Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”

Diagnóstico de la pérdida breve del conocimiento en la atención primaria a tropas

My. Fermín Morera Méndez,1 Tte. Cor. Luisa Paz Sendín,2 Dr. Raúl González Torres,3 My. Tania Arrieta Hernández,3 My José Luis Giroud Benítez4 y Dra. Gertrudis Hernández González3

Resumen

La pérdida breve del conocimiento (PBC) constituye un frecuente y difícil problema que debe enfrentar el médico tanto en los cuerpos de guardia como en la atención a las tropas. Demanda del médico un conocimiento de sus causas y de los mecanismos fisiopatológicos que provocan dicha perdida, por lo que se revisaron sus causas más frecuentes. Se clasificaron las PBC teniendo en cuenta la presencia o no de caída, se describen las características clínicas y la frecuencia de los síncopes, las crisis epilépticas, las crisis psicógenas, como causa de la PBC así como su repercusión en las tropas. Es necesario el manejo clínico de las PBC por los médicos de atención primaria a las tropas con un alto grado de efectividad lo que evitará un manejo inadecuado de estos pacientes.

Palabras clave: Pérdida breve del conocimiento, síncope, crisis epilépticas.

La pérdida breve del conocimiento (PBC) o pérdida transitoria no es más que la supresión súbita y transitoria de la relación con el medio durante algunos minutos hasta 1 h que se recupera espontáneamente con amnesia del evento y que es debida a múltiples causas.

Es un frecuente y difícil problema que debe enfrentar el médico tanto en los cuerpos de guardia como en la atención a las tropas. Demanda del médico un conocimiento de sus causas y de los mecanismos fisiopatológicos.

Magnitud del problema

La PBC constituye una manifestación frecuente ya que solo el síncope alcanza entre el 3 y el 5 % de las consultas en el cuerpo de guardia y el 6 % de los ingresos hospitalarios,1 así como el 12,5 % de los casos enviados a consulta de neurología.2 Se desconoce la frecuencia exacta con la que se presenta en las tropas, pero constituye la primera causa de hospitalización, y la segunda causa de consulta en neurología. Tienen un pronóstico muy variado que está en relación con su agente causal.3

Características clínicas

El interrogatorio y el examen físico son de gran importancia para el diagnóstico; se afirma que en el 50 % estos elementos y un electrocardiograma (ECG) son suficientes para ello.4

La relevancia de los elementos clínicos en el diagnóstico hace posible este en la atención primaria en las tropas. Pero es necesaria una detallada historia clínica que incluya elementos de testigos presenciales además de la referencia del paciente, que refleje las circunstancias alrededor del evento y permita establecer si existió una verdadera pérdida del conocimiento.

Para el diagnóstico lo primero es verificar si existió un verdadero trastorno de la conciencia asociado con caída o no; o una caída sin pérdida del conocimiento ya que pueden ocurrir caídas por ataxia cerebelosa, trastornos extrapiramidales de la marcha, trastornos sensitivos, y/o motores de los miembros inferiores o disfunción vestibular.

Los elementos clínicos contribuyen a orientar las investigaciones para que resulten de mayor efectividad, pero se debe señalar que aun en los centros de mayor desarrollo se encontrarán causas indeterminadas, y las cifras varían desde el 10 % hasta el 54 %.5-8

En relación con la causa ya se señaló que son múltiples y que se refirieron con respecto a la presencia o no de caída.

Clasificación de la PBC según su causa

Con caída	Sin caída
Crisis epilépticas	Ausencias
Síncope	Crisis parcial complejas
Crisis psicógenas	Crisis psicógenas
Crisis metabólicas	Crisis de hiperventilación
Migraña basilar	Trastornos del sueño
Ataques transitorios isquémicos	Migraña
Abuso de drogas	Amnesia global transitoria
Indeterminadas	Hipoglicemia

Se considera que en las tropas la PBC tiene una especial importancia por la frecuencia con que se presenta y por la necesidad de brindar una atención adecuada al paciente que permita no confundir la causa, tener una alta efectividad en el diagnóstico, por la repercusión militar y psicosocial que esto tiene. En nuestra experiencia la PBC crea un gran desconcierto en el paciente y la familia, y esto cobra mayor importancia si se tienen en cuenta el tipo de actividad que realizan estos pacientes y los posibles riesgos frente a estas.

