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Revista Cubana de Medicina General Integral
versão On-line ISSN 1561-3038
Rev Cubana Med Gen Integr v.18 n.2 Ciudad de La Habana mar.-abr. 2002
Resúmenes
- Ament PW, Bertolino JG, Liszewski JM. Clinically Significant Drug Interactions (Interacciones medicamentosas clínicamente significativas) American Family Physician 2000;61(6):1745-54.
Un gran número de fármacos se introduce cada año, y nuevas interacciones entre medicamentos se informan. Consiguientemente, ya no es práctico para los médicos confiar en la memoria solamente para evitar potenciales interacciones medicamentosas. Los regímenes con múltiples fármacos llevan el riesgo de interacciones adversas. Los fármacos precipitantes modifican la absorción, distribución, metabolismo, excreción o el efecto clínico real de otros fármacos. Los fármacos antiinflamatorios "no esteroideos", antibióticos y, en particular, la rifampina son fármacos precipitantes comunes prescritos en la práctica de la atención primaria. Los fármacos con un estrecho rango terapéutico o bajo índice terapéutico son más propensos a ser objeto de graves interacciones medicamentosas. Entre estos fármacos de uso más común se incluyen la warfarina, fluoroquinolonas, fármacos antiepilépticos, anticonceptivos orales, cisaprida e inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa. Muchos otros fármacos actúan como precipitante u objeto, y un número actúa como ambos. Los manuales de interacciones medicamentosas actualizados regularmente y los programas grabados en CD-ROM son referencias útiles en el consultorio.
- Carek PJ; Dickerson LM; Sack JL. Diagnosis and Management of Osteomyelitis (Diagnóstico y Manejo de la Osteomielitis) American Family Physician 2001;63(12):2413-20.
Osteomielitis aguda es el término clínico para una nueva infección en el hueso. Esta infección ocurre predominantemente en niños y a menudo está sembrada hematógenamente. En adultos, la osteomielitis es usualmente una infección subaguda o crónica que se desarrolla de modo secundario a una herida abierta al hueso y el tejido blando circundante. El organismo específico aislado en la osteomielitis bacteriana con frecuencia está asociado con la edad del paciente o un escenario clínico común (es decir, trauma o herida reciente). El estafilococo áureo está implicado en la mayoría de los pacientes con osteomielitis hematógena aguda. El Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas aeuruginosa, Serratia marcescens y la Escherichia coli son aislados comúnmente en pacientes con osteomielitis crónica. Para resultados óptimos, la terapia antibiótica se debe iniciar temprano, con los agentes antimicrobianos administrados parenteralmente, durante al menos cuatro a seis semanas. El tratamiento generalmente comprende evaluación, clasificación, determinación de la etiología microbiana y susceptibilidades, terapia antimicrobiana y si es necesario, debridamiento, manejo del espacio muerto y estabilización del hueso.
- Carey JC et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis (Metronidazol para prevenir parto pretérmino en mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana asintomática). N Engl J Med February 24,2000;342:534-40.
La vaginosis bacteriana ha sido asociada con el parto pretérmino. En ensayos clínicos, el tratamiento de la vaginosis bacteriana en embarazadas que previamente tuvieron un parto pretérmino redujo el riesgo de recurrencia. Para determinar si el tratamiento a mujeres en una población obstétrica general, con vaginosis bacteriana asintomática (diagnosticada sobre la base de la tinción de Gram vaginal y pH) previene el parto pretérmino. Se asignaron de forma aleatoria 1953 mujeres que tenían de 16 a menos de 24 semanas de embarazo para que recibieran dos dosis de 2 g de metronidazol o placebo. Los estudios diagnósticos se repitieron y se administró un segundo tratamiento a todas las mujeres de 24 a menos de 30 semanas de gestación. El resultado primario fue la tasa de parto antes de las 37 semanas de gestación. La vaginosis bacteriana se resolvió en 657 de 845 mujeres que tuvieron seguimiento con tinción de Gram en el grupo de metronidazol (77.8 por ciento) y 321 de 859 mujeres en el grupo placebo (37.4 por ciento). Los datos sobre el tiempo y las características del parto estuvieron disponibles para 953 mujeres en el grupo del metronidazol y para 966 en el grupo placebo. Ocurrió parto pretérmino en 116 mujeres del grupo del metronidazol (12.2 por ciento) y 121 mujeres del grupo placebo (12.5 por ciento)(riesgo relativo, 1.0;95 por ciento de intervalo de confianza, de 0.8 a 1.2). El tratamiento no previno los partos pretérminos que se originaron del trabajo de parto espontáneo (5.1 por ciento en el grupo del metronidazol contra 5.7 por ciento en el grupo placebo) o ruptura espontánea de las membranas (84.2 por ciento contra 3.7 por ciento), ni previno el parto antes de las 32 semanas (2.3 por ciento contra 2.7 por ciento). El tratamiento con metronidazol no redujo la ocurrencia de trabajo de parto pretérmino, infecciones intraamnióticas o posparto, sepsis neonatal, o la admisión del bebé a la unidad de cuidado intensivo neonatal. Se concluyó que el tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática en embarazadas no reduce la ocurrencia de parto pretérmino u otros resultados perinatales adversos.
