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Introducción
La fractura por cizallamiento del capitellum resulta sumamente rara. Representa el 6 % de los traumas de húmero distal y el 1 % de las fracturas del codo.1) Ocurre con mayor frecuencia en los adultos y se observa más en las mujeres. Puede involucrar al capitellum solo, pero también se amplía medialmente y afecta a la tróclea. Generalmente, se produce debido a una caída (energía de baja intensidad) sobre la mano, con el codo en extensión, y recibe la carga axial el capitellum por fuerzas transmitidas a través de la cabeza radial. Böhler2) señala que esto sucede en pacientes con aumento del cúbito valgo e hiperextensión del codo; con una proporción hombre a mujer de alrededor 1:4. Se utilizan varias clasificaciones para una valoración anatómica del trauma del capitellum ya que, en dependencia del mecanismo de producción, puede afectar a la tróclea humeral y acompañarse de lesiones de la cúpula radial.
La evaluación adecuada del paciente en el servicio de urgencias se considera vital. Si el fragmento es pequeño puede no diagnosticarse; por tanto, las radiografías deben tomar una vista lateral exacta del codo. Se recomienda realizar una tomografía computarizada para evaluar mejor la lesión y contribuir a la planificación de la cirugía,3 pues estas fracturas se tratan bajo los principios de una correcta reducción quirúrgica, fijación estable y movilización temprana para lograr un buen funcionamiento articular.4,5,6,7
La clasificación de Bryan y Morrey, con las modificaciones de McKee y otros,8 se considera una de las más completas en cuanto a la descripción de los fragmentos articulares (fig. 1), y orienta al cirujano para lograr una reducción articular anatómica mediante la osteosíntesis y comenzar de forma temprana la rehabilitación. El objetivo de este artículo fue presentar una paciente con fractura del capitellum, tratada mediante osteosíntesis.
Fig. 1 Fracturas de cizallamiento coronal del capitellum y la tróclea según la clasificación de Bryan y Morrey con la modificación de McKee.8
Presentación del caso
Se presenta el caso de una paciente de 49 años, sexo femenino, que se cayó de sus pies, apoyada en la mano, con el codo extendido. Esto provocó un choque de la cúpula radial contra el capitellum. Acudió al servicio de urgencia del hospital militar de Matanzas. Durante el examen físico se observó un aumento de volumen del codo izquierdo con impotencia funcional a la flexoextensión y pronosupinación; también le dolía a nivel del cóndilo externo. Las radiografías anteroposterior y lateral indicaron que el capitellum estaba desplazado hacia el lado medial, con ascenso del fragmento. Según la clasificación mostrada anteriormente la fractura se consideró tipo I, que se confunde con una tipo IV, pero esta última abarca la tróclea humeral, mientras la primera solo afecta al capitellum (fig. 2).
Fig. 2 A. Vista anteroposterior: vacío a nivel del cóndilo externo con un desplazamiento medial. B. Vista lateral: capitellum ascendido.
La cirugía se planificó a partir del estudio de la radiografía. Se hizo una incisión lateral mediante el abordaje de Köcher.9,10) La reducción se logró a cielo abierto y el fragmento se fijó temporalmente con alambres de Kirschner de 1 mm. Se efectuó la osteosíntesis con dos tornillos del sistema AO de 2,7 y 3,5 mm, respectivamente, el primero en el plano anteroposterior y el segundo de manera transversal. A los seis meses la consolidación ósea era satisfactoria, aunque se observa en la vista anteroposterior un pequeño escalón que no propicia la desviación angular lateral (fig. 3).
Fig. 3 Reducción quirúrgica mediante osteosíntesis al finalizar el acto quirúrgico. C y D consolidación ósea pasados seis meses.
La paciente se inmovilizó por tres semanas con una férula posterior del yeso braquial. Cuando esta se le retiró, comenzó la rehabilitación de forma inmediata. El grado de flexión y extensión a los seis meses muestra una limitación parcial del codo izquierdo: a la extensión le faltaban 15º y la flexión se encontraba en ± 15º (fig. 4).
Discusión
Las fracturas articulares del codo y las del capitellum resultan lesiones sumamente incapacitantes debido a que provocan rigidez e inestabilidad cúbito humeral residual cuando se tratan de forma conservadora.11) El estudio radiográfico permite al cirujano valorar adecuadamente el daño articular. Sehgal y otros12 valoran las dos vistas radiográficas, pero consideran primordial la vista lateral.
Lama y otros13 refieren la significación de la tomografía computarizada pues define con exactitud la anatomía de la fractura y evalúa la conminución. Esto contribuye a determinar el abordaje quirúrgico y el implante de elección. Una radiografía adecuada, lateral más la anteroposterior, determina una planificación quirúrgica correcta.
Muchos autores recomiendan el abordaje lateral extendido de Kocher o Kaplan para las fracturas de cizallamiento coronal del capitelum y la cara lateral de la paleta humeral (el epicóndilo). El presente estudio aplicó esta vía de abordaje.14,15,16) La reducción anatómica de las fracturas articulares en busca de una correcta congruencia articular y comenzar una rehabilitación temprana para evitar limitaciones físicas de la articulación del codo resultan lo más importante.9,10,12
Conclusiones
La reducción abierta y la fijación interna de las fracturas por cizallamiento coronal del codo a través de un abordaje lateral representan una técnica segura y confiable, con un buen control de los fragmentos. Esto permite un menor tiempo de inmovilización y el inicio temprano de la rehabilitación del paciente, con mejores resultados funcionales del codo.
