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Introducción
La fisura anal es una ruptura longitudinal similar a una úlcera en la línea media del conducto anal, distal a la línea dentada. Desde épocas remotas el hombre ha buscado factores y sustancias que puedan reparar los daños celulares. En Grecia y Egipto utilizaban resinas vegetales sobre las lesiones tisulares y ya en 1970 se comenzó a preparar biológicamente fibrina, la cual tuvo mucha aceptación a nivel mundial. Posteriormente hubo un desarrollo científico-técnico acelerado y se empezaron a utilizar los componentes de la sangre como reparadores de las lesiones tisulares; tal es el caso de las plaquetas.2,3,4
La manifestación de fisuras anales como consecuencia del paso de materia fecal dura produce dolor y rechazo voluntario a la evacuación, y se establece así un círculo vicioso; este tipo de fisuras pueden afectar a personas de todas las edades.5,6,7
Las enfermedades benignas de recto son muy frecuentes en la práctica médica. Dentro de estos procesos se reconoce que la fisura anal es uno de los más comunes; por ejemplo, en países de Europa generan entre un 15 a 20 % de las consultas médicas, mientras que en Estados Unidos entre 10 a 15 % de las cirugías colorrectales, se producen por esta causa.8,9
En Cuba representan cerca de un 30 a 35 % de las consultas e intervenciones realizadas en los servicios de coloproctología. Algunos estudios epidemiológicos la sitúan como la segunda causa de consulta.10
En España en el siglo pasado comenzaron a profundizar en el estudio de las plaquetas como alternativa terapéutica en el abordaje de varias enfermedades de diferentes etiologías.10) En Cuba, la medicina regenerativa comenzó en el año 2004 en el Instituto de Hematología e Inmunología.11) Con la introducción de la medicina regenerativa en Cuba, se inició una etapa de desarrollo científico vinculado a la generación de procesos regenerativos capaz de enfocar las posibles soluciones para aquellas enfermedades de evolución tórpida. En correspondencia las plaquetas y sus propiedades regenerativas en sus diferentes formas de presentación en otras patologías entre ellas las fisuras anales.12,13
En consecuencia, se enunció el siguiente objetivo: caracterizar a los pacientes tratados con plasma rico en plaquetas y leucocitos por fisura anal secundaria en la provincia Camagüey en el período comprendido de septiembre del 2020 a septiembre del 2022.
Métodos
Se realizó un estudio cuasiexperimental, en los pacientes con el diagnóstico de fisura anal secundarias que asistan a la consulta de Coloproctología del Hospital Provincial Docente Oncológico María Curie de Camagüey, en el período septiembre de 2020 a septiembre de 2022, los cuales fueron tratados con plasma rico en plaquetas y leucocitos (PRPL) por fisura anal secundaria en la provincia Camagüey.
El universo lo conformaron todos los pacientes que acudieron a consulta en ese período, se estableció un muestreo no probabilístico por criterio, la muestra fue conformada por 132 pacientes adultos, con diagnóstico de fisura anal secundaria que recibieron tratamiento con PRPL.
Criterios de inclusión: Mayores de 19 años con diagnóstico de fisura anal secundaria que acudieron a la consulta antes mencionada, remitidos desde otras consultas especializadas o áreas de salud.
Criterios de exclusión: no contar con una historia clínica ambulatoria o paciente que por su condición de salud o malignización de la lesión sean tributarios de otro tipo de tratamiento.
La información sobre los pacientes se obtuvo de la historia clínica ambulatorias. Sus datos fueron reflejados en un formulario diseñado y llenado por el autor de la investigación.
Antes de iniciar el estudio se obtuvo la aprobación oral y escrita de los pacientes mediante el consentimiento informado; además, se solicitó el consentimiento del jefe de servicios de Cirugía del Hospital Docente Provincial Oncológico María Curie. Se cumplió de esta manera con los principios enunciados en las declaraciones del Código Internacional de Ética Médica y los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos enunciados en la Declaración de Helsinki.14
Resultados
Al caracterizar a los pacientes tratados con PRPL por fisura anal secundaria en la provincia de Camagüey, se obtuvieron los resultados que se exponen a continuación:
Los pacientes según grupos de edad y sexo, predominó el grupo 40 a 49 años, con 51 casos (38,6 %) y el sexo femenino, con 84 casos (63,6 %) (tabla 1).
Tabla 1 . Pacientes tratados con plasma rico en plaquetas y leucocitos por fisura anal secundaria según edad y sexo
|
|
% |
|
% | n.o | % | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 18 a 29 | 7 | 5,3 | 8 | 6,1 | 15 | 11,4 |
| 30 a 39 | 10 | 7,6 | 22 | 16,7 | 32 | 24,2 |
| 40 a 49 | 18 | 13,6 | 33 | 25,0 | 51 | 38,6 |
| 50 a 59 | 9 | 6,8 | 15 | 11,4 | 24 | 18,2 |
| 60 y más | 4 | 3,0 | 6 | 4,5 | 10 | 7,6 |
| Total | 48 | 36,4 | 84 | 63,6 | 132 | 100,0% |
Fuente: Encuesta.