- Colgan R; Powers JH. Appropriate Antimicrobial Prescribing: Approaches that Limit Antibiotic Resistance (Prescripción antimicrobiana apropiada: Enfoques que limitan la resistencia antibiótica) American Family Physician 2001;64(6):999-1004.
Desde la introducción de los agentes antimicrobianos, ha existido una asociación entre el uso de antibiótico y el desarrollo de resistencia antimicrobiana. La terapia antibiótica erradica no solamente los organismos patógenos sino también la flora protectora normal. Esta denominada "presión selectiva" da por resultado la colonización por bacterias que son resistentes a la terapia original. El resultado ha sido un incremento durante las dos últimas décadas en la resistencia antibiótica entre las bacterias comúnmente causantes de infecciones extrahospitalarias. Varios estudios han demostrado que una porción sustancial de los antibióticos prescritos en el marco ambulatorio se administran para enfermedades virales o bacterias en las que el beneficio de la terapia antibacteriana es marginal. Las razones para prescribir antibióticos en estas situaciones están relacionadas con factores médicos y sociales. Los médicos deben estar familiarizados con las situaciones clínicas en las que suministran antibióticos y aquellas en las que han de ser negados con seguridad. Asimismo deben comprender las motivaciones de los pacientes que están buscando antibióticos y proporcionar educación, empatía y tratamientos alternativos.
- Delzell JE; Lefevre ML. Urinary Tract Infections During Pregnancy (Infecciones del Aparato Urinario durante el Embarazo). American Family Physician 2000;61(3):713-21.
Las infecciones del aparato urinario son comunes durante el embarazo, y el organismo causante más común es la Escherichia coli. La bacteriuria asintomática puede conducir al desarrollo de cistitis o pielonefritis. Todas las embarazadas deben ser exploradas selectivamente para determinar la presencia de bacteriuria y tratadas subsiguientemente con antibióticos como nitrofurantoína, sulfisoxazol o cefalexina. La ampicilina ya no se debe utilizar en el tratamiento de bacteriuria asintomática a causa de sus altas tasas de resistencia. La pielonefritis puede ser una enfermedad que amenace la vida, con riesgo incrementado de morbilidad perinatal y neonatal. Las infecciones recurrentes son comunes durante el embarazo y requieren tratamiento profiláctico. Las embarazadas con infección estreptocócica urinaria del grupo B deben ser tratadas y recibir terapia profiláctica intraparto.
- Espinal MA et al. Standard Short-Course Chemotherapy for Drug-Resistan Tuberculosis. Treatment Outcomes in 6 Countries (Quimioterapia estándar de curso corto para la tuberculosis farmacorresistente. Resultados de tratamiento en 6 países) JAMA 2000;283(19):2537-2545.
Ningún estudio en gran escala ha investigado el impacto de la tuberculosis (TB) resistente a múltiples fármacos en el resultado de la quimioterapia estándar de curso corto bajo condiciones de rutina del Programa Mundial para el Control de la TB en la estrategia de tratamiento de curso corto, recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Con el objetivo de valorar los resultados del tratamiento con fármacos de primera línea para pacientes inscritos en el proyecto global sobre vigilancia de la resistencia a fármacos de la OMS y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y la Enfermedad Pulmonar, se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con TB en la República Dominicana, Región Administrativa Especial de Hong Kong (República Popular de China), Italia, Ivanovo Oblast (Federación Rusa), la República de Corea y Perú. Los pacientes fueron casos nuevos y de retratamiento de TB que recibieron quimioterapia de curso corto con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina entre 1994 y 1996. Se consideró como principal medida de resultado, la respuesta al tratamiento según las categorías de la OMS para el resultado de tratamiento (curado, fallecido, completado, rebelde, o tratamiento fallido, o transferido).
