Introducción
La infección por Streptococcus pneumoniae (neumococo) constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS),1 cada año mueren por infecciones neumocócicas de 1 a 2 millones de niños menores de 5 años de edad en países en vías de desarrollo, lo cual la convierte en la enfermedad prevenible por vacunas que ocasiona mayor mortalidad, sobre todo en niños pequeños y ancianos.
Cabe señalar que los serotipos más virulentos en la infancia son el 1, 4, 5, 6A, 6B, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F. Asimismo, las infecciones neumocócicas suelen ser invasivas (neumonía bacteriémica, empiema, meningitis, artritis y bacteriemias) y no invasivas (otitis media, sinusitis y neumonía).
Referente a lo anterior, para contrarrestar dichas infecciones existen 3 vacunas conjugadas precalificadas por la OMS: la decavalente (PCV10, por sus siglas del inglés pneumococcal conjugate vaccine), la heptavalente (PCV7) y la 13-valente (PCV13), que han demostrado ser seguras y eficaces.
En Cuba el S. pneumoniae es el principal agente causal de neumonías y meningitis bacterianas, cuyos serotipos aislados con mayor frecuencia en menores de hasta 5 años de edad han sido el 6B, 14, 18C, 19F y 23F. En ese sentido, el Instituto Finlay de Vacunas ha creado una vacuna conjugada heptavalente (PCV7-TT) que se encuentra en fase de evaluación clínica, pues es necesario conocer la carga de la enfermedad y caracterizarla microbiológicamente.2,3
De hecho, se ha implementado una red de vigilancia, de la cual forman parte los hospitales pediátricos del municipio de Santiago de Cuba desde el 2014, con el objetivo de proporcionar datos importantes para seguir y comparar la incidencia y diseminación de los serotipos causantes de enfermedad, así como la susceptibilidad antimicrobiana, lo que permitirá evaluar, en el futuro, posibles efectos tras la aplicación del inmunógeno.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en dos hospitales pediátricos de Santiago de Cuba durante el periodo 2014-2018, para determinar la presencia de Streptococcus pneumoniae en 1466 muestras clínicas de niños menores de 5 años con diagnóstico clínico de enfermedad neumocócica invasiva (infecciones respiratorias agudas, otitis media aguda [OMA] y meningitis), las que fueron tomadas y procesadas de acuerdo con los requisitos establecidos para estos procedimientos. Se logró aislar al agente patógeno en 131 muestras, que luego fueron transportadas al Laboratorio Provincial de Microbiología hasta su posterior traslado al Laboratorio de Referencia Nacional del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí para su procesamiento, confirmación y serotipificación, así como también para conocer la susceptibilidad y resistencia antimicrobiana.
Se diseñó y confeccionó una base de datos con el programa Excel 2013 para registrar la información de las distintas fuentes y variables, cuyo procesamiento estadístico se efectuó en el programa EpiDat, versión 3.0, y los resultados fueron resumidos en números absolutos y porcentajes.
Resultados
De las muestras examinadas, 93,7 % correspondió a exudados nasofaríngeos y hemocultivos, mientras que el número de aquellas obtenidas de exudados óticos (64), líquido pleural (17) y líquido cefalorraquídeo (11) fue reducido.
En general, se obtuvo 8,9 % de positividad por Streptococcus pneumoniae (tabla 1). Según tipo de muestra, existió mayor frecuencia de positividad en el líquido cefalorraquídeo (81,8 %) y en el líquido pleural (47,1 %).
De los 59 aislamientos logrados en los pacientes con formas clínicas de infección neumocócica, la mayor positividad figuró en los que padecían neumonía (61,0 %), seguido de los niños aquejados por otitis media aguda (23,7 %) y meningitis (15,3 %).
Según las edades, 40,7 % tenía 1 año, 30,5 % eran mayores de 2 años y 28,8 % menores de 1 año.
Fueron identificados 9 serotipos de S. pneumoniae, con predominio del 19A (39,0 %), el 14 (25,4 %) y el 6A (11,9 %). El tipo serológico 19A se encontró mayormente en los niños de 2 o más años (16,9 %), en tanto el 14 (10,2 %) y el 6A (8,5 %) fueron observados en los niños de 1 año (tabla 2). Según cada grupo etario establecido en este estudio, en los menores de un año resultó más común la serovariedad 19A (39,0 %), al igual que en el grupo de 2 o más años (16,9 %); mientras que en los niños de 1 año predominó el tipo 14 (10,2 %).
Los hallazgos revelaron que los serotipos 19, 14, 6, 6B y 3 estuvieron asociados a neumonías, mientras que el 14, 19, 19F, 6B y 11B ocasionaron meningitis; sin embargo, en relación con la OMA solo fueron aislados los serotipos del grupo 19 (A y F).
