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Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología
versão On-line ISSN 1561-3100
Rev Cubana Ortop Traumatol v.22 n.1 Ciudad de la Habana jan.-jun. 2008
TRABAJOS ORIGINALES
Artroplastia total cementada en enfermedad degenerativa de cadera.
Su evaluación clínica
Cemented total arthrosplasty in degenerative hip disease. Its clinical evaluation
Arthroplastie totale cimentée dans la maladie dégénérative de hanche. Son évaluation clinique
Orlando Manuel Pérez RiveraI; Lourdes E. Palanco DomínguezI
I Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Celia Sánchez Manduley". Manzanillo. Granma.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo con el objetivo de evaluar la evolución clínica de 12 pacientes operados por enfermedad degenerativa articular a los que se les realizó sustitución protésica total cementada primaria de cadera, en el período comprendido entre enero de 2004 a diciembre de 2006. Se incluyeron pacientes en edades de 50 años y más. Para su evaluación se utilizó la puntuación de la Clínica de los Hermanos Mayo, creada en 1985, la cual otorga un máximo de 80 puntos. Como resultado se obtuvo que 10 pacientes fueron evaluados entre excelente y bien, para un 83,3 %, y el promedio de la evaluación por dicha escala fue de 68,5 puntos, con 6 caderas por encima de esta cifra, lo que constituyó el 50% de la muestra. Se demostró el bienestar social que recibieron los pacientes sometidos a este proceder quirúrgico en nuestro centro hospitalario.
Palabras clave: Degenerativa, prótesis total.
ABSTRACT
A descriptive, cross-sectional and prospective study was conducted in order to evaluate the clinical evolution of 12 patients operated on due to degenerative joint disease that underwent cemented primary total prosthetic replacement of the hip from January 2004 to December 2006. Patients 50 and over were included. For their evaluation it was used the scoring system of Mayo Clinic created in 1985, which gives a maximum of 80 points. As a result 10 patients were evaluated as good or excellent, accounting for 83.3 %. The average evaluation according to this scale was 68.5 points, with 6 hips over this figure, which represented 50 % of the sample. The social well-being received by the patients that underwent this surgical procedure was proved.
Key words: Degenerative, total prosthesis.
RÉSUMÉ
Une étude descriptive, transversale et prospective a été réalisée dans la période comprise entre janvier 2004 et décembre 2006, afin d'évaluer l'évolution clinique de 12 patients atteints d'une maladie dégénérative articulaire et traités chirurgicalement par remplacement prothétique total primaire de hanche.
Pour leur évaluation, une échelle de 80 points maximum, créée en 1985 à la clinique des Frères Mayo, a été utilisée.
Suivant cette évaluation, on a obtenu des résultats d'excellents à bons dans 10 cas (83,3%), avec 68,5 points en moyenne (avec 6 hanches de plus), représentant 50% de l'échantillon. On a pu alors constater le bénéfice de ce procédé chirurgical pour les patients traités à notre centre hospitalier.
Mots clés: maladie dégénérative; prothèse totale.
