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Revista Cubana de Medicina Tropical
versão On-line ISSN 1561-3054
Rev Cubana Med Trop v.48 n.3 Ciudad de la Habana set.-dez. 1996
Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"
Histoplasmosis diseminada progresiva en pacientes con SIDA
RESUMEN
Con el objetivo de conocer los principales aspectos clínico-microbiológicos de la histoplasmosis diseminada progresiva, se revisaron las historias clínicas de 12 pacientes con SIDA cuyo diagnóstico de histoplasmosis había sido confirmado por estudios histopatológicos. En todos los casos se presentó como una enfermedad febril y de desgaste, con una elevada frecuencia de hepatomegalia y adenopatías generalizadas. Más del 50 % de los pacientes presentó anemia y eritrosedimentación acelerada. La radiografía de tórax detectó lesiones pulmonares en el 50 % de los pacientes, mientras que el ultrasonido abdominal permitió observar hepatomegalia y esplenomegalia en el 58,3 y 41,6 % de los pacientes, respectivamente. Tanto el cultivo de las diferentes muestras clínicas como las técnicas de detección de anticuerpos mostraron una baja sensibilidad. Se discute la necesidad de perfeccionar los métodos de diagnóstico de laboratorio, en particular aquéllos que permiten la detección de antígeno de manera rápida y específica.
Palabras clave: HISTOPLASMOSIS/diagnóstico; INFECCIONES OPORTUNISTAS RELACIONADAS CON SIDA; CUBA.
INTRODUCCIÓN
Durante los primeros años de la epidemia de SIDA no se mencionaba a la histoplasmosis entre las infecciones oportunistas frecuentes en estos pacientes. Como es conocido, en sus inicios, los casos de SIDA se concentraban en los grandes núcleos urbanos de las costas este y oeste de los Estados Unidos (Nueva York y San Francisco, respectivamente), mientras que la zona de más alta endemicidad de la histoplasmosis, localizada en el centro del territorio, permanecía al margen de la epidemia viral; sin embargo, a medida que la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se fue expandiendo hacia el centro del país comenzaron a reportarse en proporciones importantes los casos de histoplasmosis diseminada progresiva (HDP) entre los pacientes con SIDA.1-4
La incidencia de histoplasmosis entre los pacientes VIH positivos varía de una región a otra en dependencia de la endemicidad de cada región. Así, por ejemplo, en Indianapolis se reporta que hasta el 30 % de los infectados por el VIH padecen esta micosis, mientras que en Dallas, Texas, sólo se reporta entre 4 y 5 %; según datos informados por Pérez y otros, la histoplasmosis diseminada se presenta en el 4,2 % de los pacientes cubanos con SIDA.5
En Cuba, esta micosis es conocida desde 1951. La mayoría de los casos clínicos se han presentado en su forma pulmonar aguda.6 Sin embargo, desde la aparición de los primeros reportes en pacientes con SIDA, se pudo comprobar la elevada frecuencia con que aparecían las formas diseminadas de la enfermedad.7-9
En el presente trabajo se muestran los resultados de un estudio descriptivo-retrospectivo realizado entre casos de SIDA con diagnóstico de histoplasmosis diseminada confirmada por necropsia hasta 1994, en Cuba.
MÉTODOS
Se revisaron las historias clínicas y datos de laboratorio de 12 pacientes con SIDA que tuvieron, además, el diagnóstico de histoplasmosis confirmado por necropsias. Se recogieron en encuestas los síntomas y signos más frecuentes, los resultados de exámenes radiográficos y de ultrasonido, así como los resultados del laboratorio clínico.
Los estudios micológicos realizados incluyeron cultivos a partir de diferentes muestras clínicas (esputos, hemocultivos y biopsias de lesiones cutáneas) exámenes directos y pruebas serológicas para la detección de anticuerpos (inmunodifusión doble y ELISA).10,11
RESULTADOS
De los 12 pacientes con diagnóstico histopatológico de histoplasmosis diseminada progresiva, 9 eran del sexo masculino (75 %); 10 de ellos pertenecían a la raza blanca (83,3 %) y 2 a la negra. El rango de edades del grupo estuvo entre 18 y 44 años (promedio: 31 a).
En la figura aparecen los signos y síntomas más frecuentes encontrados en estos pacientes. La fiebre y la hepatomegalia se encontraron en el 100 y 92 %, respectivamente. Fueron comunes también la astenia, la pérdida de peso, la anorexia y las adenopatías cervicales y axilares.
FIGURA. Síntomas y signos más frecuentes en el grupo estudiado.
En piel y mucosas se presentaron lesiones vesico-pustulosas de coloración violácea, no pruriginosas, que en ocasiones llegaban a ulcerarse y podían cubrir todo el cuerpo (58,3 %). La esplenomegalia y los síntomas respiratorios (disnea, tos) se presentaron en el 50 % de los casos. Cuatro pacientes presentaron diarreas durante su evolución.