De los 6 402 casos TB con cultivo positivo evaluados, 5 526 (86 %) fueron casos nuevos y 876 (14 %) fueron casos de retratamiento. Un total de 1 148 (20 %) casos nuevos y 390 (44.5 %) casos de retratamiento fueron resistentes a fármacos incluidos 184 y 169 casos de TB resistente a múltiples fármacos, respectivamente. De los casos nuevos 4 585 (83 %) fueron tratados exitosamente, 138 (2 %) fallecieron y 151 (3 %) experimentaron fracaso de la quimioterapia de curso corto. En general, el fracaso del tratamiento (riesgo relativo (RR), 15.4; 95 %, intervalo de confianza (IC), 10.6-22.4; P<.001) y mortalidad (RR, 3.73; 95 %, IC 2.13-6.53; P<.001) fueron más altos entre los nuevos casos de TB resistente a múltiples fármacos que entre los casos susceptibles. Incluso en centros que utilizaron 100 % de observación directa, los casos con resistencia a múltiples fármacos tuvieron una tasa de fracaso significativamente más alta que los susceptibles (9/94 [10 %] contra 8/1 410 [0.7 %]; RR, 16.9; 95 %, IC 6.6-42.7; P>.001). El fracaso del tratamiento fue también más alto entre pacientes con resistencia a cualquier rifampicina (n=115), aparte a la resistencia a múltiples fármacos (RR,5.48; 95 %, CI 3.04-9.87; P<.001; resistencia a cualquier isoniazida (n=457) aparte de la resistencia múltiples fármacos (RR, 3.06;95 %, CI 1.85-5.05; P<.001) y entre pacientes con TB resistente a la rifampicina solamente (n=76) (RR,5.47; 95 %, CI 2.68- 11.2; P<.001). De los casos tratados por segunda vez 497 (57 %) fueron exitosos, 51 (8 %) fallecieron y en 124 (14 %) fracasó el tratamiento por quimioterapia de curso corto. Las tasas de fracaso entre estos casos fueron más altas en aquellos con TB resistente a múltiples fármacos y con TB resistente a isoniazida solamente. Estos resultados sugieren que la quimioterapia estándar de curso corto, basada en fármacos de primera línea, es un tratamiento inadecuado para algunos pacientes con TB farmacorresistentes. Aunque la estrategia de tratamiento de curso corto, directamente observada, es la base de un buen control de la TB. La estrategia debe ser modificada en algunos centros para identificar más pronto los casos resistentes a fármacos y hacer uso de los fármacos de segunda línea en regímenes de tratamiento apropiados.
- Hooton TM; Levy SB. Antimicrobial Resistance: A Plan of Action for Community Practice (Resistencia antimicrobiana: Un plan de acción para la práctica comunitaria) American Family Physician 2001;63(6):1087-96,1097-8).
La resistencia antibiótica estuvo confinada primariamente a los hospitales, pero se está volviendo de modo creciente común en el marco de la práctica familiar, lo que hace las decisiones terapéuticas diarias más desafiantes. Recientes informes de muertes y enfermedades pediátricas en comunidades en los Estados Unidos han planteado preocupaciones acerca de las implicaciones y el futuro de la resistencia antibiótica. Debido a que del 20 al 50 por ciento de las prescripciones antibióticas son consideradas innecesarias, los médicos de la atención primaria deben ajustar su comportamiento al prescribir, para asegurar que la crisis no empeore. Los clínicos no deben favorecer las demandas de los pacientes de antibióticos innecesarios y deben dar pasos para educarlos sobre el uso prudente de estos fármacos. Las prescripciones de antibióticos con espectro identificado, cuando sea apropiado, pueden ayudar a preservar la flora susceptible normal. Los agentes antimicrobianos destinados al tratamiento de infecciones bacterianas no deben utilizarse para manejar enfermedades virales. Las tendencias de la resistencia local pueden utilizarse para guiar las decisiones con respecto a la prescripción.