INTRODUCCIÓN
La articulación coxofemoral es el asiento de frecuentes afecciones congénitas del desarrollo, es infecciosa, inflamatoria, degenerativa, entre otros aspectos, los cuales condicionan el surgimiento de estados dolorosos y limitación funcional. En ocasiones son tan incapacitantes que condenan al paciente al uso de bastones o muletas y hasta impiden la deambulación. A estas situaciones se tiene que enfrentar el cirujano ortopeda en muchas oportunidades, lo que ha condicionado el desarrollo y multiplicación de diversos métodos encaminados a solucionar tan difícil problema.1
Con la cúpula de interposición realizada sobre la base de cromo-cobalto por Smith Peterson y colocada en 1937, se inicia la era moderna de la sustitución articular de la cadera.2
En 1942 aparece un trabajo de Austin Moore en el cual se publica el uso de una prótesis de cabeza femoral con tallo intra medular fenestrado con una longitud de 12 pulgadas y fabricado con vitalium, material introducido en 1938 por Venable y Stuck, aunque varios ensayos al respecto se habían realizado con anterioridad sin éxito alguno.3
En 1946 Judet, basado en la experiencia del uso del metacrilato de metilo por los otorrinolaringólogos para la reparación de aristas nasales y su buena asimilación por el organismo, se decide a realizar una cabeza artificial de esta sustancia con fijación mediante un clavo intracervical.4
Posteriormente, la pieza femoral fue modificada por Gosset y seguido por Merle D´ Aubigne, Moore y Thompson (1952 y 1954), quienes realizaron la fijación mediante un tallo intra medular diafisario, hasta que finalmente surgió la endoprótesis total metal-metal, desarrollado por McKee y Watson Farrar en el año 1950, en la ciudad de Norwich, Gran Bretaña.4
Hasta este momento dichos elementos eran fijados al hueso sin cemento, en ocasiones con ideas originales como la realización de fenestraciones en los tallos femorales o el vástago roscado del cótilo de Ring, que se atornillaba a la pelvis.
Después de los primeros momentos de entusiasmo comienzan a aparecer las complicaciones y los defectos de la artroplastia, y con ello también la labor de los detractores del revolucionario sistema, quienes postulaban que la fijación al hueso disminuye progresivamente con la carga del peso, lo que trae aparejada muerte tisular alrededor del tallo con el consiguiente movimiento de este dentro del hueso y posteriormente, el dolor. Además se presentan los efectos desastrosos de las infecciones las que al retirar los implantes, provocan una cadera "colgante", que deja como opción la artrodesis con gran acortamiento o la realización de otra artroplastia doble, cementada o no.5
La revolución que ocasionó el uso de la endoprótesis surge en 1958 y se debe a John Charnley, quien junto a McKee y Farrar, tiene la idea de cementar las piezas femorales y cotiloides para fijarlas mediante la utilización de metilmetacrilato; además, Charnley desarrolló una prótesis cuyo diseño sentó las bases para el desarrollo de casi todas las variantes actuales.4,6,7 La endoprótesis total cementada de McKee y Farrar utilizada en el Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País", en Ciudad de la Habana, es la primera que se introduce en nuestro país en 1969.7
Con esta investigación se valora la evolución posoperatoria de los pacientes a quienes se les realizó una artroplastia total de cadera cementada. Para su desarrollo se utilizó una encuesta aplicada a cada uno de los pacientes, basada en la escala de la Clínica de los Hermanos Mayo.8
Se puede decir que el reemplazo total de cadera es una de las más exitosas y revolucionarias técnicas quirúrgicas creadas en el siglo xx, que logra aliviar el dolor, devolver la independencia y permitir el retorno al trabajo y a las actividades cotidianas, a la vez que permite una rápida recuperación del paciente.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, prospectivo en el cual el universo de estudio quedó constituido por todos los pacientes de 50 años y más que por enfermedad degenerativa articular de la cadera fueron intervenidos quirúrgicamente (artroplastia total cementada) en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital "Celia Sánchez Manduley", en el período comprendido entre enero de 2004 a diciembre de 2006. La muestra de estudio quedó constituida por un total de 12 pacientes.
Criterios de Inclusión:
- Pacientes que acepten ser incluidos en el estudio (Anexo 1).
- Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente con artroplastia total cementada de cadera de 50 años y más.
- Pacientes portadores de enfermedad degenerativa de cadera.
- Pacientes con posoperatorio mayor de 6 meses.
Criterios de Exclusión:
- Pacientes que se nieguen a ser incluidos en el estudio.
- Menores de 50 años.
- Pacientes portadores de enfermedades mentales que dificulten la entrevista y que hayan sido diagnosticados por los especialistas de Medicina Interna y/o Psiquiatría.
- Pacientes con otras patologías a los cuales se les colocó prótesis total cementada.