Al realizar la serotipificación de las muestras en los niños portadores de la bacteria en la nasofaringe según la edad de estos, se obtuvo un leve aumento del porcentaje en los menores de 1 año. Los serotipos más frecuentes no poseían cobertura de vacunación (59,7 %) y entre ellos sobresalieron el 19A y el 6A; de los que podían tener correspondencia de vacunación, solo se detectaron el 14, 19F y 6B. Por su parte, los serotipos 1, 5, 18C y 23F, contenidos en la vacuna cubana, no causaron colonización nasofaríngea (tabla 3).
En cuanto a los serotipos aislados en los exudados nasofaríngeos, resultaron más frecuentes el 19A, 14, 19F, 6B y 6A, cuyo mayor número de portadores tenían menos de 1 año de edad, en los cuales predominaron las serovariedades 19A y 19F.
Entre los tipos serológicos que causaron enfermedad neumocócica, 61 % correspondió a los no vacunales, mientras que en los vacunales predominó el tipo 14; sin embargo, los serotipos 1, 5, 18C y 23F, contenidos en la vacuna cubana, no fueron identificados en la población de estudio (tabla 4).
Se halló 100,0 % de sensibilidad a la vancomicina, el cloranfenicol y la ceftriazona en las cepas aisladas en todas las entidades clínicas, así como elevados porcentajes de resistencia (por encima de 50,0) a la eritromicina y a la combinación trimetoprima-sulfametoxazol (TMT/SMX). También se obtuvo sensibilidad a la penicilina (75,0 %), con elevada resistencia en las formas meníngeas (tabla 5).
Todas las cepas (100,0 %) de los pacientes con cuadros de meningitis mostraron sensibilidad a la vancomicina y el cloranfenicol, seguido de 77,8 % de sensibilidad a la ceftriaxona y 44,4 % a la eritromicina y a la combinación trimetoprima-sulfametoxazol, respectivamente. Se observó un mayor porcentaje de resistencia a la penicilina (77,8).
Por otro lado, entre las cepas aisladas de muestras faríngeas, también la sensibilidad a la vancomicina, el cloranfenicol y la ceftriaxona fue de 100,0 %, en tanto la resistencia a la eritromicina y a la combinación TMT/SMX fue elevada (67,5 y 52,5 %, respectivamente). No obstante, solo en 40 de los casos se contó con el informe de susceptibilidad antimicrobiana.
Discusión
En esta investigación los mayores índices de aislamiento se encontraron en las muestras de los líquidos cefalorraquídeo y pleural. Estos resultados difirieron de los de otros autores cubanos, como Molina Águila et al4 y Morera Álvarez et al,5 en Cienfuegos, quienes obtuvieron mayor positividad por S. pneumoniae en los hemocultivos; sin embargo, los índices de positividad fueron similares en los cultivos de otras muestras.
La positividad por dicha bacteria en el líquido pleural de los integrantes de esta serie fue superior a lo notificado por Abreu Suárez et al6 (24,2 %) y Rodríguez Cutting et al7 (40 %) en La Habana. Asimismo, los primeros investigadores6 informaron porcentajes de positividad en el hemocultivo que oscilaron entre 2 y 15.
La cifra de aislamiento del agente patógeno en los exudados nasofaríngeos fue superior a la registrada por Tamayo Reus et al8 en su estudio realizado en esta misma provincia de Santiago de Cuba, quienes además obtuvieron una positividad de 18,1 % en los exudados óticos, levemente inferior a la hallada en la actual serie.
Se observó 9,7 % de índice de positividad en los exudados nasofaríngeos; inferior a lo informado por Chávez Amaro et al9 y Toledo Romaní et al10 en Cienfuegos. En otro estudio realizado en Perú se reveló un índice de 27 %.11
Respecto a las edades de los niños, el mayor porcentaje correspondió al grupo de 1 año, seguido de los mayores de 2 años, lo que concordó con lo referido por Rodríguez Cutting et al.12 En Cienfuegos, entre 2009 y 2015, se notificaron cifras superiores de pacientes menores de 1 año y la entidad clínica más frecuente resultó ser la neumonía (77,7 %), seguida de la meningitis (18,1 %).13 Por último, Dickinson Meneses y Rodríguez Ortega2 señalaron que la mayor incidencia de meningitis neumocócica figuró en niños menores de un año.
Los serotipos más frecuentes fueron el 19A, 14 y el 6ª, lo que resultó similar a lo obtenido por Molina Águila et al,4 que comunicaron los serotipos 14 y 19A como los más prevalentes, con 32,4 y 23,5 %, respectivamente. Por su parte, Toraño Peraza et al,13 en el 2017, encontraron que 7 serotipos representaron 85,8 % de todos los identificados como causantes de enfermedad neumocócica en niños.
Tanto en las formas meníngeas como neumónicas, el serotipo 14 fue el más frecuentemente aislado. Toraño Pereza et al13 describieron que entre los aislamientos meníngeos predominó el serotipo 14, mientras que en las neumonías lo hizo el 19A, seguido del 14 y el 6A; por último, en los aislamientos de exudados óticos predominó el 19A, con lo cual se coincidió en el actual estudio. De igual modo, Morera-Álvarez et al5 hallaron resultados similares que los antes citados, lo que representó 72,7 % de todos los aislamientos.
