Artículo de investigación

Escala de gravedad según la histología de las estructuras placentarias en la corioamnionitis histológica

Scale of severity according to histology of placental structures in histological chorioamnionitis

0000-0001-5235-7675Rafael Ferrer Montoya^{1  ⃰}   , 0000-0003-2518-0434Yohani García Mederos¹  , 0000-0003-1819-5363Tatiana Cedeño Escalona¹  , 0000-0002-3638-8583Yenia Díaz Fonseca¹  , 0000-0003-4694-2434Reinaldo López Barroso² 

¹Universidad de Ciencias Médicas de Granma. Hospital General Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”. Granma, Bayamo, Cuba.

²Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Hospital General “Juan Bruno Zayas”. Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

La infección bacteriana de inicio precoz es una afección del neonato que constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal.

Objetivo:

Identificar en neonatos pretérminos la corioamnionitis histológica como factor de riesgo y su influencia en la infección neonatal, así como la construcción de una escala de gravedad en la histología de las estructuras placentarias.

Método:

Se realizó una investigación analítica de casos y controles cuya muestra estuvo constituida por 450 recién nacidos (casos) con infección bacteriana de inicio precoz y 900 recién nacidos (controles) que no presentaron dicha afección en las primeras 72 horas de vida.

Resultado:

La corioamnionitis histológica se diagnosticó en 96 recién nacidos para el 21,3 %, con odd ratio (OR)= 26,84; intervalo de confianza (IC) 95 %: [13,40-53,75] con p= 0,000; en los controles solo 9 recién nacidos presentaron histología placentaria positiva (1,0 %) de las 96 placentas con histología positiva; 20 pertenecieron al grupo A (ligero) (20,8 %); 45 placentas al grupo B (moderado) (46,9 %) y 31 al grupo C (grave) (32,3 %); de las 9 placentas analizadas en los controles solo 7 pertenecieron al grupo de las ligeras que representan el 77,8 % y en los casos un 20,8 %.

Conclusiones:

La corioamnionitis histológica constituye un factor de riesgo importante y significativo, se construyó una escala de gravedad en las placentas con histología positivas, esta clasificación representa un aporte teórico, pues al aumentar la gravedad es más evidente la clínica de infección bacteriana en neonatos pretérminos.

Palabras-clave: corioamnionitis; histología; investigación; morbilidad; placenta

ABSTRACT

Introduction:

Early onset bacterial infection is a neonate condition that is an important cause of neonatal morbidity and mortality.

Objective:

To identify histological chorioamnionitis as a risk factor and its influence on neonatal infection in preterm neonates, as well as the construction of a severity scale in the histology of placental structures.

Method:

An analytical investigation of cases and controls was carried out, whose sample consisted of 450 newborns (cases) with early bacterial infection of early onset and 900 newborns (controls) who did not present this condition in the first 72 hours of life.

Result:

Histological chorioamnionitis was diagnosed in 96 newborns for 21.3 %, with odd ratio (OR) = 26.84; 95% confidence interval (CI): [13.40-53.75] with p= 0.000; In controls, only 9 infants had positive placental histology (1.0%) of the 96 placentas with positive histology; 20 belonged to group A (light) (20.8%); 45 placentas to group B (moderate) (46.9%) and 31 to group C (severe) (32.3%); Of the 9 placentas analyzed in the controls, only 7 belonged to the group of light placentas that represent 77.8% and in cases 20.8%.

Conclusions:

Histological chorioamnionitis is an important and significant risk factor, a severity scale was constructed in placentas with positive histology, this classification represents a theoretical contribution, since when increasing the severity the clinical bacterial infection in preterm neonates is more evident.