- Pacientes con artroplastia total no cementada.
Criterio de Salida:
- Pacientes que durante la realización de la encuesta se nieguen a continuar en el estudio.
En cada paciente se verificaron los criterios de inclusión en el estudio, se entrevistaron a los 6 meses del posoperatorio y se les aplicó la escala de la Clínica de los Hermanos Mayo.
En todos los casos la vía de abordaje fue siempre la póstero-lateral con el paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho y en un solo paciente se le realizó osteotomía trocantérica.
La prótesis que se utilizó fue la RALCA I.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, procedencia, color de la piel y las que incluye la escala de la Clínica de los Hermanos Mayo, la cual evalúa los resultados con un máximo de 80 puntos y los distribuye de la forma siguiente:
Dolor 40 puntos
Ninguno 40
Ocasional 35
Moderado 20
Función 20 puntos
Distancia a caminar 15 puntos
Hasta 10 cuadras 15
6 cuadras 12
1-3 cuadras 7
En la casa 2
No camina 0
Uso de muletas o bastón 5 puntos
Ninguno 5
Ocasional 4
Ocasional 3
Movilidad y poder muscular 20 puntos
Capacidad de movilizarse en 5 puntos
vehículo
Fácilmente 5
Con dificultad 3
Cuidado de sus pies 5 puntos
Fácilmente 5
Con dificultad 3
Claudicación evidente a 5 puntos
la marcha
Ninguna 5
Moderada 3
Severa 0
Después de aplicado el puntaje de la escala de la Clínica de los Hermanos Mayo, se procedió a agrupar a los pacientes atendiendo al valor en puntos que establece dicha escala para la evaluación de los resultados:
60- 80 puntos: excelente- bien.
50-59 puntos: regular.
menos de 50 puntos: mal.
Posteriormente se confeccionaron tablas y gráficos con los resultados obtenidos y se realizó el procesamiento estadístico sobre la base de medidas de resúmenes.
RESULTADOS
En nuestra investigación de los 12 pacientes operados, 8 pertenecen al sexo masculino lo cual representa un 66,7 %, y 4 al femenino para un
33,3 %. De los pacientes estudiados hay 4 en las edades comprendidas entre 50 y 59 años e igual cifra entre 70 y 79. Solo hay 3 pacientes entre 60 y 69 (fig. 1).
En la fig. 2 se muestra que la mayor parte de los casos (8) proceden del área urbana y prevalecen los de color de piel mestiza con 6.
En 6 pacientes intervenidos quirúrgicamente (50 %) no se recoge ningún dolor; en 5 de ellos es ocasional (41,7 %) y solo el dolor es moderado en uno de 67 años (8,3 %) (tabla 1).
Al evaluar la función de la cadera operada, se encontró que 7 pacientes lograron caminar hasta 10 cuadras (58,4 %), 4 hasta 6 cuadras (33,3 %) y solo en un caso estudiado la distancia a caminar es de 1 a 3 cuadras (8,3 %) (tabla 2).
Del total de pacientes evaluados, 8 no necesitan ningún apoyo al caminar (66,7 %); 3 lo utilizan ocasionalmente (25 %); mientras solo 1 lo requiere todo el tiempo, lo que representa solo el 8,3 % (tabla 3).
La tabla 4 distribuye los pacientes de acuerdo con la capacidad para movilizarse en vehículos. De ellos lo realizan fácilmente la mitad de los operados, es decir, 6 lo que representa el 50 %.
En este estudio además se apreció que 6 pacientes realizaban fácilmente el cuidado de sus pies para un 50 % e igual número aunque con dificultad, con ayuda, podían realizar esta actividad (tabla 5).
Al observar la tabla 6, se observa que 4 pacientes no presentan ninguna claudicación evidente en la marcha (33,3 %); sin embargo, 7 lo hacen moderadamente (58,4 %) y solo 1 claudica severamente después del tratamiento quirúrgico.