- King DE, Malone R, Lilley SH. New Classification and Update on the Quinolone Antibiotics (Nueva clasificación y actualización de los antibióticos quinolonas) American Family Physician 2000;61(9):2741-8.
Las fluoroquinolonas más recientes tienen actividad bacteriana de amplio espectro, excelente biodisponibilidad oral, buena penetración tisular, favorable seguridad y perfiles de tolerabilidad. Una nueva clasificación de cuarta generación de los fármacos quinolonas toma en consideración el espectro antimicrobiano ampliado de las fluoroquinolonas introducidas más recientemente. Los fármacos de primera generación (por ejemplo, el ácido nalidíxico) logran niveles séricos mínimos. Las quinolonas de segunda generación (por ejemplo, la ciprofloxacina) tienen actividad gram-negativa y sistémica incrementada. Los fármacos de tercera generación (por ejemplo, levofloxacina) tienen actividad ampliada contra bacterias gram-positivas y gérmenes patógenos atípicos. Los fármacos quinolonas de cuarta generación (actualmente sólo la trovafloxacina) añaden actividad significativa contra anaerobios. Las quinolonas se pueden diferenciar entre clases sobre la base de sus propiedades farmacocinéticas. La nueva clasificación puede ayudar a los médicos de la familia a prescribir estos fármacos apropiadamente.
- Jerant AF, Bannon M, Rittenhouse S. Identification and Management of Tuberculosis (Identificación y manejo de la tuberculosis) American Family Physician 2000;61(9):2667-8,2681-2.
Aunque el resurgimiento de la tuberculosis a inicio de los años 90 ha sido bastante controlado el riesgo de contraer esta enfermedad sigue siendo alto en personas sin casa, inmigrantes recientes y personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La evaluación con derivado de proteína purificada debe estar dirigida a estos grupos y a personas con exposición conocida o sospechada a la tuberculosis activa. La mayoría de los pacientes con tuberculosis latente son tratados con isoniazida, administrada diariamente durante nueve meses. En los pacientes con tuberculosis activa el régimen inicial debe incluir 4 fármacos durante por lo menos dos meses, con terapia subsiguiente determinada por sensibilidades micobacterianas y respuesta clínica. Para evitar interacciones medicamentosas dañinas, los regímenes que no contienen rifampina se pueden emplear en pacientes infectados con el VIH que están tomando inhibidores de proteasa o inhibidores de transcriptasa invertida no nucleósidos. Para maximizar la adaptabilidad y minimizar la emergencia de la resistencia a fármacos micobacterianos, los médicos de la familia deben considerar la utilización de la terapia observada directamente en todos los pacientes con tuberculosis.
- Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, Mitchel EF, Griffin MR. The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children (El efecto de la gripe en las hospitalizaciones, visitas ambulatorias, y cursos de antibióticos en niños). N Engl J Med 2000;342(4):225-31.
A pesar de las altas tasas anuales de gripe en niños, las vacunas antigripales raramente se administran a los niños. Se midieron los casos de gripe en una gran cohorte de niños sanos menores de 15 años de edad en el programa Medicaid de Tennesse. Se determinaron las tasas de hospitalización por condiciones cardiopulmonares agudas, visitas ambulatorias y cursos de antibióticos durante un período de 19 años consecutivos. Utilizando las diferencias en las tasas de estos eventos, cuando el virus de la gripe estaba circulando, y las tasas de noviembre a abril, cuando no había gripe en la comunidad, se calculó la morbilidad atribuible a la gripe. Hubo un total de 2 035 143 personas-años de observación. Durante los períodos en que el virus de la gripe estaba circulando, el número promedio de hospitalizaciones por condiciones cardiopulmonares por encima del número esperado fue de 104 por 10 000 niños por año, para niños menores de 6 meses de edad, 50 por 10 000 por año para aquellos de 6 meses a menos de 12 meses, 19 por 10 000 por año para aquellos de 1 año a menos de 3 años, 9 por 10 000 por año para aquellos de 3 años a menos de 5 años y 4 por 10 000 por año para aquellos de 5 años a menos de 15 años. Por cada 100 niños, se produjeron un promedio anual de 6 a 15 visitas ambulatorias y fueron atribuibles a la gripe de 3 a 9 cursos de antibióticos. En invierno, del 10 al 30 por ciento del exceso de cursos de antibióticos, ocurrió durante los períodos en que el virus de la gripe estaba circulando. Se incluyó que los niños sanos menores de un año de edad son hospitalizados por gripe en tasas similares a aquellas para adultos de alto riesgo de gripe. La tasa de hospitalización disminuye marcadamente con la edad. La gripe es responsable de un número sustancial de visitas ambulatorias y cursos de antibióticos en niños de todas las edades.