En los exámenes complementarios se encontró anemia en el 92 % de los pacientes (hemoglobina < 10 g/L); en 4 de ellos (33 %) el conteo de leucocitos estuvo por debajo de 5 000/mL y en 2 (17 %) se encontró trombocitopenia (plaquetas < 150 000). La eritrosedimentación estuvo acelerada en el 67 %.
El ultrasonido abdominal permitió confirmar alteraciones importantes en hígado (58 %) y bazo (42 %), que son de gran interés en el diagnóstico de esta micosis. Cuatro de los 7 pacientes con hepatomegalia (33 %) presentaron también esplenomegalia.
En el 50 % de los exámenes radiográficos de tórax se observaron infiltrados difusos en ambos campos pulmonares.
En 6 pacientes, el conteo de CD4 estuvo disminuido de manera importante (<22 %) con inversión del índice T4/T8. En los otros 6 pacientes estos datos no se tomaron en consideración ya que su determinación no coincidió con el momento de las manifestacionesclínicas de la histoplasmosis.
El aislamiento de Histoplasma capsulatum fue posible a partir de las muestras de biopsias de piel de 3 pacientes, en 2 de los cuales también el hemocultivo fue positivo. En ninguna de las muestras de esputo se obtuvo crecimiento del agente causal. Los 2 únicos cultivos de médula ósea fueron negativos.
Las técnicas serológicas para la detección de anticuerpos (inmunodifusión doble y ELISA) mostraron una sensibilidad muy baja al detectar solamente el 25 % de los casos.
Todos los pacientes recibieron anfotericina B durante la fase de inducción del tratamiento. En la fase de mantenimiento, a 2 se les administró itraconazol y al resto ketoconazol. La complicación más frecuente del tratamiento con anfotericina B fue la flebitis.
DISCUSIÓN
Desde los primeros momentos de la aparición del SIDA, la candidiasis y la criptococosis se destacaron como importantes infecciones oportunistas. No ocurrió lo mismo con ninguna de las 4 grandes micosis endémicas.1,12,13 Todavía hoy continúan siendo raras en estos pacientes la blastomicosis y la paracoccidioidomicosis.14,15 Sin embargo, los pacientes infectados con Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis son cada vez más numerosos, lo que ha dado lugar a que las micosis causadas por estos 2 patógenos hayan sido consideradas desde 1987 entre las infecciones oportunistas que definen un caso de SIDA según el Centro de Control de Enfermedades (CDC), Atlanta.1
Ya en la era pre-SIDA, Goodwin había caracterizado la histoplasmosis diseminada progresiva (HDP).16 Desde entonces se había señalado la relación directa entre la severidad de los síntomas y la cantidad de levaduras en el interior de los macrófagos hísticos. La forma aguda severa se había descrito con un mal pronóstico, sobre todo en niños. Se conocía su asociación con los diferentes estados de inmunodeficiencia en los cuales adoptaba una forma grave similar a la infantil. No es sorprendente que la infección por HIV, con su destrucción profunda de los mecanismos de inmunidad celular, sea un factor predisponente para el desarrollo de la HDP.1,13,17
En individuos infectados por el VIH, la HDP puede presentarse como resultado de una infección primaria o de una reactivación de una infección anterior. Evidencias de la primera forma (infección primaria) se obtuvieron a partir de estudios realizados en Indianapolis donde tuvo lugar un drástico incremento de HDP entre los infectados por el VIH. Los estudios serológicos y las radiografías de tórax revelaron la infección primaria.1,17
Por otra parte, en áreas de los EE.UU. donde la histoplasmosis no es endémica o es rara, la reactivación a partir de una enfermedad previa se cree que sea la causa de la gran mayoría de los casos de HDP en seropositivos al VIH. Estas evidencias se han encontrado en la descripción de casos en la ciudad de Nueva York entre inmigrantes caribeños y suramericanos que han residido durante muchos años en esa urbe; la ausencia de síntomas pulmonares pudiera apoyar la propuesta de reactivación endógena en estos pacientes.1,12,18
La forma de presentación de la HDP en estos pacientes no es específica y es semejante a muchas otras infecciones oportunistas que se presentan como complicación de la infección por el VIH talescomo tuberculosis, otras micobacteriosis y neumonía por Pneumocystic carinii, entre otras.1,2,19
Al comparar algunos de estos hallazgos con lo reportado en la literatura médica encontramos que, en nuestros casos, las manifestaciones cutáneas, por su elevada frecuencia de aparición, han permitido, en no pocas ocasiones, orientar el diagnóstico de la HDP.7,8,20
La frecuencia de los síntomas respiratorios encontrados coincide con lo reportado por Johnson y otros;21 sin embargo, en otras series, Sarosi y Johnson señalan que menos del 10 % de los pacientes había mostrado lesiones focales que incluían derrames pleurales y que la tercera parte de los casos no presentó alteraciones en las radiografías de tórax.19
Presentaciones más raras pueden incluir meningitis, abscesos cerebrales y hemorragias gastrointestinales.17,18 Estas no se han encontrado hasta el presente en los pacientes cubanos.