Al distribuir los pacientes según la sintomatología, se observó como síntoma de mayor frecuencia el dolor (55,3 %) de los casos, seguido del sangramiento rectal (26,5 %) y el prurito local (8,3 %) (tabla 2).
Tabla 2 . Pacientes tratados con plasma rico en plaquetas y leucocitos según sintomatología
| n.o | % | |
|---|---|---|
| Dolor | 73 | 55,3 |
| Sangramiento rectal | 35 | 26,5 |
| Prurito local | 11 | 8,3 |
| Secreción | 8 | 6,1 |
| Tenesmo rectal | 5 | 3,8 |
| Total | 132 | 100 |
Fuente: Encuesta.
Se observó que la etiología que predominó fue la proctitis facticia en el 96 % de los pacientes estudiados, seguido por la colitis ulcerativa idiopática en el 30 % de los casos (tabla 3).
Tabla 3 . Pacientes tratados con plasma rico en plaquetas y leucocitos según su etiología
| n.o | % | |
|---|---|---|
| Proctitis facticia | 96 | 96 |
| Colitis ulcerativa idiopática | 30 | 30 |
| Enfermedad de Crohn | 1 | 1 |
| Posquirúrgicas | 5 | 5 |
| Total | 132 | 100 |
Fuente: Encuesta.
Al analizar el tiempo de cicatrización de la fisura anal con la aplicación del tratamiento con PRPL, se observó que el grupo de menos de 15 días presentó una mayor frecuencia, 96 % de los pacientes estudiados (tabla 4).
Tabla 4 . Pacientes tratados con plasma rico en plaquetas y leucocitos según tiempo de cicatrización de la fisura
| n.o | % | |
|---|---|---|
| Menos de 15 días | 96 | 96 |
| Entre 15 días y un mes | 36 | 36 |
| Entre dos y tres meses | 0 | 0 |
| Total | 132 | 100 |
Fuente: Encuesta.
La evaluación final del tratamiento con la aplicación de PRPL confirmó que los pacientes curados tuvieron mayor frecuencia (99,2 %) y solo el 0,8 % empeoró por una enfermedad anorrectal asociada (tabla 5).
Discusión
En un intento de buscar alternativas terapéuticas eficaces, Moroni y otros15) demuestran que los factores de crecimiento autólogo tienen utilidad en diversos estudios, sobre todo en enfermedades que requieren la reparación tisular en condiciones de inflamación crónica.
Blanco y otros16) confirmaron que existió un predominio evidente del sexo femenino, lo que se asemeja al resultado alcanzado en este estudio; sin embargo, en cuanto al grupo de edades la mayor incidencia estuvo entre 50-59. Por otra parte, sobre los factores de riesgo de fisura anal, Cartín17) demuestra que existió asociación entre la enfermedad y el sexo femenino, de igual manera. Varshney18) refiere que las mujeres no solo tienen más frecuencia de fisura anal que los hombres, sino es más severa la enfermedad, de acuerdo a lo obtenido en el estudio. En el mismo sentido Cervantes y otros19) reflejan que el grupo que tiene mayor número de casos es el de 40 a 49 años y el sexo predominante fue el femenino, igual a lo observado en nuestra investigación.
Las aseveraciones de Narváez y otros1 especifican sobre el sello distintivo clínico de la fisura anal donde el dolor persiste durante y después de la defecación. Sarmiento20) argumenta que las fisuras producen un sangrado similar al de los pólipos, pero no presenta dolor y no hay antecedentes de deposiciones con esfuerzo y dolor, a diferencia de lo constatado en nuestro estudio. Por otra parte Orban y Goda21) consideran recurrencia si el paciente tenía síntomas persistentes (dolor) durante los 6 meses posteriores a la operación. No se encontraron estudios que aborden la técnica en esta enfermedad; por tanto, el dolor es unos de los síntomas presentes en esta afección, lo cual fue visto así en el estudio.
Las manifestaciones gastrointestinales no siempre se reconocen con facilidad. Las úlceras anales o perianales y la proctitis son las más comunes. La proctitis, definida por Bejarano y Cañadas,22) como la inflamación de la mucosa rectal, tiene causas infecciosas y no infecciosas. De manera tradicional se asocia con la enfermedad inflamatoria intestinal y también puede ser causada por algunos medicamentos o radioterapia, en el estudio se tiene en cuenta aquella proctitis facticia a consecuencia de la radiación.
En consecuencia, Santos23) menciona que se diagnostica con frecuencia en jóvenes sexualmente activos entre los 15-44 años y es más frecuente en mujeres. La edad coincide con lo hallado en nuestro estudio, no así la causa de la proctitis, donde se observó que la etiología de mayor frecuencia fue la proctitis facticia por radioterapia. Pino y otros24) mostraron que una paciente presentaba una fisura anal atípica. En el proceso quirúrgico se observó una lesión ulcerosa en el canal anal muy friable y sugestiva de proctitis, lo cual concuerda con lo encontrado en nuestro estudio.
