Introducción
El envejecimiento poblacional asociado a la presencia de múltiples factores de riesgo para las enfermedades neurodegenerativas ha condicionado que el número de personas con trastornos neurocognitivos por síndromes demenciales se haya incrementado progresivamente en los últimos años, de manera que constituye una de los principales problemas de salud internacional. (1
La demencia y dentro de ella la enfermedad de Alzheimer están asociadas a factores genéticos y ambientales. Siendo esta última un trastorno exclusivo del sistema nervioso central en el que se produce una lenta destrucción y atrofia de la corteza cerebral.2 Constituyendo además un síndrome clínico caracterizado por un deterioro persistente y adquirido de las funciones cerebrales superiores (memoria, lenguaje, orientación cálculo o percepción espacial, entre otras). Dicho deterioro conlleva a una pérdida de la autonomía del enfermo, que se va haciendo cada vez más dependiente de los demás, así como un detrimento de su actividad social y laboral. (3
La enfermedad de Alzheimer es la causa de demencia con mayor incidencia a nivel mundial, con estimaciones en estudios poblacionales que van de 5-10 casos por 1.000 personas-año en el grupo de 64 a 69 años, hasta 40-60 casos por 1.000 personas-año en el grupo de 80-84 años; similar en mujeres y hombres en los grupos de edad entre 65 y 90 años. A partir de esa edad algunos estudios muestran una incidencia de demencia mayor en mujeres. Estudios de prevalencia revelan una tendencia similar al incremento según avanza la edad. Se sitúa por debajo del 2% en el grupo de edad entre 65-69 años, valor que se duplica cada 5 años y alcanza un 10-17% en el grupo de 80 a 84 años, llegando a valores del 30% por encima de los 90 años. En el sexo femenino la prevalencia es mayor, lo que probablemente se deba a la mayor longevidad de las mujeres. (3Sin investigaciones hasta el momento en nuestra localidad (provincia Granma).
Debido a la alta incidencia de la enfermedad, su curso irreversible y la ausencia de un tratamiento efectivo, siendo las causas degenerativas el grupo más prevalente; consideramos constituye una necesidad profundizar en su estudio en nuestra localidad. Teniendo en cuenta el diagnóstico clínico de esta patología, apoyado en estudios neuropsicológicos, imagenológicos, neurofisiológicos entre otros, 4,5 y producto a la necesidad de tener algún acercamiento a la misma consideramos la importancia de este trabajo, resultando primordial una detección y diagnostico en las fases tempranas de la enfermedad para proveer al paciente de recursos que le proporcionen una mejor calidad de vida.5 Por lo anterior expuesto nos proponemos como objetivo identificar alteraciones en el electroencefalograma cuantitativo en relación a la variable coherencia interhemisférica en pacientes con posible demencia Alzheimer, permitiéndonos caracterizar electroencefalográficamente a los mismos, resultando un elemento indicador del grado de alteración existente en la enfermedad demencial.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en pacientes atendidos en la consulta de Neurología del Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo, provincia de Granma, período comprendido desde el 1ro de enero de 2016 hasta el 1ro de mayo de 2018. Universo: todos los pacientes que acudieron a la consulta con posible demencia Alzheimer.
Pacientes diagnosticados con posible demencia Alzheimer según criterios diagnósticos de la Guía de Consulta de Criterios Diagnósticos del DSM-5TM para trastorno cognitivo mayor:6
Evidencias de declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos documentado por un test neuropsicológico o en su defecto por otra evaluación clínica cuantitativa.
Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas.
No ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional.
No se explican mejor por otro trastorno mental.
