Introducción
Los accidentes del cordón umbilical constituyen riesgos para la salud del feto.1,2 Los más frecuentes son las vueltas del cordón y la procidencia del cordón, esta última es una emergencia médica que generalmente finaliza en una cesárea, (3para evitar la muerte del producto de la concepción. Los nudos verdaderos del cordón poseen escasos elementos clínicos para llegar al diagnóstico precoz durante el embarazo y así tomar una conducta oportuna. Su incidencia se considera en 0.3% al 1.3% de todos los embarazos, (1, 2) una morbilidad del 11% y un aumento de la mortalidad perinatal de 4 a 10 veces mayor con relación a los cordones normales. 1 Puede manifestarse por la aparición de meconio, signos clínicos en la cadiotococografía o el ultrasonido, que indiquen un estado fetal intranquilizante y sea necesario realizar una cesárea. 3
Algunos factores de riesgos se han relacionados con la presencia de los nudos verdaderos del condón umbilical, tales como: antecedentes de aborto espontáneo, obesidad materna,1anemia materna, edad materna avanzada, embarazo postérmino, cordones umbilicales de más de 80 cms de longitud,1) polihidramnios, peso por debajo del percentil 10 para edad gestacional,1 sexo fetal masculino, multiparidad,1) amniocentesis, gemelos monoamnióticos,1) diabetes gestacional e hipertensión arterial sistémica crónica, 1,4,5,6 así coinciden muchos factores de riesgos invocados del bajo peso al nacer, 4,5,6 con la aparición o no de los nudos verdaderos del cordón.
Los nudos del cordón pueden ser laxos o apretados y provocar restricción del crecimiento intrauterino y los riesgos asociados a los recién nacidos muy pequeños, (7 pretérminos en las unidades de cuidados intensivos con complicaciones como, la displasia pulmonar. 7 En casos extremos de nudos apretados del cordón puede provocarse la muerte fetal intraútero. 2,8) Desde 1875 se ha postulado que los nudos verdaderos se forman entre las semanas 9 y 12 de la gestación, cuando el volumen de líquido amniótico es relativamente abundante, en relación con el tamaño del feto, por lo que éste puede moverse a través del cordón umbilical y deslizarse a través de él dando lugar a un nudo. 1,2) Si el accidente del cordón ocurre tardíamente, el feto sería más grande, con la posibilidad de ser atrapado por el cordón, que provoca una circular de cordón.1,2 Otras teorías proponen que los nudos podrían formarse durante el parto. 1
Junto con algunas otras anomalías del cordón umbilical, tales como: cordones largos, circulares de cordón al cuello o el cuerpo, inserción anómala y cordones estrechos con disminución de la gelatina de Wharton, los nudos verdaderos predisponen al fetoa la obstrucción vascular, motivo por el cual se ha asociado a restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal, 1,2,8 que son detectadas en algunas ocasiones en las muertes intrauterina, 1,8 después de ocurrido el parto. 1,8En la actualidad se plantea la posibilidad de realizar un diagnóstico prenatal1 por ultrasonido, pero pueden dar falsos positivos con la gran aglutinación de asas umbilicales con imágenes similares a las descritas para el nudo verdadero. 2El diagnóstico de nudo verdadero por ultrasonido es posible en algunos casos, pero es difícil, ya que el problema es de muy baja prevalencia y el examen del cordón en toda su longitud consume demasiado tiempo para incluirlo en forma rutinaria, 2,8con menos desaciertos en el ultrasonido 3D. 1,2 En la literatura se han descritos en los partos eutócicos, este accidente del cordón con nudos verdaderos. 1,2) Se realiza la presentación de tres pacientes con nudos verdaderos del cordón umbilical, a las cuales se le practicó la operación cesárea, no descrito en la literatura revisada, que se diagnostican en el acto quirúrgico con: 1 simple y 2 dobles, en el Hospital Materno de Ouargla, Argelia, para describir sus riesgos y complicaciones, motivados por estos importantes nuevos hallazgos.
