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Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología
versão On-line ISSN 1561-3100
Rev Cubana Ortop Traumatol v.9 n.1 Ciudad de la Habana jan.-dez. 1995
Estudio de la onda F en el síndrome de compresión radicular lumbosacra: comparación de dos métodos
DR, REMBERTO MARTINEZ SUAREZ,<1> LIC. MARIA ELENA BURGUET LAGO<2> Y TEC. GISELA MARTINEZ SARDA<3>Resumen
Se establecieron los criterios normativos de la onda F con la estimulación del nervio peroneo, mediante la aplicación de los métodos convencional y promediado para la obtención de la latencia de la onda F, en una muestra de 38 sujetos sanos. Los valores de positividad encontrados se estudiaron comparativamente en un grupo de 47 pacientes con criterio clínico de afección discal lumbosacra. Se comprobó la utilidad de esta técnica electrofisiológica en el diagnóstico de lesiones radiculares. Se observó que el método convencional es superior al promediado en la evaluación de tales enfermedades.Palabras clave: SINDROMES DE COMPRESION NERVIOSA/diagnóstico; ELECTRODIAGNOSTICO/métodos; ESTIMULACION ELECTRICA/método; ELECTROMIOGRAFIA; CONDUCCION NEURAL; ELECTROFISIOLOGIA.
La activación antidrómica de las moto neuronas produce una serie de ondas de baja amplitud, de latencias y formas variables, que se conoce como respuestas u ondas F. Esta respuesta puede ser registra da en cualquier músculo después de la estimulación del nervio periférico que supla al mismo.1
Debido a que el examen de la onda F involucra la transmisión nerviosa, tanto hacia como desde la médula espinal, se reconoce su utilidad en la conducción proximal mediante fibras motoras, con el objetivo de evaluar lesiones como las plexopatías y las compresiones radiculares.2
Recientemente, la técnica de promediación electrónica de señales ha sido aplicada en la medición de latencias de las ondas F con el propósito de incrementar la sensibilidad para detectar anomalías de las raíces nerviosas; esta técnica se denomina método promediado.3,4
En el presente estudio nos proponemos, en primer lugar, establecer nuestros valores normativos de la onda F en los diferentes métodos propuestos: convencional y promediado, y, en segundo lugar, evaluar comparativamente la utilidad de estos criterios en el diagnóstico de las lesiones compresivas de las raíces motoras lumbosacras.
Material y método
Muestra 1. Compuesta por 38 voluntarios sanos, 24 hembras y 14 varones con edad promedio de 31,0 años (rango 17-63). Presentaban buen estado de salud general y negaron tener antecedentes de afección del sistema nervioso central y periférico. Un breve estudio neurológico no mostró en ninguno de ellos signos anormales.Muestra 2. Constituida por 47 pacientes con el diagnóstico clínico de compresión radicular L5 y/o S1; 19 eran hembras y 28 varones, con una edad promedio de 37,4 años (rango 20-55).
El examen de la onda F se les realizó a los sujetos de ambas muestras con la estimulación de ambos nervios peroneos profundos, mediante estímulos supramaximales aplicados a nivel de la cabeza fibular con pulsos de 0,2 ms y registrados con electrodos de superficie en el músculo extensor corto de los dedos.
En la realización de la onda F promedia da, se procedió según la técnica descrita por Chang Zern Hong, en la cual, una vez alcanzada la intensidad de estimulación deseada a una frecuencia de 1 Hz, se efectúa la promediación de 30 señales y se mide la latencia al primer pico negativo de la onda F resultante. Además de la promediación, se realizó el análisis de las latencias de la onda F de acuerdo con el método convencional o más generalizado; es decir, medir la latencia al inicio de la onda F obtenida con posterioridad a la estimulación supramaximal del nervio (5 estimulaciones como mínimo), hasta hallar la de menor tiempo, que es el valor a partir del cual se calcula el resto de las variables. La latencia de la onda M (potencial motor), se midió al inicio o en el pico del potencial, de acuerdo con el método utilizado (convencional o promediado). Para el cálculo de la velocidad de conducción de la onda F (VCF), se midió la distancia entre el punto de estimulación (cátodo) y la primera vértebra lumbar (L1). de acuerdo con el procedimiento descrito por Kimura.
A los pacientes que conformaban la muestra 2, se les realizó además la electromiografía (EMG) en músculos del miembro inferior más afectado y reflejo H, estimulan do bilateralmente el nervio tibial posterior. Las variables analizadas en cada método están contenidas en la tabla de ecuaciones (tabla 1).
Se estudió la correlación entre las variables mediante un análisis de regresión múltiple, y se obtuvo una ecuación predictiva de la onda F para cada método; se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para evaluar diferencias derecha-izquierda entre los valores de la VCF.
Resultados
Con las ecuaciones descritas en la tabla 1, se hallaron las medias y las desviaciones estándares de las variables de la onda F analizadas en la muestra 1, compuesta por el grupo de sujetos normales. Estos resultados permitieron determinar los criterios de positividad que se aplicaron a los pacientes estudiados que forman parte de la muestra 2 (tabla 2).Al comparar estos criterios con el diagnóstico clínico de radiculopatía lumbosacra (tabla 3), se observaron altos porcentajes de cambios de la onda F, sobre todo ante la sospecha de compromiso de L5, con la utilización del método convencional (83,4 %), junto con el reflejo H en el diagnóstico de la lesión de la raíz S1 (94,4 %).
En la correlación de estos resultados, con la EMG resalta el hecho de que de 11 paciente con patrones de EMG no concluyentes, la onda F fuera positiva en 8, mientras que por el método promediado lo resultaron sólo 4 (tabla 4). El reflejo H fue positivo en 2 de los 3 pacientes con criterio de EMG no concluyente.