Key words: chorioamnionitis; histology; research; morbidity; placenta

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se han conseguido avances importantes en el conocimiento de la epidemiología y la fisiopatología de la infección bacteriana neonatal. Existen nuevos esquemas de tratamiento y se ha logrado una mayor efectividad y respuesta que se añade a los beneficios mostrados por otras medidas en el tratamiento de los niños críticamente enfermos, Aunque los estudios sobre la epidemiología de la infección presentan limitaciones y gran variabilidad de datos y diseños.^1,2,3

Se define como corioamnionitis histológica (CAH) el conjunto de cambios inflamatorios de la placenta, el cordón y las membranas ovulares que ocurren en respuesta a la invasión del líquido amniótico por microrganismos procedentes del canal del parto, se caracteriza por el hallazgo de leucocitos polimorfonucleares de origen materno en las membranas ovulares y en la placa corial, se reconoce como respuesta fetal histológica al hallazgo de migración de polimorfonucleares en las paredes de los vasos fetales de la placa corial y del cordón umbilical en dirección al amnios.^2,3,4

La corioamnionitis es una afección propia del embarazo, que se manifiesta por medio de diferentes síntomas, tanto en la madre como en el feto y en su estado previo, la infección intraamniótica es asintomática. El principal criterio para el diagnóstico de corioamnionitis es clínico; cuando se sospecha o diagnostica el caso, es esencial que ocurra el parto, independiente de la edad gestacional.^2,3) El diagnóstico clínico se correlaciona con la lesión histológica, con baja sensibilidad y elevada especificidad. Se trata de una lesión que, con frecuencia es silenciosa y se diagnostica por el patólogo luego del nacimiento. La sospecha clínica de infección ovular es sugestiva de lesión histológica avanzada, con afectación del feto.^4,5,6 La corioamnionitis histológica se asocia al trabajo de parto pretérmino e infección clínica temprana. Cuando hay respuesta inflamatoria fetal en el estudio de la placenta, se asocia a broncodisplasia pulmonar y enterocolitis necrotizante en el neonato pretérmino.^7,8,9

La infección perinatal es de mal pronóstico para el neonato. La madre es una de las fuentes de la infección, que incluye la colonización materna del aparato genital. La infección cérvico-vaginal se asocia con la colonización del líquido amniótico y juega un papel importante en la iniciación del trabajo de parto prematuro.^10,11,12

Entre los factores de la sepsis neonatal se encuentra la infección vaginal, factor determinante para la infección intraamniótica ascendente cérvico-vaginal que genera una deciduitis, corionitis y amnionitis, que causa infección en el feto, la cual puede ser localizada o generalizada.^13,14

La triada infección vaginal, rotura prematura de membranas (RPM) y amenaza de parto pretérmino, muchas veces concomitante con corioamnionitis, son factores de riesgo de prematuridad.^4,6,15

La positividad de la histología placentaria es un factor de riesgo de infección bacteriana de inicio precoz, en el recién nacido pretérmino. Es importante conocer la histología en la estructura placentaria; mientras se observe la presencia de polimorfonucleares en el cordón umbilical y sus vasos, más grave es la infección para el neonato.

En el trabajo se pone a prueba la hipótesis de que una clasificación de gravedad de la corioamnionitis histológica, basada en sus factores de riesgo, permite una mejor estratificación del riesgo de esta afección en recién nacidos pretérmino.

Es objetivo de este trabajo es elaborar una clasificación de gravedad en la histología de las estructuras placentarias en la corioamnionitis histológica.

MÉTODOS

Diseño

Se realizó un diseño de casos y controles en neonatos pretérmino, ingresados en el servicio de Neonatología del Hospital General Provincial “Carlos Manuel de Céspedes y del Castillo”, en Bayamo, Granma, durante los años del 2013 al 2017.

Sujetos

De un total de 1461 nacidos pretérmino en el periodo, se seleccionaron 450 casos: los nacidos pretérmino, que presentaron manifestaciones clínicas de infección en las primeras 72 horas, con 2 hemocultivos positivos al mismo germen, con las muestras tomadas en sitios diferentes de las extremidades superiores y que cumplieran la condición de envío de la placenta al departamento de Anatomía Patológica.

Se seleccionaron 2 controles por cada caso (900), de los neonatos pretérmino que no presentaron infección neonatal en las primeras 72 horas de vida, que igualmente, cumplieran la condición de envío de la placenta al departamento de Anatomía Patológica.