Al estimar la capacidad para subir escaleras se constató que 4 pacientes lo hacen normalmente lo que constituye el 33.3% de la muestra estudiada, la misma cifra lo realiza con apoyo, 3 suben escalón a escalón (25 %) y 1 no es capaz de subir escaleras después de operado, para 8,3 % (tabla 7).
De la suma máxima de 80 puntos que establece la escala, se obtuvo como promedio en este trabajo 68,5 puntos, y se reportaron 6 caderas por encima de este porcentaje, es decir, 50 % de los pacientes estudiados.
La evaluación final de esta investigación es de excelente y bien en 10 casos intervenidos quirúrgicamente (83,3 %), regular en 1 y mal en otro, para un 8,3 % en cada uno de estos respectivamente.
DISCUSIÓN
La sustitución protésica total cementada de cadera es un procedimiento quirúrgico universalmente aceptado en nuestros días. Su máximo interés reside en brindar de manera sencilla y con rapidez, como jamás ninguna otra técnica lo ha logrado, caderas mecánicamente bien reconstruidas, totalmente indoloras, completamente móviles y muy estables. Sus resultados generalmente son excelentes al ser una operación que alivia el dolor y la rigidez. La mayoría de los pacientes (más del 80 %) logran caminar sin ayuda.8
En la investigación científica, los resultados deben ser siempre discutidos y para ello se requieren escalas medibles que puedan ser realizadas por cualquier observador parcial o imparcial,9 de ahí la importancia y razón por la cual se escogió la escala de la Clínica de los Hermanos Mayo para el desarrollo de este trabajo.
Al valorar el comportamiento de la edad en este estudio se encontró mayor frecuencia en dos grupos etáreos: en primer lugar, el correspondiente a las edades entre 50 y 59 años, lo cual coincide con otras regiones de nuestro país,9 así como con otros textos revisados;10,11 sin embargo, otros autores prefieren el uso de prótesis no cementadas en estas edades, pues en sentido general, estos pacientes necesitarán en un futuro un recambio protésico12 debido a la tensión que se ejerce sobre la cadera artificial y que puede hacer que esta falle prematuramente; y en segundo lugar, se observan pacientes entre 70 y 79 años, similar a otras series,11,13,14 en los que se recomienda la prótesis cementada por la expectativa de vida que puede alcanzar el anciano y la osteoporosis propia del envejecimiento.
A pesar de la muestra ser pequeña se recoge una mayor incidencia en el sexo masculino con 8 casos, lo cual no coincide en sentido general con lo reportado por otros autores9,12,14 quienes plantean que en el sexo femenino existe una mayor predisposición a la degeneración articular de la cadera y con ello la necesidad de la sustitución protésica.
Al evaluar el color de la piel, la mestiza predominó sobre el resto, aunque esto no ha sido estudiado con mucha frecuencia en nuestro medio; no obstante, esta variable es de poco interés en nuestro país por el alto grado de mestizaje existente.