- Nyirjesy P. Candidiasis Vuvovaginal Crónica (Candidiasis vulvovaginal crónica) American Family Physician 2001;63(4):697-702.
Frecuentemente ignorados por la comunidad médica, los síntomas vulvovaginales crónicos pueden ser frustrantes para pacientes y médicos. El establecimiento de un diagnóstico apropiado sentará las bases para un plan terapéutico eficaz. Los cultivos micóticos son un componente importante del sistema. Las causas más comunes de síntomas vaginales crónicos son candidiasis vulvovaginal recurrente, síndrome de vestibulitis vulvar y dermatitis irritante. En pacientes con candidiasis recurrente causada por Candida albicans, los factores hospederos pueden desempeñar un papel importante. La terapia antimicótica oral a largo plazo romperá el patrón de recurrencia en muchas pacientes. Las infecciones causadas por otras especies de levadura pueden ser más resistentes a enfoques de tratamiento estándar.
- Pichichero ME. Acute Otitis Media: Part II. Treatment in an Era of Increasing Antibiotic Resistance. (Otitis Media Aguda: 2da Parte. El tratamiento en una era de creciente resistencia antibiótica). American Family Physician 2000;61(8):2051-6.
La resistencia antibiótica está aumentando entre los gérmenes patógenos que comúnmente causan otitis media aguda. Este desarrollo puede merecer cambios en el tratamiento antibiótico tradicional de la otitis media aguda. Los factores de riesgo de los gérmenes patógenos resistentes incluyen el tratamiento antibiótico reciente de otitis media aguda, niños que están en guarderías infantiles, infecciones en invierno y otitis media aguda en niños menores de 2 años de edad. La amoxicilina sigue siendo el antibiótico de primera opción, aunque una dosificación más alta (80 mg por kg/día) puede ser indicada para asegurar la erradicación de Streptococcus pneumoniae. La cefuroxima oral o el clavulanato de amoxicilina y la ceftriaxona intramuscular son opciones de segunda línea sugeridas para el fracaso del tratamiento. La observancia de los regímenes antibióticos se aumenta seleccionando agentes que requieren dosis menos frecuentes (una o dos veces al día) y prescribiendo cursos de tratamiento más cortos (5 días o menos). El uso de timpanocentesis si el paciente no responde a la terapia empírica puede ayudar a confirmar el diagnóstico y guiar la terapia eficaz.
- Rodgers P; Bassler M. Treating Onychomicosis (Tratamiento de la onicomicosis) American Family Physician 2001;63(4):663-72,677-8.
La onicomicosis es responsable de un tercio de las infecciones micóticas cutáneas. A causa de que solamente la mitad de las distrofias de la uña son causadas por hongo, el diagnóstico debe ser confirmado mediante preparado de hidróxido de potasio, cultivo o histología, antes de que se inicie el tratamiento. Los agentes antimicóticos recientes más efectivos han hecho más fácil el tratamiento de la onicomicosis. La terbinafina y el itraconazol son los agentes terapéuticos de elección. Aunque la Administración Estadounidense de Alimentos y Fármacos no ha autorizado al fluconazol para el tratamiento de la onicomicosis, los datos iniciales sobre su eficacia son prometedores. La terapia con terbinafina oral continua es más eficaz contra los dermatofitos, responsables de la mayoría de los casos de onicomicosis, los datos iniciales sobre su eficacia son prometedores. La terapia con terbinafina oral continua es más eficaz contra los dermatofitos, responsables de la mayoría de los casos de onicomicosis. La dosificación de pulso intermitente con itraconazol es tan segura y eficaz como la terapia continua a corto plazo, pero más económica y conveniente. Con el monitoreo cuidadoso, los pacientes tratados con los agentes antimicóticos más recientes tienen una buena oportunidad de lograr alivio de la onicomicosis y sus complicaciones.
- Sander R. Otitis Externa: A Practical Guide to Treatment and Prevention (Otitis Externa: Una Guía Práctica para el Tratamiento y la Prevención) American Family Physician 2001;63(5):927-36,941-2.