La combinación de estos exámenes, la onda F y el reflejo H, permitió hallar trastornos electrofisiológicos en los 17 pacientes respecto a los que existía el criterio de compresión al nivel de S1, en 10 de 12 con compromiso de L5, así como en 13 de los 18 con signos de toma en ambos niveles (figura).
De los criterios analizados, permitieron detectar una mayor positividad las variables tiempo de conducción, velocidad de conducción y latencia de la onda F, en orden decreciente. El método convencional permitió hallar 51 alteraciones mediante el empleo de las variables mencionadas, mientras que utilizando el método promedia do sólo se alcanzaron 39 desviaciones respecto a los criterios de mortalidad (tabla 5).
Finalmente, se buscó la correlación entre el diagnóstico clínico y el quirúrgico con los resultados de la onda F y del reflejo H en 31 de los 46 pacientes de la muestra 2, los cuales fueron llevados al salón de operaciones. En general, los resultados positivos hallados con estos exámenes de conducción nerviosa tardía fueron superiores a los obtenidos con el criterio clínico, al tomar como referencia la comprobación quirúrgica de la afectación compresiva de L5 y S1. En particular, con el reflejo H se detectó un mayor número de casos positivos de afectaciones de S1 (80 %), mientras que con la onda F, por el método convencional, se obtuvieron porcentajes de positividad similares en S1 (73,4 %) y L5 (63,6 %), siempre en mayor número que con el empleo de la variante promediada (tabla 6).
Discusión
La utilidad del estudio de la onda F en la evaluación de las neuropatías periféricas y radiculares ha sido reportada en la literatura médica.5,6Convencionalmente se utiliza la onda F resultante de una menor latencia como variable principal, a partir de la cual se calcula el resto de los parámetros mediante las ecuaciones descritas.
Otros autores, por su parte, sostienen que el método convencional puede no ser representativo de los cambios electrofisiológicos que ocurren en los síndromes compresivos radiculares, pues en éste se asume que son las fibras de conducción más rápidas las que primero se afectan, y no se tiene en cuenta que la presión resultante sobre el tejido nervioso, debido al proceso inflamatorio, no se aplica uniformemente sobre el nervio. Se plantea que la promediación de las ondas F obtenidas en la estimulación nerviosa incluiría la función de la mayoría de las fibras y, por tanto, también las de conducción más lenta.3,4,7
En nuestro estudio de evaluación de la radiculopatía L5 y S1, el método convencional fue capaz de detectar mayor número de pacientes positivos que el promediado propuesto por algunos autores.3,4,7 En este sentido, el análisis de correlación de la variable VCF, al hacer comparaciones derecha-izquierda en el grupo normal, fue significativamente inferior al analizarla por el método promediado (VCFp:r = 0,33; VCFo:r = 0,78), lo que permite afirmar que la variabilidad hallada en los valores de este importante parámetro en la onda F promediada resulta más eficaz, en comparación con una mayor estabilidad en los datos reportados por el método convencional. Este resultado pudiera estar justificado por el hecho de que la promediación produce sustracción de componentes de la onda F al realizar la suma-resta de las ondas positivas y negativas, debido a las latencias cambiantes de cada respuesta F por la activación de diferentes grupos de motoneuronas del asta anterior. En consecuencia, se produciría la pérdida de la información electrofisiológica que brindan estas ondas F anuladas, y por tanto, de la transmisión eléctrica mediante algunas fibras de conducción nerviosa, lo que en nuestro criterio lo convierte en un método que no cumple con el objetivo propuesto, como pudiera serlo si en lugar de la promediación de señales se calculara el promedio de las latencias de cada onda F.
Los criterios de positividad de la onda F mostraron ser de utilidad en la evaluación de la afección discal lumbosacra cuando se utilizó el método convencional con la estimulación proximal del nervio peroneo, lo cual está en correspondencia con los resultados obtenidos en otros trabajos de la estimulación de este mismo nervio8,9 o estimulando el nervio tibial posterior.10
La combinación onda F-reflejo H, permitió discriminar la mayor parte de los pacientes afectados, aun en aquellos casos en los que la EMG no había mostrado resultados concluyentes; esto sugiere la utilidad de aplicar ambas técnicas, tanto para el diagnóstico positivo como para la determinación del nivel de la lesión radicular, pues aunque la positividad de la onda F puede observarse ante compromisos de L5 y S1, el reflejo H parece ser exclusivo de la afección de la primera raíz sacra, lo cual corrobora lo reportado en anteriores estudios.11
Conclusiones
La onda F obtenida con el método promediado no parece aventajar a la que proporciona el convencional en el diagnóstico de las radiculopatías lumbosacras.Los criterios de positividad hallados fueron útiles en el diagnóstico del síndrome compresivo radicular L5-L1, en particular los basados en las variables tiempo de conducción, velocidad de conducción y latencia de la onda F.
La onda F obtenida al realizar la estimulación proximal del nervio peroneo izquierdo puede ser positiva en las lesiones de las raíces L5 y S1, lo que corrobora que el reflejo H generalmente sólo se modifica ante las lesiones que afectan a S1.
La combinación onda F-reflejo H comple menta el diagnóstico electrofisiológico de la radiculopatía lumbosacra, en particular cuando los resultados del EMG no son concluyentes.
<1>Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica.
<2>Licenciada en Matemática.
<3>Técnica Auxiliar en Investigaciones Científicas.
Referencias bibliográficas
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Dr. Remberto Martínez Suárez. Departamento de Electrodiagnóstico. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Ave. 51 No. 19603. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.