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INTRODUCCIÓN
La familia se define como la unidad fundamental desde el enfoque de medicina familiar.1 La disfunción familiar (DF), se define como la situación en la que se encuentra una familia, en la cual uno de los padres no cumple el rol principal y por lo tanto, se genera un problema emocional, psicológico y espiritual.2 Con la finalidad de evaluar la percepción y el funcionamiento familiar se creó el instrumento Apgar familiar.3 Este ayuda a identificar el papel de la funcionalidad familiar con respecto al proceso salud-enfermedad y, por ello, se destaca la importancia en el primer nivel de atención (PNA) ya que permite reconocer la medida en que la familia cumple con sus funciones básicas y cómo afecta al proceso salud-enfermedad.3 En Latinoamérica, el 15 % de la población tenía una familia disfuncional, además el estrato económico influía en su presentación.4 En el Caribe, el 52,1 % de la población presentó DF y estos eran explicados por el alcoholismo y las condiciones precarias de vida.5 En gestantes peruanas del PNA, el 23,8 % presenta DF y se asoció a violencia familiar.6)
Si bien existe literatura documentada7 no se han explorado los factores influyentes a DF en el PNA. Además, no han sido medidas algunas variables presentes en este estudio (difícil acceso a servicios de luz, agua, desagüe, Internet, tiempo de residencia en la capital).8 Adicionalmente, se han documentado estudios9,10 con escasa rigurosidad bioestadística, sin medidas de asociación para evaluar la magnitud y efecto de las variables influyentes a DF. Precisar la prevalencia de la disfunción familiar y sus factores asociados específicamente en pacientes del primer nivel de atención es importante debido a que con ello se logrará una atención integral de la persona y su contexto cercano, en este caso, la familia. Además, el primer nivel de atención representa el primer contacto de la persona con el sector salud y por ello, debe existir un seguimiento continuo e integral.
Por lo mencionado, el objetivo es determinar los factores asociados a DF en pacientes atendidos en 7 establecimientos de salud de PNA.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio transversal de análisis secundario de datos en 7 establecimientos de salud del PNA en Lima, Perú durante el periodo enero a marzo del año 2019. El objetivo del estudio primario fue determinar los factores asociados al acceso a servicios de salud.11
Población y muestra
La población del estudio primario se conformó por 150 usuarios externos atendidos en 7 establecimientos de salud del PNA en Lima, Perú. Se excluyeron a los pacientes que presentaban alguna discapacidad para comunicarse y a quienes no firmaron el consentimiento informado. El muestreo empleado fue no probabilístico por conveniencia.
Instrumento
El cuestionario estuvo conformado por 3 secciones:
1) factores sociodemográficos
2) factores socioeconómicos
3) cuestionario de APGAR Familiar: conformado por 5 preguntas que evalúan: adaptación, participación, gradiente de crecimiento, afecto y resolución. Cada pregunta presenta 3 categorías de respuesta: casi siempre (2 puntos), algunas veces (1 punto), casi nunca (0 puntos). Luego de obtener puntaje total, se realiza la clasificación de funcionalidad familiar: familia funcional (7 a 10 puntos), familia moderadamente disfuncional (4 a 6 puntos), familia grave disfunción (0 a 3 puntos). El cuestionario presenta óptimas propiedades psicométricas (alfa de Cronbach: 0,78).12)
Variables
La variable desenlace fue DF, definida como puntaje menor a 7 puntos obtenido de la escala Apgar Familiar. Las variables independientes fueron características demográficas (sexo, edad en años, estado civil, idioma quechua, número de personas que viven en casa, acceso a servicios básicos de luz, agua, desagüe e Internet), características socioeconómicas (ganancia familiar mensual, nivel educativo, lugar de nacimiento, tiempo de residencia en Lima, tipo de trabajo).
Procedimientos del estudio
Se solicitó permiso a las jefaturas de los establecimientos de salud. Luego, el equipo investigador realizó la conducción de las entrevistas, utilizando una encuesta administrada a los pacientes en la sala de espera de cada establecimiento de salud. Se les explicó previamente a los pacientes acerca del contenido de la encuesta con el propósito de verificar alguna duda o pregunta.
Análisis estadístico
El análisis estadístico fue realizado en el programa STATA v.17.0.
Se empleó estadística inferencial para el presente estudio. Se realizó un análisis bivariado con la prueba ji cuadrado para explorar las variables categóricas (sexo, estado civil, idioma quechua, acceso a servicios básicos, nivel educativo, lugar de nacimiento y tipo de trabajo) asociadas a DF. Para comparar las variables numéricas (edad, número de personas que viven en casa, ganancia familiar mensual y tiempo de residencia en Lima) se utilizó la prueba t de Student. En el análisis de regresión se construyeron modelos lineales generalizados, para estimar razones de prevalencia e intervalos de confianza al 95 %. Se utilizó familia Poisson, función de enlace log, varianza robusta y utilizando centro de salud como cluster.
Consideraciones éticas
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Universidad Norbert Wiener (UNW) de Lima, con expediente N° 052-2021. Se utilizaron códigos para conservar la confidencialidad de los participantes. Los participantes brindaron un consentimiento informado por escrito para formar parte del estudio.
RESULTADOS
El 95,3 %, 94 %, 80 % y 64 % de los pacientes reportaron tener servicio de luz, agua, desagüe e internet, respectivamente. El 13,3 % presentó DF moderada (tabla 1).
Tabla 1 - Características de pacientes atendidos en PNA
* Mediana (percentil 25 a percentil 75).