La otitis externa es causada con frecuencia por una infección usualmente bacteriana y ocasionalmente micótica, pero también puede estar asociada con una variedad de procesos sistémicos "no infecciosos" o dermatológicos locales. El síntoma más característico es la molestia limitada al canal auditivo externo, mientras que los signos más característicos son eritema y edema del canal con secreción variable. La humedad excesiva y el trauma, que alteran las defensas naturales del canal, son los dos precipitantes más comunes de la otitis externa, y evitarlos es la piedra angular de la prevención. La limpieza cabal del canal es esencial para el diagnóstico y el tratamiento, pero se debe evitar el enjuagado. La acidificación con una solución tópica de ácido acético al 2 por ciento combinada con hidrocortisona para la inflamación es el tratamiento eficaz en la mayoría de los casos, y cuando se utiliza después de la exposición a la humedad es un excelente profiláctico. Otras medidas profilácticas como secar los oídos con un secador de pelo y evitar la manipulación del canal auditivo externo pueden ayudar a prevenir la recurrencia.
- Schrag SJ et al. Effect of Short-Course, High-Dose Amoxicillin Therapy on Resistant Pneumococcal Carriage. A Randomized Trial. Efecto de la terapia de curso corto con dosis alta de amoxicilina sobre el neumococo resistente. Un ensayo aleatorio. JAMA 2001;286(1):49-56.
La resistencia emergente a los fármacos amenaza la eficacia de las terapias existentes para infecciones neumocócicas. La modificación de la dosis y la duración de la terapia antibiótica puede limitar la diseminación de los neumococos resistentes. Con el objetivo de determinar si la terapia de curso corto con dosis alta de amoxicilina reduce el riesgo del neumococo resistente después del tratamiento a niños con infecciones del aparato respiratorio, se realizó un ensayo aleatorio en una clínica de servicio ambulatorio en Santo Domingo, República Dominicana, de octubre de 1999 a julio de 2000. Participaron niños con edades de 6 a 59 meses que estaban recibiendo prescripciones antibióticas por enfermedad del aparato respiratorio (n=795). Los niños fueron asignados aleatoriamente para recibir 1 de 2 regímenes diarios de amoxicilina: 90 mg/kg por día durante 5 días (n=398) o 40 mg/kg por día durante 10 días (n=397). Los resultados se midieron principalmente por la presencia de Streptococcus pneumoniae "no susceptible" a la penicilina, valorada en especímenes nasofaríngeos recogidos en los días 0, 5, 10, y 28; los factores de riesgo basales para la afección neumocócica " no susceptible" y la adhesión al régimen, comparados entre los 2 grupos. En la visita del día 28, el riesgo de afección neumocócica " no susceptible" a la penicilina fue significativamente inferior en el grupo con dosis alta de curso corto (24 %) comparado con el grupo de curso estándar (32 %); riesgo relativo (RR), 0.77; 95 % de intervalo de confianza (IC), 0.60-0.97; P=.03; el riesgo de no susceptibilidad al trimetropim-sulfametoxazol fue también inferior en el grupo con dosis alta de curso corto (RR, 0.77; 95 % IC, 0.58-1.03; P=.08). El efecto protector de la terapia con dosis alta de curso corto fue más fuerte en las familias con 3 o más niños (RR, 0.72; 95 % IC, 0.52-0.98). La adhesión al tratamiento fue más alta en el grupo con dosis alta de curso corto (82 % contra 74 % ; P=.02). Se concluyó que la terapia antibiótica ambulatoria de curso corto con dosis alta parece promisoria como intervención para minimizar el impacto del uso antibiótico sobre la diseminación de neumococos resistentes a fármacos.
- Schrag SJ et al. Group B Streptococcal Disease in the Era of Intrapartum Antibiotic Prophylaxis (La enfermedad estreptocócica grupo B en la era de la profilaxis antibiótica intraparto) N Engl J Med 2000;342(1):15-20.
