Introducción
La enfermedad litiásica de las vías urinarias se encuentra entre las tres primeras causas de visitas al urólogo, por el dolor, la irritación miccional, la hematuria e infección asociada, entre otras.1 La etiología compromete a varios factores e individualizaciones. Las formaciones calculosas pueden desarrollarse a expensas de sales de fosfato de amonio y magnesio, calcio, ácido úrico, etc. En su desarrollo se enuncian como relevantes la disfunción tubular renal, supersaturación salina de orinas, modificaciones del pH, alteraciones anatomofuncionales del sistema urinario e infecciones por gérmenes desdobladores de sales, todos ellos favorecedores de la litogénesis.2)
Las litiasis vesicales pueden proceder de la vía urinaria alta o tener un origen vesical. Las precipitaciones salinas sobre un núcleo influyen en su crecimiento y este núcleo puede corresponderse con un cuerpo extraño, sobre todo en la localización vesical. Los cuerpos extraños se recubren de depósitos fosfocálcicos que simulan un auténtico cálculo.3
Los cuerpos extraños pueden ser sondas Foley, catéter ureteral, hilos de suturas, fragmentos protésicos, clips laparoscópicos, incluso proyectiles. A la vejiga llegan objetos por vía uretral por autoexploración, autoestimulación erótica, intoxicación y alteraciones psiquiátricas. Los objetos son más comunes en la uretra, incluso con fines de continencia, y pueden migrar; excepcionalmente llegan a vejiga vía transvaginal o percutánea.4 Es infrecuente, pero existe la iatrogenia, por compresas, fragmentos de catéter o instrumental quebrado. La migración a la vejiga de un Dispositivo Intrauterino (DIU), desde la anatomía vecina, despierta la curiosidad.
Presentación de Caso
Se presenta una mujer de 47 años de edad, procedente de San Germán, municipio de Urbano Noris, provincia de Holguín, Cuba, con historia ginecológica de un parto, el segundo embarazo no dio curso y aborta mediante legrado, cuando se colocó DIU tipo T. Luego presenta un tercer embarazo que aborta mediante legrado y recolocación de DIU tipo T.
Trece años después acude a consulta de atención primaria de salud por ardor y dolor al orinar. Es examinada y estudiada. La orientación al diagnóstico de infección del tracto urinario baja condujo al tratamiento con cefalexina 1 cápsula de 500 mg cada 8 horas por 10 días. Esto ocurrió en varias ocasiones y fue tratada con ciprofloxacino, cotrimoxazol y ácido nalidíxico por vía oral.
Al persistir el dolor, que limitaba sus relaciones sexuales y detectar, por tinción de Papanicolau, la presencia de Candida Albicans en secreciones vaginales, es tratada como vaginitis mediante uso de clotrimazol, tableta vaginal de 500 mg cada 12 horas por cinco días.
Con un incremento marcado del dolor y orinas con sangre, es remitida a consulta de Urología del Hospital Clínico-Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín, de Holguín. En consulta urológica, resalta el empeoramiento progresivo de los síntomas urinarios. Al examen físico y al tacto vaginal se comprueba la palpación dolorosa en región hipogástrica. Los estudios hematológicos muestran valores normales. En orina, hematíes y leucocitos abundantes más Eschericha coli, por lo que se decide ingreso y tratamiento, según sensibilidad con amikacina 2 bulbos de 500 mg en dosis única diaria, que se comprueba mediante urocultivo posterior negativo. En ingreso, es indicada ecografía que señala refringencia a nivel vesical sugestiva de litiasis. La radiografía de pelvis ósea (fig.1) evidencia dos cuerpos extraños radiopacos en la excavación pélvica, que sugieren corresponder ambos con DIU, uno de ellos con contorno radiopaco. La observación por cistoscopía constata litiasis vesical con forma atípica (fig.2).
Con esta idea diagnóstica se propone y realiza tratamiento quirúrgico endourológico, cistolitolapaxia, que logra fragmentar mecánicamente la cubierta calculosa (fig.3a) y extraer de su interior un DIU tipo T (fig.3b)
La evolución de la paciente fue favorable, con egreso a las 18 horas, luego de la cirugía, y logró su reincorporación social y laboral a los 10 días siguientes.
Discusión
Los DIU son comúnmente utilizados por mujeres en su planificación familiar. Se conocen complicaciones, como inflamación, hemorragias, dolor y perforación uterina.5 La translocación de DIU puede ocurrir hacia varios sitios, como menciona Campohermoso 6, emigran a cavidad abdominal, recto sigmoides, vejiga, ovarios y otros tejidos adyacentes. Se plantea que la perforación del fondo uterino puede ser resultado de una inserción altamente inadecuada; la perforación cervical es el resultado de un desplazamiento del dispositivo hacia abajo, en respuesta a las contracciones uterinas. Además, la realización de legrados, al debilitar la pared uterina y generar un proceso de respuesta al daño y su reparación.
Añadido lo antes mencionado, puede condicionar también la inclusión en el parénquima uterino y la posterior migración del DIU no extraído durante esta instrumentación. La meta terapéutica es la remoción completa del cuerpo extraño, para evitar complicaciones secundarias, como lesión vesical y uretral, peritonitis, infecciones urinarias, uretrorragia o hematuria. La extracción puede ser ejecutada mediante cirugía endoscópica, percutánea, laparoscópica o abierta.7)
Al escoger el método se tendrán en cuenta características del paciente, del cuerpo extraño intravesical y cuestiones relacionadas con el ambiente quirúrgico. Del primero, resultan principales la anatomía general corporal y propia de la vía urinaria y su estado de integridad. De lo segundo, sus dimensiones, la forma y la relación entre el cuerpo real del objeto y el margen calculoso, además de la naturaleza de su constitución.
Entre lo primero y lo segundo, la ubicación libre o fija a paredes vesicales con el posible compromiso de otras estructuras urinarias y vecinas. Sobre el ambiente quirúrgico, las disponibilidades de cada modalidad terapéutica y en ellas mismas de otras variantes, como ocurre con los litotritores neumáticos y ultrasónicos por vía percutánea o en la vía transuretral, el uso de litotritores mecánicos, neumáticos o incluso el empleo del LASER.8
En fin, las infecciones del tracto urinario recurrentes o persistentes requieren estudios imagenológicos especializados, como la ecografía, aunque puede necesitar radiografías y hasta tomografía o resonancia magnética,9) que ayudan a identificar factores predisponentes o perpetúan el problema y en la planificación de acciones resolutivas.