† Algunos valores pueden no sumar 150 debido a datos perdidos.
El 9,3 % reportó que casi nunca está satisfecho con el tiempo que pasa con su familia (Fig. 1).
El acceso a los servicios de luz (p= 0,001), agua (p< 0,001), desagüe (p= 0,005) e Internet (p= 0,008) se asociaron a una mayor frecuencia de DF (tabla 2).
En el análisis de regresión múltiple, los pacientes con acceso a servicio de agua tenían menor prevalencia de DF (RP: 0,04). Residir entre 1 a 10 años en Lima representó menor prevalencia de DF; en comparación con pacientes recién llegados a la capital (menos de 1 año) (RP: 0,15). Los pacientes con acceso a Internet tuvieron menor prevalencia de DF (RP: 0,26) (tabla 3).
Tabla 2 - Factores asociados a DF en pacientes atendidos en PNA
¥ Mediana (percentil 25 a percentil 75).
¶ Media y desviación estándar.
DISCUSIÓN
El 14 % de los pacientes atendidos en el PNA tuvieron al menos algún grado de DF; 13,3 % presentó DF moderada y solo el 0,7 % grave. Es similar con Girón-De La Cruz y otros13 quienes encontraron 3,3 % de DF grave. No obstante, difiere con la investigación de Alonso-Castillo y otros,14 realizada en Lima; en esta se reporta que 60,3 % de pacientes encuestados tuvieron una adecuada funcionalidad familiar. La baja prevalencia de DF puede explicarse debido a la oportunidad que representa el impacto de una enfermedad en la familia. Estudios previos15,16 estiman que durante una enfermedad, las familias demuestran adaptarse a la adversidad fortaleciendo la relación entre sus miembros. En el contexto del PNA, esta prevalencia resulta importante debido a la intervención sanitaria con un enfoque familiar que se pueda establecer en este nivel; el médico de familia es el encargado principal de este enfoque familiar inicial.17
Los pacientes con acceso al agua tuvieron menor prevalencia de DF. El acceso al agua potable mejora sustancialmente la calidad de vida de las personas, en todos sus niveles, incluido el desarrollo del entorno familiar.18,19,20 Sin embargo, difiere con Ramos-Cedano,21 en el estudio realizado en la población del norte del Perú, en el cual no hubo relación entre la funcionalidad familiar y el acceso al agua. El acceso al agua potable y alcantarillado conlleva a una mejor calidad de vida, debido a los múltiples beneficios, como el aseo personal, prevención de enfermedades infecciosas, lavado de comidas, entre otros.19 Lo hallado en este estudio se explica porque, en entornos con acceso a servicios básicos, como el agua potable, se puede consolidar mejor la funcionalidad familiar entre los miembros.22
Los pacientes con acceso a Internet tenían menor prevalencia de DF. Esto se correlaciona con los resultados de Marín-Cipriano,23 quien encuentra asociación entre la funcionalidad familiar y el acceso a Internet; sin embargo, difieren con los de Castaño-Castrillon y otros,24 quienes describen mayor disfuncionalidad familiar en las personas con acceso a Internet. Cabe resaltar que esta última investigación se centró en el uso patológico y tendencias adictivas de Internet, lo cual explicaría dicha asociación. La asociación encontrada se explica en el desarrollo que conlleva el acceso al Internet; por ejemplo, acceso a la información, oportunidades de educación virtual y sobre todo, mejor comunicación entre la familia.25,26 Estudios previos27,28 enfatizan el desarrollo de la comunicación familiar a través de tecnologías digitales, entre ellas Internet, por lo tanto, mejora este componente de la funcionalidad familiar
Residir entre 1 a 10 años en Lima presenta menor prevalencia de DF. Es similar a los resultados de Cabrera-Mora y otros29 quienes encuentran altos niveles de DF en población migrante; no obstante, contrasta con los de Anaya-Uscamayta30 que no halló asociación. La asociación encontrada puede ser explicada en función de la importancia del entorno como espacio físico para el desarrollo de la funcionalidad familiar. Las familias que por múltiples motivos cambian su lugar de residencia, ven alterada su continuidad en un mismo espacio e incluso puede generar fragmentación entre sus miembros.31,32
Se apreció que la mayoría de pacientes obtuvo una funcionalidad familiar adecuada, lo cual implica una óptima cohesión, comunicación y relación entre los miembros. Adicionalmente, según diversos estudios,33,34 esto también se relaciona con mejor calidad de vida y disminuye la ocurrencia de síntomas mentales, riesgo de adicciones al alcohol y otras sustancias nocivas.35,36
El presente estudio presenta algunas limitaciones: primero, existen variables que pueden asociarse a DF, las cuales no se midieron (años de convivencia, antecedente de enfermedad psiquiátrica, consumo de alcohol y drogas, habilidades sociales, estilos de vida y problemas de salud mental);37,38 esto conlleva a un sesgo de medición. Segundo, el diseño del estudio es transversal y no se pueden establecer relaciones causales.
Como fortaleza de la investigación está en haber empleado el Apgar familiar, el cual es un instrumento validado, que presenta buenas propiedades psicométricas para medir la funcionalidad familiar. Una fortaleza adicional es haber incluido una amplia y diversa muestra de pacientes atendidos en diferentes centros pertenecientes al PNA en la capital.
La prevalencia de DF en pacientes atendidos en PNA es baja. Tener acceso a servicio de agua y residir entre 1 a 10 años en la capital influyó en una menor prevalencia de DF.