Y para el diagnóstico de posible demencia Alzheimer:
Inicio insidioso y progresión gradual en uno más dominios cognitivos (por lo menos 2 para el trastorno cognitivo mayor)
No se detecta evidencia de mutación genética causante de la enfermedad mediante una prueba genética o en antecedentes familiares y existen evidencias claras de un declive de la memoria y del aprendizaje y por lo menos de otro dominio cognitivo basada en anamnesis detallada o en pruebas neuropsicológicas; declive progresivo gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas; sin evidencias de una etiología mixta o asociada. (6
Con estudios imagenológicos (TAC multicorte): atrofia cerebral difusa con predominio en regiones mediales de los lóbulos temporales, el hipocampo, la circunvolución parahipocampal, el córtex entorrinal, la amígdala y dilatación de la cisura coroidea; además de la anchura del asta temporal del ventrículo lateral como medida para evaluar la atrofia con valor de 0.038-0.044. Y estudios neuropsicológicos (Test Montreal Cognitive Assessment MoCA, 7Minimental Test Examination,8Escala de Demencia de Blessed, Timlisony Roth Blessed): (9 con trastorno cognitivo severo y confirmación del deterioro mental.
Una vez aplicadas las escalas para el diagnóstico de la enfermedad, verificados los criterios de inclusión (pacientes con diagnóstico de posible Alzheimer de acuerdo a la Guía de Criterios Diagnósticos DSM-5, estudios imagenológicos y neuropsicológicos, pacientes que cooperaron con el estudio electroencefalográfico y paciente o tutor que haya estado de acuerdo con el consentimiento informado) y de exclusión (pacientes que muestren alteraciones compatibles con enfermedades demenciales que no correspondan a causa degenerativa Alzheimer); se pidió consentimiento informado al paciente y/o familiares por escrito y llenó la Historia Clínica que recogió las variables de interés. Se recopiló información mediante interrogatorio directo al paciente, revisión de documentos, revistas y búsquedas en internet.
Las variables seleccionadas para dar cumplimiento a los objetivos propuestos de acuerdo con la bibliografía consultada fueron: edad: 50-59, 60-69, 70 y más en años cumplidos, sexo: masculino o femenino, ritmo o banda: Alfa, Beta, Delta y Theta; Lóbulos Cerebrales: Frontal, Temporal, Parietal y Occipitaly coherencia interhemisférica: dependiente del electroencefalograma. (6
La electroencefalografía consiste en la medición de los campos eléctricos del cerebro a través de electrodos colocados en el cuero cabelludo. Los campos eléctricos son el resultado de señales electroquímicas que pasan de una neurona a la otra. 10La utilización del electroencefalograma cuantitativo para el estudio de la enfermedad es posible, presentando ventajas por su carácter no invasivo. (11El registro del electroencefalograma cuantitativo 12 se realizó en el laboratorio de neurofisiología del Centro Médico Ambulatorio. Con programa de registro TrackWalker versión 2.0, equipo Medicid-4 de Neuronic. Con actividad eléctrica cerebral en 19 derivaciones del Sistema Internacional de Registro 10-20, montaje monopolar con referencias auriculares cortocircuitadas. Frecuencia de muestreo de 250 Hz, ganancia de los amplificadores en 10.000, corte de frecuencias entre 0,5 y 19 Hz y el filtro Notch para los 60 Hz. Valores de impedancia para el registro por debajo de 5 Ω. Para cada paciente se obtuvo un registro de reposo para el subestado de ojos cerrados de aproximadamente 10 minutos de duración. Sólo se incluyeron en el análisis de los datos las ventanas libres de artefactos. En el trazado obtenido se marcaron al menos 24 segmentos correspondientes a la actividad eléctrica cerebral durante el estado de ojos cerrados, que se sometieron a un análisis espectral.