Presentación de caso
Caso 1: paciente de 39 años de edad G3 P (1eut y 1 ces) A0, obesa, edad gestacional de 39.3 semanas, que asiste al Hospital con contracciones uterinas de 3/10 minutos, buena intensidad, presentación alta, cefálica y la frecuencia cardiaca fetal (fcf) de 164/minutos, cesárea anterior hace 2 años, signo de más, con cuello uterino permeable 1cm, grueso y membranas intactas. Se decide en discusión colectiva operar urgente. Se obtiene: recién nacido masculino, peso de 4100gms, 1 nudo verdadero del cordón umbilical, apgar 8/9, líquido amniótico meconial reciente. La longitud del cordón umbilical fue de 66cms. A las 12 hrs salió de alta el recién nacido y la madre a las 72 horas de la cesárea, sin complicaciones en el puerperio. (Figura 1)
Caso 2: paciente que ingresa en el Hospital con 41 años de edad, obesa, con G5 P4 A0, Edad gestacional de 40, 4 semanas, el último parto ocurrió hace 6 años, posee contracciones 2/10 minutos y fcf de 160/minutos, con desaceleraciones tardías en los registros cardiotocográficos (CTG), dilatación de 2cms con membranas intactas y el cuello grueso y rígido. TA: 140/80, en hipertensa crónica y tratamiento con metildopa 250mg c/6hrs. Se discute en colectivo y se decide realizar cesárea urgente, se estabilizan las contracciones uterinas en bien del feto y se obtiene un recién nacido vivo, femenino, con 3100gs, apgar de 7/9, líquido amniótico meconial reciente, cordón umbilical de 64cms, con 2 nudos verdaderos. El recién nacido de alta del servicio de neonatología a las 12 horas y la madre sin complicaciones a las 72 horas. (Figura 2)
Caso 3: paciente que ingresa con 39 años de edad, 41 semanas de gestación, G6 P5 A0, obesa, el último parto se realizó con la aplicación de fórceps con apgar bajo, hace 3 años. Lleva tratamiento con metildopa 500mg, cada 8 horas por ser una hipertensa crónica; ingresó contensión arterial de 120/80, se queja de dolores bajo vientre. Se toma dinámica uterina útil de tres contracciones en 10 minutos, membranas sanas, no siente movimientos fetales y en la cardiotocografía tiene curva de 160 latidos por minutos con desaceleraciones tardías y variables. El perfil biofísico está en 6 puntos. Se discute y se decide la cesárea urgente con recién nacido vivo, apgar 7/9, 2000gms, masculino, cordón umbilical de 61cms de longitud, con dos nudos verdaderos y la presencia de meconio reciente, el recién nacido es dado de alta a las 12 horas del servicio de neonatología y la madre a las 72 horas sin complicaciones. (Figura 3)
Discusión
Los nudos verdaderos del cordón umbilical son poco frecuentes y su presencia constituye un riesgo bien documentado de muerte fetal, 1,8 aunque la mayoría nacen sin complicaciones. Dentro de los factores de riesgos planteados en la aparición de los nudos verdaderos del cordón umbilical se constató: la hipertensión arterial crónica en los tres pacientes, dos multíparas, tres con edad igual o mayor a 39 años y todos con cordones mayores a 60cms.La longitud normal del cordón es de (30 cms a 60cms). Se plantea como riesgo de desarrollar nudos del cordón, con cordones mayores a 80cms. (1,2,8) Benardete Harari D. et al, en todos los casos presentados con nudos verdaderos del cordón umbilical, la longitud del cordón estuvo entre 45cms y 60cms.
Las complicaciones más frecuentes detectadas fueron: la presencia de signos de sufrimiento fetal agudo o estado intranquilizante, que se manifestaron con taquicardias, desaceleraciones tardías o variables, y alteración en el perfil biofísico (PBF), con 6 puntos, que nos lleva a otra de las complicaciones descritas: la decisión de realizar la operación cesárea, 3,8 a todas las pacientes, así como la restricción del crecimiento en un recién nacido, con peso de 2000gs, en una de las dos pacientes con nudos dobles del cordón umbilical y la presencia en todos los casos de líquido amniótico meconial. Otros estudios han presentado recién nacidos bajo peso al nacer, con los mismos riesgos descritos, 4,5,6 sin la presencia de nudos del cordón. En este estudio llama la atención que, en el cordón único, a pesar de no estar laxo, se obtiene en el momento de la cesárea un recién nacido de 4100gms.En el momento del nacimiento como hallazgos importantes, se comprobó la presencia de un nudo simple y dos dobles, no presentados directamente en la bibliografía revisada. Después de la operación no se detectan otras complicaciones perinatales, con apgar dentro de los valores normales entre 7/9. Los recién nacidos fueron dados de alta a 12 horas y las puérperas a las 72 horas por el acto quirúrgico.
Los nudos verdaderos son causados por la torsión de la vena alrededor de la arteria umbilical, lo cual no ocurre en los nudos falsos. Se ha descrito en revisiones que hasta el 5% de todos los nacidos muertos se debe a la presencia de nudos verdaderos del cordón umbilical. 1,2,8 Benardete Harari D. et al, en todos los casos presentados no encuentra consecuencias graves sobre el feto o el neonato. La teoría de la formación de los nudos verdaderos del cordón umbilical entre las 9 y las 12 semanas, parece tener más fundamento que el planteado por algunos autores que consideran su formación en el momento del parto. 1,2 Por eso se plantea que, durante el embarazo, dentro de las complicaciones más frecuentes de los nudos verdaderos del cordón, están: afectar el crecimiento y el bienestar fetal. 1,2 Aunque en el momento del parto la clínica parece ser mejor; en este estudio fue preciso, por los signos de sufrimiento fetal, una conducta rápida para evitar las complicaciones perinatales, en especial la muerte fetal tardía. 8 A pesar de las dificultades actuales del diagnóstico prenatal del nudo verdadero del cordón por ultrasonido, es un problema al que se debe seguir buscando una solución a corto o mediano plazo dentro de la medicina preventiva.
Conclusiones
Los factores de riesgos presentes en los nudos verdaderos del cordón umbilical fueron: la edad materna avanzada, la hipertensión arterial crónica, la multiparidad, madre obesa y el recién nacido masculino.
Las complicaciones sobre el feto fueron: restricción del crecimiento fetal para la edad gestacional, la presencia de meconio y la alteración de las pruebas de bienestar fetal interpretadas como sufrimiento fetal que provocan la decisión de una cesárea en todas las pacientes. No hubo complicaciones sobre el neonato.