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Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología
versão On-line ISSN 1561-3100
Rev Cubana Ortop Traumatol v.9 n.1 Ciudad de la Habana jan.-dez. 1995
Lesiones traumáticas del tobillo: una estrategia para su tratamiento
DR. JUAN DIAZ QUESADA<1> y DR. RICARDO MONREAL GONZALEZ<2>Resumen
El incremento de las actividades del ser humano, así como la intensidad de las lesiones traumáticas, han motivado a diversos autores a la observación y estudio de las lesiones traumáticas de la articulación del tobillo en diferentes épocas. Este artículo presenta todas las clasificaciones que los autores entienden han aportado modificaciones en la forma de enfocar el tratamiento, pero que al ser éstas insuficientes en uno u otro sentido, según su criterio y por considerar que éstas se complementaban en su conjunto, las unificaron y crearon un método mixto sobre esta base, que es en la actualidad el instrumento de trabajo para el tratamiento de todas las lesiones traumáticas de esta articulación en su Servicio.
Palabras clave: TRAUMATISMOS DEL TOBILLO/clasificación.
Durante las últimas dos centurias diferentes autores, han publicado muchas clasificaciones para realizar un diagnóstico adecuado de las lesiones traumáticas de la articulación del tobillo. Casi todas han sido puramente descriptivas, con divisiones en uni, bi o trimaleolares. No es hasta 1922 que aparece la primera clasificación etiológica, debida a Ashhurst y Bromer,1 quienes dividieron las lesiones fracturarias del tobillo según los mecanismos que las originaban las que podían deberse a movimientos forzados en la rotación externa y la aducción.
En 1942, Langue Hausen2-4 publicó su trabajo acerca de las causas y mecanismos de producción de las fracturas del tobillo y su clasificación genética ganó una gran difusión, por lo que se le considera actual mente por muchos como el pionero en estos estudios. El experimentó en cadáveres la aplicación de fuerzas sobre el tobillo, en diferentes direcciones, para producir distintos tipos de fracturas y las clasificó según el mecanismo de producción en:
- Supinación-aducción: S-A
- Supinación-eversión: S-E
- Pronación-abducción: P-A
- Pronación-eversión: P-E
-Lesiones producidas por el mecanismo de supinación-adducción (figura 1):
Estadio 1:Fractura transversal del ma- léolo peroneo.
Estadio 2:Fractura vertical del maléolo tibial.
-Lesiones producidas por el mecanismo de supinación-eversión (figura 2):
Estadio 1:Avulsión del ligamento tibio peroneo anterior.
Estadio 2:Fractura oblicua del maléolo peroneo.
Estadio 3:Fractura marginal posterior.
Estadio 4:Fractura del maléolo tibial.
-Lesiones producidas por el mecanismo de pronación-abducción (figura 3):
Estadio 1:Fractura del maléolo tibial.
Estadio 2:Avulsión del ligamento ante rior y posterior tibioperoneo y fractura del reborde marginal posterior.
Estadio 3:Arrancamiento del maléolo peroneo.
-Lesiones producidas por el mecanis mo de pronación-eversión (figura 4):
Estadio 1: Fractura del maléolo tibial.
Estadio 2:Ruptura de todos los liga mentos de la sindesmosis tibioperonea inferior.
Estadio 3:Fractura de la diáfisis del peroné.
Estadio 4:Fractura de la marginal posterior de la tibia.
En 1949 Danis5 introduce un sistema anatomapatológico aplicado al tratamiento quirúrgico; Weber6 toma de este último los lineamientos fundamentales, los modifica y comienza a ser usado por el grupo A-O. En este sistema se le daba gran importancia a las lesiones del maléolo peroneo y las dividía en:
- Fracturas tipo A: Las fracturas del maléolo peroneo se encontraban a nivel de la línea articular del tobillo; en este caso la sindesmosis tibioperonea inferior y el ligamento deltoideo no se dañaban. Así, una fractura por avulsión del maléolo peroneo podía tener ruptura del ligamento peroneoastragalino y peroneo calcáneo. La fractura del maléolo tibial, si estaba presente, era alta, casi vertical. Una fractura del reborde marginal posterior podía ocurrir y se consideraba que el principal mecanismo de produc ción en este tipo eran las fuerzas en supinación.
- Fracturas del tipo B: Las fracturas del maléolo peroneo se producían a nivel de la sindesmosis tibio-peronea inferior y tenían el 50 % de probabilidades de lesionar sus ligamentos. Por la parte interna, la lesión podía acompañarse con la del ligamento deltoideo o una fractura del maléolo tibial. Un fragmento posterior podía estar presente. Las causas del mecanismo de producción en estas lesiones eran, según él, fuerzas en rotación externa del astrágalo.
- Fracturas del tipo C: Estas lesiones presentaban fracturas del maléolo peroneo por encima del nivel de la sindesmosis tibioperonea inferior y presentaban invariablemente la lesión de los ligamentos tibioperoneos. En la parte interna ocurría una fractura por avulsión a través del maléolo tibial o una lesión del ligamento deltoideo; también podía ocurrir una fractura del reborde marginal posterior.