En relación con la causa, se considera que las tres más frecuentes son: el síncope, las crisis epilépticas,9 y las crisis psicógenas, lo que se piensa se mantengan o predominen en las tropas, aunque no hay estudios que avalen esta suposición.

Síncope

Son episodios de pérdida brusca y transitoria de la conciencia y el tono postural con recuperación espontánea. Existe una situación similar pero menos intensa en que se experimenta gran debilidad y obnubilación, y no se produce pérdida de la conciencia y es lo que conocemos como presíncope.10,11

En un estudio de población el síncope alcanzó una prevalencia del 3 % en hombres y 3,5 % en mujeres.12 Con una tasa de recurrencia del 30 %.13

Se debe tener presente que al considerar el síncope un síndrome y no una entidad nosológica, no es suficiente decir que un paciente presenta síncopes, es necesario establecer su causa.

Su mortalidad es variable, depende de la causa; en el síncope cardiaco es del 20-30 %, en el no cardiaco del 5 %, mientras en los de causa desconocida alcanza el 10 %.13

Clasificación de los síncopes14

1. Cardiocirculatorio

• Síncopes neurogénicos (vasovagal, ortostático, hipersensibilidad del seno carotideo).
• Síncopes cardiogénicos (mecánicos, por arritmias)

2. No cardiocirculatorio (neurológicos, metabólicos, psiquiátricos).
3. Síncopes de causa desconocida.

Evaluación del paciente con síncope

En la evaluación del paciente con sospecha de síncope, es importante una historia clínica detallada sobre los antecedentes patológicos personales, familiares, los síntomas del paciente, el momento y posición en que ocurre, si existen desencadenantes del episodio como esfuerzo físico, cambio brusco de posición de la cabeza, micción, tos, etc. Si es posible interrogar a un testigo del evento e insistir en la duración de este, presencia de movimientos involuntarios, palidez, sudación y la existencia de confusión o déficit focales después del ataque, y si se determinó la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.

Es preciso un examen físico exhaustivo tanto general como cadiovascular y neurológico, y medir la tensión arterial tanto de pie como en decúbito.

Resulta de poca utilidad realizar de manera rutinaria investigaciones a los pacientes con síncope, solo se debe efectuar un electrocardiograma a todos los casos. La mayor efectividad se logra orientando estas según la sospecha clínica.

Si no se tiene sospechas de crisis epilépticas y el examen físico neurológico es normal, no hay evidencias de la utilidad diagnóstica de estudios de neuroimagen, electroencefalograma (EEG), o estudios vasculares. La prueba que se señala con mayor efectividad diagnóstica en los sincopes de causa indeterminada es la prueba de la mesa basculante.15

Cuadro clínico de los síncopes

Síncope neurogénico. Se describe el vaso vagal por ser el más frecuente en la población.16 Ocurre generalmente en pacientes jóvenes, por lo que constituye también el de mayor frecuencia en las tropas.

El examen físico general fuera del episodio es normal, existen factores desencadenantes que pueden ser múltiples, como la posición de pie, visión de sangre, lugares de concentración, calor intenso etc., y constituyen un elemento de importancia a explorar.

Este evento ocurre por lo general estando de pie el paciente, aqueja vista nublada, frialdad, sudación, palidez, piernas flojas, sensación de desmayo, y ocurre pérdida del conocimiento con tensión arterial de 70 mmHg sistólica y 40 mmHg la diastólica o menos y pulso disminuido, por debajo de 40 ó 50 latidos por minuto. Cuando el paciente recobra la conciencia no está confuso ni desorientado aunque sienta fatiga.

Síncope cardiogénico. Aparece en edades más tardías, inicio súbito en cualquier posición, incluso en decúbito y ser precedido por palpitaciones, disnea, dolor precordial; se pueden detectar elementos patológicos en el examen físico cardiovascular así como en el ECG; la recuperación es inmediata sin periodo de fatiga. El tratamiento adecuado es muy importante, por su alta mortalidad.

Síncope neurológico. En estos la pérdida del conocimiento puede ser ocasionada por cambio de posición de la cabeza, tos; se acompaña de otros síntomas y signos neurológicos focales, o autonómicos, como anhidrosis, diarreas, impotencia sexual, incontinencia de esfínteres; hay cefalea y signos de hipertensión endocraneana aguda.