Como resultado se obtuvieron las matrices de espectros cruzados para los datos. A partir de estas matrices con la utilización del programa Neuronic EEG Cuantitativo Tomográfico versión 6.2.2.0 se procedió al análisis.6 Los valores de la coherencia computados incluyeron las derivaciones contiguas interhemisféricas frontocentrales (F3C3, F4C4), frontotemporales (F7T3, F8T4), temporotemporales (T3T5, T4T6), centrotemporales (C3T3, C4T4), centroparietales (C3P3, C4P4) y parietooccipitales (P3O1, P4O2), para valores de frecuencias específicos dentro de cada banda de frecuencias: Banda Alfa: 10.156 Hz; Banda Beta: 19.141 Hz; Banda Delta: 6.250 Hz; Banda Theta: 2.344 Hz, según el método descrito por Jiménez et al.13
Los resultados fueron introducidos en una base de datos, con procesamiento y análisis mediante el paquete estadístico SPSS versión 23. Para la descripción de las variables cualitativas se utilizó el número absoluto y el porciento y para las cuantitativas se emplearon como medidas la media y la desviación estándar. La comparación entre medias se realizó con la prueba t de Student cuando se compararon dos variables y el análisis de la varianza (ANOVA) para comparar tres o más variables; en el caso de la comparación en la que no se cumplieron los requisitos del ANOVA o de la t de Student se usó la prueba de Kruskall-Wallis y la U de Mann-Whitney para la comparación de dos variables. Para el ajuste de las comparaciones múltiples se utilizó el método de Bonferroni. Para todas las pruebas, se aceptó nivel de significación del 5%.
Resultados
Se estudió un total de 40 pacientes, de ellos 30 (75%) pertenecían al sexo femenino y 10 (25%) al sexo masculino. La edad promedio fue de 63.78 (DE ±9.42) años. Teniendo en cuenta la coherencia interhemisférica por lóbulos cerebrales, para las cuatro bandas de frecuencias estudiadas (gráfico 1), se identificó que en la Banda Alfa: la coherencia interhemisférica en el lóbulo frontal fue significativamente mayor que en el resto de los lóbulos (occipital, parietal y temporal), no mostrando estos últimos diferencias significativas entre sí (p˂0.01). En la Banda Beta: no existieron diferencias significativas entre los lóbulos cerebrales (p=0.19). En la Banda Delta: la coherencia interhemisférica en el lóbulo frontal fue significativamente mayor que en los lóbulos (parietal y temporal). Sin embargo, el parietal obtuvo mayor coherencia interhemisférica que el occipital (p˂0.01). Y en la Banda Theta: la coherencia interhemisférica en el lóbulo parietal fue significativamente mayor que en el lóbulo occipital (p=0.01).
La coherencia interhemisférica por grupos de edades, teniendo en cuenta cada una de las cuatro bandas de frecuencias estudiadas (gráfico 2), no arrojó diferencias significativas, resultando: Banda Alfa (p=0.08), Banda Beta (p=0.06), Banda Delta (p=0.67), Banda Theta (p=0.08).
Y en la coherencia interhemisférica por sexo, para las cuatro bandas de frecuencias estudiadas (gráfico 3), se determinó que no existieron diferencias significativas de la coherencia interhemisférica teniendo en cuenta el sexo para las bandas: Alfa (p=0.26), Beta (p=0.21) y Delta (p=0.99). Sin embargo, en la Banda Theta: la coherencia interhemisférica en el sexo femenino fue significativamente mayor que en masculino (p=0.01).
