolemia que puede dañar pulmones, riñones e intestino, y si existe sobrecarga se favorece el edema pulmonar y el cerebral, además se puede aumentar el líquido en el tejido lo que provoca edema, isquemia, hipoxia y conversión de la lesión.
El esquema de reposición hídrica de Brooke modificado en el paciente quemado es efectivo en el tratamiento integral de estos pacientes, ya que aumenta la supervivencia y disminuye las complicaciones y la estancia hospitalaria.
En conclusión, en la fase de post reanimación de los pacientes quemados, los parámetros clínicos evaluados mejoraron en más de 70 %, siendo esto un indicador satisfactorio de la eficacia de la utilización del esquema de Brooke modificado.