Con los estudios de Vidal7 en 1974, que se complementan con las investigaciones anatómicas de Pankovich y Shivaran en 1979,8 es que se logra un cabal conocimiento de la dinámica traumática que se puede producir en la articulación del tobillo. Vidal expresaba que existían dos tipos de apertura de la mortaja tibioperonea inferior: la minidiastasis, que era el reflejo de una lesión de los ligamentos tibioperoneos inferiores, y la maxidiastasis, en la que la ruptura de los ligamentos tibioperoneos inferiores se acompañaba de una lesión de la membrana interósea.
Más adelante, Pankovich, en sus estudios anatómicos, demuestra que la porción superficial del ligamento deltoideo está primariamente unida al colículo anterior del maléolo tibial y la porción profunda está primariamente unida al colículo posterior y al surco intercolicular. cuando estos hallazgos se aplican a situaciones clínicas, es posible diferenciar seis patrones de lesión del comportamiento interno del tobillo, desde el ligamento deltoideo hasta el maléolo tibial, que se presentan a continuación:
- Ruptura de la porción profunda y super ficial del ligamento deltoideo.
- Fractura del colículo anterior.
- Fractura concurrente del colículo anterior y de la porción profunda del ligamento deltoideo.
- Fractura del colículo posterior.
- Fractura supracolicular.
- Pequeñas fracturas por avulsión (porción superficial del ligamento deltoideo y colículo anterior).
Las fracturas concurrentes del colículo anterior y la porción profunda del ligamento deltoideo constituyen lesiones inestables. Todas las demás lesiones mencionadas son inestables, a excepción de las fracturas por avulsión.
Una vez conocidas a profundidad las posibles lesiones de la articulación del tobillo, deben establecerse algunas premisas en cuanto a su diagnóstico:
- Tomar siempre dos vistas radiográficas. La vista anteroposterior debe tomarse en rotación interna de 20o, ya que el maléolo tibial es más anterior que el peroneo y al realizar esta maniobra se colocan al mismo nivel.
- Efectuar, siempre que se tengan dudas, la maniobra de estrés (fracturas del maléolo peroneo sin desplazamiento), como lo recomienda Kleiger,9 para la inestabilidad lateral (pierna fija, llevar el tobillo en rotación externa).
Criterios de reducción
Los criterios que se manejan actualmente para lograr una reducción adecuada en las fracturas del tobillo son los siguientes (figura 5):
- Paralelismo de las superficies articulares que conforman la articulación tibioperonea astragalina (ATPA).10
- Signo de la moneda de Weber.10
- Distancia entre el astrágalo y la cortical interna del maléolo tibial menor de 2-3 mm.
- Distancia AC menor o igual que CB en la sindesmosis tibioperonea.
- Colocación, a nivel de la interlínea articular de la tibia, de la incisura peronea distal (línea de Shenton).10 Esta debe caer justamente a nivel del hueso subcondral de la tibia.10
<2> Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Referencias bibliográficas
1. Ashhurt AP, Bromer RS. Classification and mechanisms of fractures of the leg bones involving the ankle. Arch Surg 1922;4(1):51-7.
2. Langue-Hausen N. "Ligamentous ankle fractures: diagnosis and treatment. Acta Chir Scand 1949;97(3):544.
3. _____. Fractures of the ankle. Arch Surg 1952;64(2): 488-502.
4. Klossner O. Late results of operative and non - operative treatment of severe ankle fracture. Act Chir Scand Suppl 1962;(293):20-6.
5. Lindsjo MD. Classification of ankle fractures: the Langue-- Hausen or A-O system. Clin Orthop 1986;199:136-42.
6. Weber BG. Lesiones traumáticas de la articulación del tobillo. Barcelona: Editorial Científico-Médica, 1971;36-4. [Problemas más actuales de la cirugía clínica, 11.]
7. Vidal J, Fassio B, Allieu Y. Fractures malléollaires: rôle de la membrane interosseuse: étude critique des resultats: à propos de 60 observations. Rev Chir Orthop 1974; 60(4):304-9.
8. Pankovich A, Shivaran J. Anatomical basis of variability injuries of the medial malleolar and deltoid ligament: clinical studies. Acta Orthop Scand 1979;50(2) :225-36.
9. Kleiger B. A review of ankle fractures due to lateral strains. Bull Hosp Des 1968;29(1):138-86.
10. Weber BG. Corrective lengthening osteotomy of the fibula. Clin Orthop 1985;199:61-7.Recibido: 5 de diciembre de 1994. Aprobado: 13 de marzo de 1995.
Dr. Juan Díaz Quesada. Hospital Clínico-Quirúrgico Docente "General Calixto García". Servicio de Ortopedia. Avenida de la Universidad y Ronda. Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.