Discusión
La enfermedad de Alzheimer es causante de un deterioro cognitivo limitante de la independencia de las personas en sus actividades cotidianas. Es la causa más común dentro de las demencias degenerativas, con un estimado de un 60-80% de los casos. (14El presente estudio mostró una edad promedio de 63.78 (DE ±9.42) años lo cual concuerda con numerosos estudios realizados, los que a su vez destacan que la prevalencia aumenta con la edad, pasando de un 2% en las personas de 65 a 69 años a un 25% en las personas de edades comprendidas entre los 85 y los 89 años. Similar a lo encontrado por Fjell, A. M. et al, donde se señala que el decremento anual del volumen cerebral oscila entre 0.2-0.5% anual, el hipocampal disminuye su volumen un 0.8-2% anual y la corteza endorrinal un 0.3-2.4%. Los resultados arrojaron un predominio del sexo femenino y en las series de casos estudiados en la literatura revisada de manera semejante sucede así. El paradigma fundamental es que la enfermedad afecta en su fase más temprana la integridad sináptica con lo que se presume que habrán de aparecer anomalías en la actividad electroencefalográfica. (15 El análisis de la coherencia por lóbulos cerebrales mostró diferencias significativas para las bandas alfa, delta y theta, con semejantes resultados a los obtenidos con el empleo del electroencefalograma cuantitativo por otros autores,16 lo cual coincide con lo demostrado por Cursi et al en su estudio de electroencefalograma y coherencia en la enfermedad de Alzheimer, donde plantea en este grupo de pacientes una disminución significativa de la coherencia en la banda alfa, en particular en las regiones temporo-parieto-occipitales. Regiones que podrían reflejar dos cambios fisiopatológicos diferentes: alteraciones en la integridad del cuerpo calloso y alteraciones en las vías reverberantes tálamo-cortico-talámicas que son la base anatómica o estructural de la coherencia interhemisférica, variable analizada. (17 No se encontraron diferencias significativas en relación con los grupos de edades de los pacientes analizados. La evaluación realizada a cada paciente, basada en manifestaciones clínicas, estudios electrofisiológicos: electroencefalograma cuantitativo, test neuropsicológicos, aplicación del DSM-V y estudios de imagenología (TAC simple y TAC multicorte de cráneo) que hicieron posible clasificar a los pacientes como enfermedad de Alzheimer probable existió concordancia con otras series de pacientes estudiados por otros autores.18 La conservación de los valores normales de la coherencia interhemisférica puede deberse a la preservación estructural del cuerpo calloso en los diferentes grupos de edades.19 Lo cual no pudo demostrarse en esta investigación con estudio de neuroimágen porque para ello era preciso realizar resonancia magnética por imágenes de alta resolutividad. Teniendo en cuenta el sexo se encontraron diferencias significativas con predominio de la coherencia interhemisférica para el sexo femenino en la banda Theta. Recientes estudios sugieren que los cerebros masculinos y femeninos funcionan de manera diferente a nivel molecular en el hipocampo, donde existe diferencia biológica intrínseca de la forma en la que se produce la sinapsis en el hipocampo (región cerebral implicada en el aprendizaje, la memoria, las respuestas al estrés y la epilepsia), lo cual coincide con lo demostrado por Catherine Woolley, autora principal de su investigación, donde afirma la importancia del estudio de las diferencias sexuales en el cerebro.18 Similar a lo encontrado por Chih-Chung Chen y col, donde se analiza el cerebro de casi mil personas encontrando importantes diferencias en el cableado neuronal de hombres y mujeres.20) En opinión del autor, el mapeo de la actividad eléctrica cortical con el análisis cuantitativo del electroencefalograma y otros estudios han intentado evidenciar la presencia de anomalías estructurales del sistema nervioso central en pacientes con demencia degenerativa. Si bien estos hallazgos coinciden con otros informes disponibles, es necesario continuar explorando la utilidad real de la técnica, examinar sus características operativas frente el estudio convencional y frente a otras opciones diagnósticas, sus implicaciones económicas y principalmente su potencial utilidad en el seguimiento de los pacientes.
Conclusiones
Es posible identificar alteraciones en el electroencefalograma cuantitativo en relación con la coherencia interhemisférica en pacientes con posible demencia Alzheimer, permitiendo establecer diferencias en cuanto al sexo y a los distintos lóbulos cerebrales para cada banda de frecuencias. Resultando más afectados el lóbulo parietal y sexo masculino, con predominio en las bandas delta y theta. Sin alteraciones respecto a los grupos de edades. Caracterizando desde el punto de vista electroencefalográfico la enfermedad.