Las infecciones estreptocócicas del grupo B constituyen una causa principal de mortalidad neonatal y también afectan a las embarazadas y las ancianas. Muchos casos de la enfermedad en recién nacidos pueden prevenirse por la administración de antibióticos profilácticos intraparto. En los años 90, los esfuerzos de prevención aumentaron. En 1986 las directivas del consenso recomendaron el uso de un enfoque basado en el riesgo o en la selección para identificar las candidatas a los antibióticos intraparto. Para conocer los efectos de los esfuerzos preventivos, se analizaron las tendencias en la incidencia de la enfermedad estreptocócica del grupo B de 1993 a 1998. Se realizó una vigilancia activa basada en la población de condados seleccionados en ocho estados. Los casos fueron definidos por el aislamiento de estreptococos grupo B de un sitio normalmente estéril. Los datos del censo y de los nacidos vivos se utilizaron para calcular la incidencia por raza específica de la enfermedad; las proyecciones nacionales se ajustaron por raza. La enfermedad en bebés con menos de siete días de nacidos representó el 20 por ciento de las 7 867 infecciones estreptocócicas del grupo B. La incidencia de infecciones neonatales de aparición precoz disminuyó en un 65 por ciento, del 1.7 por ciento por 1000 nacidos vivos en 1993 a 0.6 por 1000 nacidos vivos en 1998. La incidencia en exceso de la enfermedad de aparición precoz en bebés negros, comparados con bebés blancos, disminuyó en el 75 por ciento. Proyectando nuestros hallazgos hacia todos los Estados Unidos, se calculó que 3 900 infecciones de aparición precoz y 200 muertes neonatales fueron prevenidas en 1998 por el uso de antibióticos intraparto. Entre las mujeres embarazadas, la incidencia de enfermedad estreptocócica invasiva del grupo B disminuyó en el 21 por ciento. La incidencia entre adultas "no embarazadas" no disminuyó. Se concluyó que durante un período de seis años, ha habido un descenso sustancial en la incidencia de enfermedad estreptocócica del grupo B en recién nacidos, incluyendo una reducción fundamental en la incidencia en exceso de estas infecciones en bebés negros. Estas mejoras coinciden con los esfuerzos por prevenir la enfermedad perinatal mediante el uso más amplio de antibióticos profilácticos intraparto.
- Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of Herpes Zoster (Shingles) and Postherpetic Neuralgia (Manejo del Herpe Zoster (Culebrilla) y la Neuralgia Posherpética). American Family Physician 2000;61(8)2437-44, 2447-8.
El herpes zoster (comúnmente denominado "culebrilla") y la neuralgia posherpética se originan de la reactivación del virus de la varicela-zoster adquirido durante la infección primaria con varicela. Mientras que la varicela es generalmente una enfermedad de la infancia, el herpes zoster y la neuralgia porherpética se vuelven más comunes con la edad. Los factores que disminuyen la función inmune como la infección por el virus de inmunodeficiencia humana, la quimioterapia, las afecciones malignas y el uso crónico de corticosteroides, pueden también incrementar el riesgo de desarrollar herpes zoster. La reactivación del virus latente de varicela-zoster desde los ganglios de la raíz dorsal es responsable del clásico rash dermatomal y el dolor que ocurre con el herpes zoster. El dolor precede al rash durante varios días y puede persistir por meses después que el rash desaparece. Con la neuralgia posherpética, complicación del herpes zoster, el dolor puede persistir después de la resolución del rash y ser altamente debilitante. El herpes zoster usualmente se trata con aciclovir administrado oralmente. Otros medicamentos antivirales incluyen famciclovir y valaciclovir. Los medicamentos antivirales son más eficaces cuando se inician dentro de las 72 horas después del comienzo del rash. La adición de un corticosteroide administrado oralmente puede proporcionar beneficios modestos en la reducción del dolor del herpes zoster y la incidencia de neuralgia posherpética. El compromiso ocular en el herpes zoster puede llevar a raras pero graves complicaciones y generalmente merece su remisión a un oftalmólogo. Los pacientes con neuralgia posherpética pueden requerir narcóticos para el adecuado control del dolor. Los antidepresores o anticonvulsivantes tricíclicos, dados a menudo en dosis bajas, pueden ayudar a controlar el dolor neuropático. La capsaicina, partes de lidocaína y los bloqueos nerviosos también se pueden utilizar en pacientes seleccionados.
- Talan DA et al. Comparison of Ciprofloxacin (7 days) and Trimethoprim-Sulfamethoxazole (14 days) for acute Uncomplicated Pyelonephritis in women. A Randomized Trial (Comparación del ciprofloxacin ( 7 días) y el trimetoprim-sulfametoxazol (14 días) para la pielonefritis aguda no complicada en mujeres. Un ensayo aleatorio. JAMA 200;283(12):1583-1590.