La mayor parte de los encuestados proceden del área urbana lo que representa un 66,7 %, otros autores recogen similares datos.13,14
La razón más frecuente para colocar una prótesis total de cadera es la de eliminar el dolor que limita la capacidad del individuo para hacer las cosas que desea. A los 6 meses de intervenidos quirúrgicamente, la mitad de los pacientes, 6 casos, no presentaron ningún dolor y solo un paciente se quejó de dolor de forma moderada al realizar actividades cotidianas. Otras bibliografías consultadas refieren mayor porcentaje (95%) de dolor durante el primer año después de la operación13 y otros autores describen cifras inferiores a la de esta investigación,10,15 aunque con una muestra más significativa. En nuestro país, en el año 1998, el Dr. Ceballos realizó una evaluación clínica en la que utilizó esta misma escala de medición, aunque con un número mayor de casos. Esto arrojó que 19 caderas, el 57,6 % de los operados, no sufrían de dolor, y el resto lo presentó en algunas de sus formas de aparición.9
Al continuar la discusión de este trabajo se observa que la movilidad de la articulación suele mejorar tras la artroplastia total, donde el grado de recuperación depende de lo rígida que esté la articulación antes de la intervención quirúrgica. En esta serie, al analizar la función distancia a caminar, se encontró que 58,4 % lograron desplazarse hasta 10 cuadras, 66,7 % no necesitó ningún soporte para deambular, 50 % se movilizó fácilmente en vehículos y cuidó de sus pies sin ayuda, datos estos que demuestran los beneficios de este proceder; similares resultados encontró Roder13 en su estudio, donde sus pacientes lograron alcanzar 90o de flexión articular después de operados. Otros colegas recogen similares datos.9,11,14,16
Otros aspectos que indican funcionabilidad articular son: primeramente, claudicación en la marcha la cual se presentó en la mayoría de los pacientes de este estudio, 8 en total para un 66,7% y el otro aspecto es subir escaleras, donde solo 4 pacientes lo realizaron normalmente. Cifras anteriores demuestran la dificultad de estos pacientes para realizar dichas funciones. Otros autores recogen parecidos datos.17,18-24 Se considera que el fallo en estas funciones analizadas depende de la sobrecarga a la que es sometida la nueva articulación, lo cual da lugar a una enfermedad articular conocida por cadera contralateral que hace claudicar al paciente con facilidad.
Al observar estas funciones de forma conjunta y no aislada, se pudo constatar que en algunos pacientes, a pesar de no tener dolor, apareció algún grado de claudicación en la marcha y no lograron caminar hasta 10 cuadras, razón por la cual tuvieron puntaje menor y por lo tanto su seguimiento debió ser más de cerca para su evolución periódica tanto clínica como radiológica. Este punto ha sido aludido por otros colegas8,9,23-29 al señalar que en aquellos casos con puntaje de menor cuantía, se debe profundizar en los estudios imagenológicos para precisar el posible fallo protésico.
El principal interés de este estudio radica en conocer como evolucionan los pacientes después del proceder quirúrgico. De las caderas operadas se obtiene un promedio de 68, 5 puntos de 80 posibles que establece la escala de la Clínica Mayo; 6 pacientes tuvieron puntaje por encima de esta cifra, otros autores han reportado resultados parecidos,8,9 aunque con mayor casuística.
Al evaluar cada paciente por separado, pero con el mismo método, arrojó que 10 operados se incluyeron entre los niveles de excelente y bien para un porcentaje que se elevó al 83,3 %. Otras bibliografías9,15,30-35 recogen cifras inferiores aunque con muestras de mayor universo. En este punto es importante señalar que algunos autores8,10,15,36-40 exponen en sus trabajos resultados similares, pero con otras escalas de medición, principalmente, la de Harris19. Este eminente cirujano en 1969 estableció un puntaje de 100, donde incluía evaluación tanto clínica como radiológica, especialmente para las prótesis cementadas; Ilstrup41 al utilizar ambas escalas encontró pocas variaciones en los resultados. Esto demuestra similitud final entre las distintas escalas de medición en la sustitución protésica total de cadera.
Se recomienda continuar la implementación de la sustitución protésica total cementada de cadera como procedimiento quirúrgico efectivo a utilizar en pacientes portadores de enfermedad degenerativa articular y utilizar la escala de la Clínica de los Hermanos Mayo como patrón pronóstico de la evolución clínica de los pacientes sometidos a esta revolucionaria técnica. Se sugiere un seguimiento más de cerca, tanto clínico como radiológico, para aquellos pacientes que obtuvieron puntaje bajo con la aplicación de esta escala.
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Recibido: 5 de enero de 2008.
Aprobado: 3 de marzo de 2008.
Dr. Orlando Manuel Pérez Rivera. Calle 1ra. No. 66. e/ 4ta y 5ta. Ave. Reparto Caymari. Manzanillo. Granma. Cuba. Correo electrónico: perezrivera@golfo.grm.sld.cu