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INTRODUCCIÓN
El virus SARS-CoV-2, denominado así por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus, es la etiología de la nueva infección respiratoria aguda por coronavirus (COVID-19). La trasmisión de esta enfermedad en edades pediátricas presentó un comportamiento singular en Cuba. En un por ciento elevado de niños es asintomático; por otra parte, existe un pequeño número de pacientes pediátricos en los se presenta de forma sintomática, con manifestaciones que van desde una insuficiencia respiratoria leve hasta una grave.1
Se ha demostrado que otros coronavirus, como el que ocasionó el síndrome respiratorio agudo grave y el del síndrome respiratorio del Medio Oriente, causan linfocitopenia. Sin embargo, pocos estudios2,3,4 han examinado si la linfocitopenia encontrada en el momento del ingreso, es útil como biomarcador, para predecir la evolución a formas graves de esta enfermedad.
El objetivo de este estudio es evaluar si la linfocitopenia es un predictor de gravedad en pacientes pediátricos con la COVID-19.
MÉTODOS
Diseño
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, del tipo de serie de casos, en el Hospital Militar “Dr. Fermín Valdés-Domínguez” y la Villa Cocal (centro adaptado para atender a pacientes con la COVID-19), ambos de Holguín, Cuba; que ingresaron entre marzo del año 2020 y el mes de julio de 2021.
Sujetos
Fueron incluidos todos los pacientes, de 0 a 18 años de edad, que ingresaron en el periodo de estudio seleccionado. Resultaron 706 sujetos.
Variables
Variables: edad (agrupada en: < 1 año; 1 - 4 años; 5 - 10 años; > 10 años), sexo, antecedentes patológicos personales de enfermedades crónicas de la infancia (asma bronquial, diabetes mellitus), comorbilidades, estado clínico de los pacientes, valores de linfocitos, conteo absoluto de linfocitos (CAL).
El CAL se obtuvo multiplicando la cifra absoluta de leucocitos por microlitro (µL), por el porcentaje de linfocitos en el diferencial del leucograma. Se estableció como punto de corte, 1000 µL.2,3 Se clasificaron en 2 rangos: > 1000 µL y ≤ 1000 µL (es decir, ≤ 1 x 109/L = linfocitopenia).
Procedimientos
A todos los pacientes se les realizó un leucograma en las primeras 24 horas del ingreso, del cual se obtuvo el valor de los linfocitos y leucocitos en sangre. La información se recogió desde las historias clínicas y los datos de las variables se almacenaron en una base de datos, que fue procesada mediante el programa IBM SPSS versión 24.
De acuerdo con el estado clínico, los pacientes fueron agrupados de la siguiente forma:
Grupo 0: asintomáticos, sin comorbilidades.
Grupo I: asintomáticos, con comorbilidades.
Grupo II: sintomáticos con manifestaciones extrarrespiratorias.
Grupo III: sintomáticos respiratorios, que pueden tener manifestaciones extrarrespiratorias.
Grupo IV: graves (con neumonía e hipoxemia, que resuelve con O2 suplementario o falla orgánica única sin necesidad de tratamiento sustitutivo de funciones de órganos).
Grupo V: críticos (síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) o que necesitan soportes ventilatorio artificial.
Para el análisis de los linfocitos en el diferencial del hemograma se establecieron 4 rangos (linfocitopenia= bajos leves y graves).
Procesamiento
El análisis estadístico se hizo con el paquete IBM SPSS versión 24. Con los grupos de edades, estado clínico de los pacientes, antecedentes patológicos personales y valores del conteo de linfocitos, se realizó un análisis de frecuencias. A la edad se le calculó la media.
Para determinar correlación entre el CAL y el estado clínico, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. Además, para el CAL se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos (positivos - VPP- y negativos -VPN), así como la capacidad discriminativa para estimar el pronóstico, mediante la curva receiver operating characteristic (ROC) con un intervalo de confianza (IC) del 95 %.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra la distribución de los pacientes por edad. Los mayores de 10 años fueron el 42 %; la edad media fue de 8,6 años y la distribución por sexos fue similar.
La mayor frecuencia, 398 (56,4 %) fue de pacientes asintomáticos, 139 (19,7 %) presentaron síntomas respiratorios y 44 (6,2 %) desarrollaron un estado grave o crítico; 166 (23,5 %) presentaron antecedentes de enfermedades crónicas de la infancia.
Tabla 1 - Pacientes según edad, sexo, estado clínico y antecedentes de enfermedades crónicas de la infancia
Grupo 0: asintomáticos, sin comorbilidades; Grupo I: asintomáticos, con comorbilidades; Grupo II: sintomáticos con manifestaciones extrarrespiratorias; Grupo III: sintomáticos respiratorios, que pueden tener manifestaciones extrarrespiratorias; Grupo IV: graves (con neumonía e hipoxemia, que resuelve con O2 suplementario o falla orgánica única sin necesidad de tratamiento sustitutivo de funciones de órganos); Grupo V: críticos (síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) o que necesitan soportes ventilatorio artificial.