Desde el punto de vista neurológico es muy importante la diferenciación entre crisis epilépticas y síncopes,17 y el diagnóstico diferencial entre ambos es fundamentalmente clínico.

Crisis epilépticas

Las crisis epilépticas es otra de las causas frecuentes de las PBC. Son eventos estereotipados, tienen un comienzo y final súbito, corta duración, usualmente cesan espontáneamente y son siempre iguales en cada paciente, hay presencia de estado postictal en las crisis generalizadas, posibles crisis durante el sueño y presencia de lesiones.

Sugieren epilepsia; auras que proceden el episodio, estado confusional después, déficit focal, automatismos, mordedura de la lengua, presencia de rigidez, y sería confirmatorio el EEG de la crisis con elementos paroxísticos.

El elemento clínico con mayor capacidad discriminatoria entre síncope y crisis epilépticas lo constituye la presencia de desorientación inmediatamente después del evento.18

Resulta de importancia el manejo de la epilepsia por todo el personal médico teniendo en cuenta que el impacto del diagnóstico de epilepsia es grande en el paciente y en el medio familiar, por temor y prejuicios alrededor de esta y la preocupación por el riesgo en labores militares. Estos elementos hacen necesario que el médico de atención primaria a las tropas tenga un manejo del diagnóstico diferencial de las crisis. Podemos agrupar las crisis en crisis con pérdida del conocimiento con caída y sin caída, que serían los tipos de crisis a considerar frente a la PBC.

Crisis epilépticas autolimitadas con pérdida del conocimiento y caída

Crisis generalizadas	Crisis parciales
Tónico clónicas	Con sintomas sensoriales
Clónicas	Motoras clónicas asimétricas
Tónicas	Hemiclónicas
Espasmos	Sec generalizadas
Mioclónicas tónicas asimétricas
Mioclónicas atónicas
Mioclonus negativo
Atónicas
Reflejas

Crisis epilépticas autolimitadas con pérdida del conocimiento sin caída

Crisis Generalizadas	Crisis parciales
Ausencia típicas	Síntomas sensitivos elementales
Ausencia atípicas	Síntomas motores clónicos
Ausencia mioclónica	Mioclonus negativo focal
Mioclónia parpebral	Motoras inhibitorias
	Epilepsias reflejas focales

Crisis psicógenas

Podemos definirlas como eventos los cuales se asemejan a las crisis epilépticas, pero ocurren como resultado de un trastorno psicológico y no se producen cambios ictales en el EEG.

Son muy variadas y carecen de una caracterización típica. Hay antecedentes con frecuencia de abuso sexual o físico, tienen una duración prolongada, un comienzo y final lento, puede haber fluctuaciones de intensidad durante las crisis, y ser precipitadas por sugestión; no tiene confusión postictal y resulta menos frecuente las injurias que en las crisis epilépticas así como la relajación de esfínter. Pueden aparecer relacionadas con trastornos psiquiátricos, o en pacientes con crisis epilépticas, o como única manifestación.19

Su mejor método diagnóstico lo constituyen las unidades de monitoreo con video-EEG,20 pero su más fácil diagnóstico está en la sospecha clínica a la aparición de los eventos.

Las crisis psicógenas constituyen indiscutiblemente un reto en su diagnóstico y manejo. No tienen un diagnóstico clínico de certeza, y deben ser sospechadas en todo paciente con una epilepsia refractaria.

Summary

Diagnosis of the brief loss of consciousness in primary health care by the physician attending troops

Brief loss of consciounsness (BLC) is a frequent and difficult problem physicians face at the emergency department and when they work with troops. As the physician should know its causes and the pathophysiological mechanisms provoking such loss, the most frequent causes were reviewed. BLCs were classified taking into account if there had been a fall or not. The clinical features and the frequency of syncopes, epileptic and psychogenic seizures were described as a cause of BLC, as well as their repercussion on the troops. The clinical management of BLC with a high degree of effectiveness by physicians attending troops at the primary health care level is necessary to avoid an inappropriate management of these patients.

Key words: Brief loss of consciousness, syncope, epileptic seizures.

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Recibido: 11 de octubre de 2005. Aprobado: 23 de noviembre de 2005 .
My. Fermín Morera Méndez. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
2Especialista de II Grado en Neurología. Profesora Auxiliar.
3Especialista de I Grado en Neurología.
4Especialista de I Grado en Medicina General Integal. Especialista de I Grado en Neurología.