Variables

Variable dependiente: infección bacteriana de inicio precoz (presencia o ausencia).

Variable independiente: corioamnionitis histológica definida por la presencia de infiltrado de polimorfonucleares difuso o parcelar en el tejido conectivo del corión, el amnios o ambos. La clasificación que se pone a prueba, incluye 3 grupos (A, B y C), de acuerdo con la gravedad de la histología placentaria, según se detalla a continuación:

• Grupo A (ligera): presencia de menos de 5 polimorfonucleares (focal) en el trofoblasto o alrededor de la vena umbilical (flebitis).

• Grupo B (moderada): presencia de más de 5 polimorfonucleares en el amnios o corion multifocal, polimorfonucleares en arterias umbilicales (vasculitis).

• Grupo C (grave): presencia de abundantes polimorfonucleares en corion y amnios alrededor de los vasos umbilicales (funisitis).

Se consideró expuesto a: histología placentaria positiva (según la clasificación anterior).

Se consideró no expuesto a: histología de la placenta normal (ausencia de polimorfonucleares).

Procedimientos y procesamiento

Para reducir el sesgo de selección, tanto los casos como los controles fueron seleccionados desde la misma población, es decir, de los 1461 nacidos pretérmino, en la misma institución, durante un periodo de 5 años (casos incidentes). Del total de nacidos pretérmino solo fueron excluidos los que no tenían registros completos que permitieran obtener los datos para el estudio (110 neonatos pretérmino - 7,8 % del total).

La presencia de infección bacteriana de inicio precoz se determinó a través de las historias clínicas maternas, neonatales y los registros de estadísticas del servicio de Neonatología, en los cuales se reflejaban las manifestaciones clínicas de infección como fiebre ≥a 38º C, o hipotermia < 36º C, cianosis, palidez o ictericia precoz, débil succión, hiporreflexia, reflejo de Moro disminuido o ausente, distensión abdominal, hepatoesplenomegalia y los resultados de los hemocultivos realizados. Para la corioamnionitis histológica se tomaron los registros del Departamento de Anatomía del propio hospital referidos a los neonatos pretérmino.

Con los datos de las variables se realizó un análisis de riesgo; se calculó el odd ratio (OR), con un nivel de confianza del 95 %, probabilidad < 0,05; y se aplicó el test de ji cuadrado para evaluar la hipótesis de independencia entre las variables. Para determinar la influencia de cada factor independiente (grado de corioamnionitis histológica), se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística binaria. En todos los casos con un nivel de significación fue de p≤ 0,05. Los análisis se realizaron a través del paquete estadístico SPSS versión 20.0 para Windows.

Aspectos bioéticos

El estudio fue aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Ética del Hospital General Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”. La investigación se rige por los principios éticos de la investigación biomédica que involucra seres humanos, según lo establecido en la Declaración de Helsinki.¹⁶ y de acuerdo con el diseño utilizado, se mantiene la confidencialidad de todos los datos de la investigación. La identidad de los pacientes y progenitores se procesó de forma anónima.

RESULTADOS

La corioamnionitis histológica se diagnosticó en 96 placentas de los 450 casos (21,3 %), OR= 26,84; IC95 %: 13,40-53,75; p= 0,000. De las 96 placentas positivas a la histología, 20 pertenecieron al grupo A (20,8 %); 45 al grupo B (46,9 %) y 31 al grupo C (32,3 %). De los 900 controles, solo 9 placentas resultaron con histología positiva (1,0 %). De estas, solo 7 pertenecen al grupo A (77,8%) y 2 (22,2 %) al grupo B (tabla 1).

Tabla 1 - Resultados del análisis bivariado en la corioamnionitis histológica según la escala de gravedad 

En la tabla 2, se analizó la regresión logística de la variable corioamnionitis histológica y se observó que en el grupo C no hubo diferencias estadísticamente significativas (p= 0,997), sin embargo, el grupo B, con el 46,9 %, sí hubo (p= 0,000), así como el grupo C, con el 20,8 % (p= 0,027).