Los valores de los linfocitos se muestran en la tabla 2. La mayoría de los pacientes presentaron valores normales de linfocitos (74,6 %); valores altos 16,14 % y bajos 9,2 %; 30 (4,2 %) presentaron linfocitopenia.
En la tabla 3 se presenta el estado clínico de los pacientes, según la presencia de linfocitopenia. En 17 (40,4 %) con estado grave y los 2 (100 %) críticos presentaron linfocitopenia.
Tabla 3 - Estado clínico del paciente según la presencia de linfocitopenia
Grupo 0: asintomáticos, sin comorbilidades; Grupo I: asintomáticos, con comorbilidades; Grupo II: sintomáticos con manifestaciones extrarrespiratorias; Grupo III: sintomáticos respiratorios, que pueden tener manifestaciones extrarrespiratorias; Grupo IV: graves (con neumonía e hipoxemia, que resuelve con O2 suplementario o falla orgánica única sin necesidad de tratamiento sustitutivo de funciones de órganos); Grupo V: críticos (síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) o que necesitan soportes ventilatorio artificial.
Con las variables estado clínico del paciente (en las categorías graves y críticos) y el CAL, se determinó si existía correlación, mediante el coeficiente de Spearman. Se obtuvo una significación asintótica bilateral= 0,000 (p< 0,05). En el análisis para determinar la sensibilidad predictiva del conteo absoluto de linfocitos, para pronosticar un estado clínico grave o crítico, a través de la curva ROC (Fig. 1), el área bajo la curva fue de 0,711 (IC: 0,595 - 0,827). Se detectó un 46 % de sensibilidad y una especificidad de 98 % ante un paciente en estado grave o crítico. El cálculo del VPP fue de un 63 % y el VPN fue del 96 % (tabla 4).
Fig. 1 - Curva ROC para evaluar sensibilidad y especificidad del CAL en pacientes graves y críticos.
DISCUSIÓN
Pocos estudios han examinado si la linfocitopenia encontrada en el momento del ingreso es útil como biomarcador relacionado con formas graves y críticas de la COVID-19 en pacientes pediátricos.2,3,5) La comparación con otros estudios tiene limitaciones, debido a que se refieren a linfocitopenia en pacientes que no sobrevivieron.
En una cohorte multicéntrica retrospectiva, de 191 pacientes con la COVID-19, mayores de 18 años en el hospital de Wuhan describen en 54 pacientes fallecidos, un punto de corte de 0,8 x 109/L para valores de linfocitopenia y estuvo presente en el 76 %; en los que sobrevivieron, solo en el 26 %, con significación estadística a favor de la linfocitopenia como factor de riesgo en la mortalidad de los pacientes.6,7
López-Escobar y otros8 realizaron un estudio retrospectivo con una muestra de 2088 pacientes con la COVID-19; en 321 fallecidos encontraron un CAL medio de 0,8 × 109/L, con un intervalo de CAL de 0,5 a 1,2 y para quienes sobrevivieron, una media de CAL 1,1 y un intervalo de 0,8 a 1,5; se encontró significación estadística, como marcador de mortalidad.
Otros estudios demuestran que existe relación entre los niveles de plaquetas y linfocitos a la llegada al centro hospitalario. Reportan que la linfocitopenia para los pacientes que no sobreviven tiene una media de 1,01×109/L y una desviación estándar de 0,45 y para quienes sobreviven, una media 1,16 × 09/L con una desviación estándar de 0,55.4,9,10,11,12
La curva ROC en este estudio demostró poseer un valor de 0,7 cuando el conteo de linfocitos era ≤ 1 × 109/L. La linfocitopenia mostró baja capacidad discriminativa para estimar la evolución a formas graves o críticas de la enfermedad, pero tuvo una alta especificidad en aquellos pacientes que no desarrollan formas graves o críticas. Existió un VPP de 63 %, que expresa la probabilidad de que la linfocitopenia esté presente en quienes desarrollaron formas graves o críticas. El 96 % de VPN refleja que es improbable que la linfocitopenia esté presente en pacientes que no desarrollaron formas graves o críticas. Según este análisis, es posible utilizar la linfocitopenia a la llegada del paciente, como biomarcador para estimar la gravedad en pacientes pediátricos con la COVID-19. Otros autores8,12 realizan similar planteamiento en su análisis, pero utilizan puntos de corte superiores al del presente estudio.
La linfocitopenia tiene una alta especificidad para descartar los estados de graves y críticos en pacientes con la COVID 19, no así para detectarlos, pues muestra una baja sensibilidad.
La linfocitopenia es un biomarcador para estimar el pronóstico en pacientes pediátricos con la COVID-19.