Con la introducción de vacunas contra los neumococos se han observado variaciones en las características de circulación de sus serotipos; en Chile, el serotipo 19A mostró un incremento de 6 a 23 % en los aislamientos en el período 2007-2010.14 La vacunación antineumocócica es la herramienta de salud pública más eficaz para prevenir dicha infección y la colonización nasofaríngea, con una disminución sustancial en la incidencia de la enfermedad neumocócica en la población menor de 5 años vacunada.15
Igualmente, Toraño Pereza et al,13 en el 2017, señalaron que la cobertura serotípica referida al PCV7-TT fue de 49,6 %; cifra superior a la obtenida en la presente investigación.
Se ha considerado que puede obtenerse cierto grado de protección contra los serotipos 6A y 19A si son relacionados antigénicamente. De hecho, en estudios de inmunogenicidad realizados en Cuba se demostró la protección cruzada del 6A (con el 6B incluido en la vacuna) y del 19A (con el 19F también incluido).
Toledo Romaní et al10 hallaron un predominio de serotipos vacunales (46,88 %), de los cuales el más frecuente fue el 6A, seguido del 19F, 6B y 23F, mientras que los serotipos no vacunales representaron solamente 21,31 %.
En otro orden de ideas, se obtuvo una total sensibilidad a la vancomicina, el cloranfenicol y la ceftriaxona en todas las formas clínicas de la enfermedad, así como elevados porcentajes de resistencia a la eritromicina y a la combinación trimetoprima-sulfametoxazol. Al respecto, Rodríguez Muñoz et al,16 en México, exhibieron resultados similares de resistencia a los antibióticos, que fue mayor en los serotipos 6A y 19A. En Perú, en 2017, se identificó 60 % de resistencia al cotrimoxazol y 38 % a la eritromicina, así como una sensibilidad de 92 % a la penicilina.13 De la Osa Busto et al,17 en México, en una investigación realizada en niños menores de 5 años con neumonías, informaron una sensibilidad microbiana de 91,5 % a la penicilina, de 78,7 % a la tetraciclina, de 66 % a la clindamicina y 44,7 % a la eritromicina.
La resistencia antimicrobiana del S. pneumoniae se ha convertido en un problema grave y de rápido aumento en todo el mundo. En tal sentido, la penicilina ha sido el tratamiento de elección en pacientes con infección neumocócica durante el último medio siglo, aunque en las finales décadas se ha observado una resistencia creciente a este antibiótico.
Con respecto a lo anterior, el serotipo principal que ha mostrado un incremento en la prevalencia y un elevado nivel de resistencia antibiótica es el 19A. Teniendo en cuenta estas evidencias, para reducir la enfermedad neumocócica producida por estos tipos serológicos, se han realizado estrategias de cambio en la vacunación y se aplica el PCV13, que sí los incluye.
Medeiros et al,18 en Brasil, observaron 32,2 % de cepas resistentes a la penicilina y solo 0,7 % a la ceftriaxona. Por su parte, en Cuba existe un bajo porcentaje de resistencia microbiana a la penicilina y la ceftriaxona. Al respecto, en esta serie los serotipos 6B, 14, 19F y 23F presentaron los mayores niveles de resistencia a la penicilina; igualmente, se observaron elevados porcentajes de multirresistencia a la penicilina, la eritromicina y la trimetoprima-sulfametoxazol. La resistencia a esta última combinación fue superior a la referida en estudios previos, nacionales y de otros países de Latinoamérica -a excepción de Colombia, Argentina y Uruguay, que han registrado mayores índices-.6
Luna Muschi et al11 encontraron 28,9 % de cepas sensibles a estos antibióticos en niños peruanos infectados en la nasofaringe, de las cuales 29,5 % eran multirresistentes, sobre todo al cotrimoxazol (58 %). En cuanto al cloranfenicol y la ceftriaxona se informó 4,6 y 3,4 % de resistencia, respectivamente, y en relación con la penicilina, las mayores cifras de resistencia estuvieron en los serotipos 6B, 14, 19F y 23F. En Brasil, antes de la introducción del PCV10, todas las cepas analizadas fueron sensibles a la clindamicina y la vancomicina, mientras que 38,8 % fue resistente a la combinación trimetoprima-sulfametoxazol, 1,7 % a la tetraciclina y 3,3 % al cloranfenicol.18
Para dar por concluido, esta investigación permitió conocer las características de la enfermedad neumocócica y de la colonización nasofaríngea por Streptococcus pneumoniae en pacientes con infección respiratoria aguda, otitis media y meningitis, al identificar los serotipos asociados a las diferentes formas clínicas y a los portadores. Asimismo, se confirmó que la resistencia antimicrobiana presentó un espectro similar al de otros estudios realizados en el país. Tales resultados proporcionan un referente científico antes de la introducción de la vacuna antineumocócica cubana, lo que permitirá evaluar su impacto en la incidencia de esta enfermedad.