Tabla 2 - Regresión logística (variables en la ecuación del análisis multivariado) 

DISCUSIÓN

El análisis bivariado de la corioamnionitis histológica en el grupo B muestra que a mayor positividad, hay mayor porcentaje en la escala más gravedad en la infección bacteriana del neonato pretérmino; la regresión logística apoya estos resultados con el grupo B (p= 0,000).

Según Gibbs y otros⁸⁾ y Rueda y otros,⁹⁾ la incidencia de corioamnionitis histológica subclínica es mucho más común en embarazos pretérmino: 40 % entre 24 y 28 semanas, 30 % entre 28 y 32 semanas, 20 % entre 30 y 36 semanas y 10 % en embarazos mayores de 37 semanas. Aparece en el 1 % de todas las gestaciones, se presenta de un 5 al 10 % en pacientes con rotura prematura de membranas y en un 44 % de los casos, precede a la rotura de membranas.

La corioamnionitis es una complicación frecuente de la ruptura prematura de membranas ovulares y se asocia con resultados adversos a largo plazo, maternos y perinatales. Entre los maternos están: las infecciones posparto; en los perinatales se incluyen: óbito, parto prematuro, sepsis neonatal, enfermedad pulmonar crónica y lesión cerebral, que lleva a la parálisis cerebral.^14,15,17)

En revisiones Hurtado y otros,¹¹ resumen que aparece una respuesta inflamatoria fetal, a la corioamnionitis, que clasifican en grados histológicos, muy generales: grado histológico 1 (temprano), con flebitis umbilical, polimorfonucleares infiltrado en vasos coriónicos o vena umbilical; grado histológico 2 (intermedio), con vasculitis umbilical, polimorfonucleares en arterias umbilicales; y el grado histológico 3 (avanzado), con funisitis necrotizante, zonas necróticas en halos o anillos alrededor de los vasos umbilicales.

La corioamnionitis histológica se detecta en el 80 % de las placentas producto de nacimientos antes de la semana 28, en un 50 % de las placentas de los recién nacidos entre las semanas 29 y 34 y en un 30 % de los recién nacidos con más de 34 semanas.^18,19,20,21 De hecho, la evidencia de corioamnionitis histológica es 3 veces mayor que la infección clínica con cultivo positivo del líquido amniótico.^21,22,23,24) No obstante, hay que tener presente que la infección placentaria no siempre se asocia a un microorganismo, como encontraron en sus estudios Olin y otros²⁰⁾ y Dong y otros.²⁴

En el presente estudio se encontraron resultados similares a los de Moran y otros²¹ y Kramer y otros,¹⁰⁾ quienes describen un OR= 20,9 y 24,6 respectivamente.

La escala de gravedad de la corioamnionitis histológica clasifica adecuadamente como factor de riesgo para la infección bacteriana de inicio precoz en neonatos pretérmino.

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Recibido: 27 de Enero de 2023; Aprobado: 08 de Mayo de 2023

^*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: [e-mail]

Los autores declaran la no existencia de conflictos de interés relacionados con el estudio; fue financiado por el Hospital General Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”, de Bayamo, Granma, Cuba.

Conceptualización: Rafael Ferrer Montoya.

Curación de datos: Rafael Ferrer Montoya, Yohani García Mederos, Yenia Díaz Fonseca.

Análisis formal: Rafael Ferrer Montoya.

Investigación: Rafael Ferrer Montoya, Yohani García Mederos, Tatiana Cedeño Escalona, Yenia Díaz Fonseca, Reinaldo López Barroso.

Metodología: Rafael Ferrer Montoya, Yohani García Mederos.

Administración del proyecto: Rafael Ferrer Montoya.

Validación: Rafael Ferrer Montoya.

Visualización: Rafael Ferrer Montoya.

Redacción -borrador inicial: Rafael Ferrer Montoya, Yohani García Mederos, Tatiana Cedeño Escalona, Yenia Díaz Fonseca, Reinaldo López Barroso.

Redacción- revisión y edición: Rafael Ferrer Montoya, Yohani García Mederos, Tatiana Cedeño Escalona, Yenia Díaz Fonseca, Reinaldo López Barroso.