Por otra parte, Oliva y otros25) y Magro y otros26) expresan que la colitis ulcerosa (CU) es un proceso inflamatorio intestinal de origen desconocido, recidivante, que evoluciona por recaídas, lo cual se distinguió en el estudio. Pizarro y otros27 consideran que no existe una etiología exacta de la enfermedad aunque hay influencia de factores ambientales, infecciosos y genéticos. Desde otra perspectiva Acosta y otros,28 presentó un caso con el diagnóstico endoscópico de colitis ulcerativa extensa. Sin embargo, en el estudio se observó que la colitis ulcerativa idiopática como etiología precedió a la proctitis facticia, del mismo modo a lo expuesto.
En relación con el tratamiento los coloproctólogos Cwaliński y otros29) constatan que se podrían repetir los procedimientos tres veces cada 15 días con PRPL hasta lograr el efecto terapéutico. Al analizar el tiempo de cicatrización de la fisura anal con la aplicación del tratamiento con PRPL, se observó que el grupo de menos de 15 días presentó una mayor frecuencia. En un estudio realizado por Kandoi y otros,30 sugieren el uso de lisado de plaquetas puede aumentar el rendimiento celular y acortar el tiempo de expansión ex vivo sin alteraciones epigenéticas, a pesar de que no fue la técnica utilizada tuvo magníficos resultados.
Entre la alternativas regenerativas de la fisura anal, Blanco y otros,31) plantearon el uso de células madres mesenquimales, técnica que se encuentra en la actualidad en fase experimental y la aplicación de lisado plaquetario procedimiento de amplio uso en la actualidad. Donde Aguilar y Cáceres32 ejemplifican que las plaquetas son la principal fuente de factores cicatrizantes en el coágulo de sangre.
Durante el proceso de cierre de la fisura es fundamental tener en cuenta la alta tasa de recidivas descritas y que ha sido la causa de minimizar las recidivas. En el estudio de Rubbini y otros,33) no se evaluó el tiempo en que aparecen las lesiones recidivantes, pero se tuvo en cuenta los aspectos esenciales y propiedades del proceso de cicatrización, mientras en el estudio sí se tuvo en cuenta el tiempo de cicatrización, lo que se confirmó como resultado de la evaluación final del tratamiento con la aplicación de PRPL.
Del mismo modo, Ji y otros34 conciben otras matrices de relleno, incluido el plasma rico en plaquetas. Los resultados mostraron que las terapéuticas de estas técnicas fueron equivalentes y no hubo eventos adversos relacionados con la incontinencia, pero sus tasas de recurrencia fueron elevados, distinto del resultado alcanzado, pero la terapéutica y efectos de la técnica sí coincidió.
En este sentido Kandoi y otros30 profundizan en el uso de un reemplazo alogénico de origen humano como el suero de sangre de cordón umbilical humano y componentes de sangre periférica como suero, fracción de plasma, PRPL, lo cual se utilizó de manera similar en el estudio. Al profundizar en este aspecto Anitua y otros35 aclaran que no se debe alterar la estabilidad genética de las células; por tanto, es un criterio de calidad crítico para el uso de plasma rico en plaquetas.
En este sentido algunos autores como Anitua y otros36 y Kandoi y otros30 ahondan en que durante la última década, los derivados de sangre autóloga humana se establecen como una alternativa terapéutica. Berndt y otros37) y Anitua y Prado38 especifican que como alternativa el plasma rico en factores de crecimiento se postula como un sustituto interesante en los medios de cultivo celular de múltiples fenotipos celulares, usado de manera similar en el estudio. Por otra parte, Lang y otros39 y Van der Valk y otros40 manifiestan que el plasma rico en factor de crecimiento contiene una plétora de proteínas autólogas y factores de crecimiento liberados tras la activación de las plaquetas ya presentes en el plasma humano, lo que se pone de manifiesto.
Las apreciaciones de Anitua y otros36) ejemplifican sobre el plasma rico en factores de crecimiento, como un plasma libre de leucocitos rico en plaquetas con una concentración de plaquetas moderada. Como se deriva de la sangre humana, contiene biomoléculas derivadas de plasma y plaquetas.
Lo expuesto permitió estimar que los pacientes tratados en el estudio obtuvieron buenos resultados al hacer uso del PRPL. El autor afirma que esta terapéutica es un factor importante en la seguridad del paciente y posee un resultado positivo al minimizar el efecto del estrés oxidativo y las especies reactivas de oxígeno en las células.
Conclusiones
Se caracterizó la muestra y existe mayor frecuencia del grupo de 40 a 49 años. En cuanto a la etiología, la proctitis facticia predomina. El tiempo de cicatrización de la fisura anal con la aplicación del tratamiento de plasma rico en plaquetas y leucocitos fue en menos de 15 días, por lo que se afirma que es un tratamiento con beneficios para los pacientes con fisuras perianales y que mejora su calidad de vida.