El régimen antimicrobiano óptimo y la duración del tratamiento para la pielonefritis "no complicada aguda" no están definidos. Con el objetivo de comparar la eficacia y seguridad de un régimen de ciprofloxacin durante 7 días y un régimen de trimetoprim-sulfametoxazol por 14 días para el tratamiento de la pielonefritis aguda en mujeres, se realizó un ensayo comparativo doble ciego, aleatorio de octubre de 1994 a enero de 1997. Participaron 25 centros de servicio ambulatorios de los Estados Unidos. De las 378 mujeres premenopáusicas inscriptas, con edades de por lo menos 18 años con diagnóstico clínico de pielonefritis aguda "no complicada" 255 fueron incluidas en el análisis. Otros individuos se excluyeron por no tener organismo causante basal, recibo inadecuado del fármaco del estudio, pérdida de seguimiento, cultivos inapropiados y otras razones. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir ciprofloxacin oral, 500 mg dos veces por día durante 7 días (con una dosis intravenosa inicial de 400 mg o sin ella) seguido por placebo durante 7 días (n=128 incluidos en el análisis) contra trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg dos veces por día durante 14 días (con ceftriaxona intravenosa, 1g o sin ella) (n=127 incluidos en el análisis). La principal medida del resultado fue la cura bacteriológica y clínica continuada, de modo tal que los fármacos antimicrobianos alternativos no fueron requeridos por los pacientes evaluables mediante la visita posterapia de 4 a 14 días, comparados con el grupo de tratamiento. A los 4 a 14 días posterapia, las tasas de cura bacteriológica fueron del 99 % (112 de 113) para el régimen con ciprofloxacin y del 89 % (90 de 101) para el régimen con trimetoprim-sulfametoxazol (95 % de intervalo de confianza [IC] por la diferencia, 0.04-0.16; P=.004). Las tasas de cura clínica fueron del 96 % (109 de 113) para el régimen con ciprofloxacin y 83 % (92 de 111) para el régimen de trimetoprim-sulfametoxazol (95 % IC, 0.06-0.22; P=.002). La Escherichia coli, causante de más del 90 % de las infecciones, fue con más frecuencia resistente al trimetoprim-sulfametoxazol (18 %) que al ciprofloxacin (0 %; P<.001). Entre los pacientes tratados con trimetoprim-sulfametoxazol, la resistencia al fármaco estuvo asociada con mayores tasas de fracaso bacteriológico y clínico (P<.001 para ambas). Los eventos adversos relacionados al fármaco ocurrieron en el 24 % de 191 pacientes tratados con ciprofloxacin y en el 33 % de los 187 pacientes tratados con trimetoprim-sulfametoxazol, respectivamente (95 % de IC, de 0.001 a 0.2). Se concluyó que en el estudio del tratamiento ambulatorio de la pielonefritis aguda "no complicada" en mujeres, estuvo asociado un régimen de ciprofloxacin durante 7 días con mayores tasas de cura bacteriológica y clínica que un régimen con trimetoprim-sulfametoxazol por 14 días, especialmente en pacientes infectadas con cepas resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol.
- Tobin EH, Jih WW. Sporotrichoid Lymphocutaneous Infections; Etiology, Diagnosis and Therapy (Infecciones linfocutáneas esporotricoides: Etiología, Diagnóstico y Terapia) American Family Physician 2001;63(2):326-32.
La infección linfocutánea esporotricoide es un síndrome raro que a menudo es diagnosticado erróneamente y tratado impropiamente. De los varios cientos de casos vistos cada año en los Estados Unidos, la mayoría son causados por Sporothrix schenckii, Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum o Leishmania brasiliensis. La enfermedad "esporotricoide" comienza en un sitio de inoculación distal y conduce al desarrollo de linfangitis nodular. Los síntomas sistémicos están característicamente ausentes. Reconociendo el patrón apreciable de linfangitis nodular y concentrándose en las etiologías diversas pero limitadas, el médico puede obtener los estudios histológicos y microbiológicos apropiados e iniciar la terapia antimicrobiana prevista. La terapia generalmente es continuada de dos a tres meses después de la resolución de la enfermedad cutánea.