Para el diagnóstico de laboratorio de la HDP, uno de los métodos más sencillos es la observación de las células levaduriformes en coloraciones preparadas en extensiones de sangre periférica. Estas se observan como estructuras pequeñas, redondeadas, de 2 a 4 ìm en el interior de leucocitos polimorfonucleares o monocitos.1,2,19 La observación microscópica de las biopsias de las lesiones de piel puede ser igualmente de utilidad.7,8 Sin embargo, se considera que la sensibilidad de estas coloraciones para el diagnóstico de la histoplasmosis diseminada es aproximadamente del 43 %. Las coloraciones preferidas son las de PAS, Giemsa y la de metenamina de plata de Gomori.22
El cultivo ha sido de gran ayuda para la mayoría de los casos de HDP que se reportan en la literatura. Según Wheat, este método puede llegar a tener una sensibilidad hasta del 92 %,22 aunque en nuestro caso, fue muy inferior (25 %). El cultivo de H. capsulatum es un proceso extremadamente lento; en pacientes con una alta carga parasitaria, tal como ocurre en la mayoría de los pacientes de SIDA, los resultados pueden estar disponibles en 2 semanas; en otros, el hongo puede demorar hasta 6 semanas para crecer.1,12,13 Los hemocultivos en el presente estudio fueron procesados por el método convencional; otros autores, mediante el método de centrifugación y lisis han obtenido mejores resultados, aunque en la actualidad este método no está disponible en todos los laboratorios.19,20
La sensibilidad de los métodos de detección de anticuerpos puede variar, los resultados más optimistas indican que puede alcanzar hasta 70 y 80 % de sensibilidad;22 sin embargo, otros autores se mantienen escépticos en cuanto al valor real de la serología en este grupo de pacientes.2,17,19 Las técnicas más empleadas han sido la inmunodifusión doble, la fijación del complemento y, más recientemente, algunos laboratorios han incorporado la técnica de ELISA indirecta.6,11,22 En nuestro laboratorio estas técnicas no han tenido una buena sensibilidad para el diagnóstico en pacientes con SIDA, por lo que fue necesario realizar un reajuste del sistema ELISA indirecto para este tipo de pacientes, en los cuales, como es sabido, la respuesta inmune está seriamente alterada.
Wheat ha desarrollado recientemente un sistema de detección de antígeno polisacárido de H. capsulatum con muy buena sensibilidad (92 %) para el diagnóstico de la histoplasmosis diseminada progresiva en pacientes con SIDA. Su efectividad ha sido probada ampliamente en muestras de suero, orina, LCR y lavados bronquiales. Es un método sensible y específico mediante radioinmunoanálisis (RIA) y ELISA, el cual permite seguir la evolución clínica del paciente durante la terapia.17,22
La droga de elección para el tratamiento de la HDP es la anfotericina B; para la terapia de mantenimiento se recomienda el itraconazol o el ketoconazol. Sólo en aquellas formas benignas o moderadas se recomienda el uso de los azoles como droga de inducción. El fluconazol, hasta el momento, no ha mostrado ser de utilidad.1,18,19
La asociación entre la histoplasmosis y el SIDA seguramente irá en aumento, particularmente en las zonas donde la histoplasmosis ha sido endémica. Los métodos de diagnóstico deben perfeccionarse; las pruebas serológicas de detección de anticuerpos, aunque de valor muy discutido en este grupo de pacientes, deben continuar siendo indicados como herramientas útiles para el diagnóstico. Es de esperar que los métodos de detección de antígenos logren llegar a ser lo suficientemente sensibles, específicos y económicos como para que permitan su utilización en el diagnóstico temprano de la HDP, lo que a su vez contribuiría a la prolongación de la vida de estos pacientes.
SUMMARY
The clinical histories of 12 AIDS patients whose histoplasmosis diagnosis has been confirmed by histopathological studies were reviewed aimed at knowing the main clinical and microbiological aspects of the disseminated progressive histoplasmosis. In every case it appeared as a febrile and waste disease with an elevated hepatomegaly frecuency and generalized adenopathies. More than 50 % of the patients had anemia and an accelerated erythrosedimentation. The chest X ray showed pulmonary lesions in 50 % of the patients, whereas, the abdominal ultrasound allowed to observe hepatomegaly and splenomegaly in 58.3 and 41.6 % of the patients, respectively. A low sensitivity was found in the culture of different clinical specimens as well as in the antibody detection techniques It is discussed the need to improve tha laboratory diagnosis methods, particularly those which make possible the antigen detection in a fast and specific way.
Key words: HISTOPLASMOSIS/diagnosis; AIDS RELATED OPPORTUNISTIC INFECTIONS; CUBA.
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Recibido: 22 de noviembre de 1995. Aprobado: 20 de agosto de 1996.
Lic. Carlos Manuel Fernández Andreu. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Investigador Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Microbiología.
3 Especialista de II Grado en Dermatología.
4 Especialista de II Grado en Medicina Interna.